談心（蘇北人民醫(yī)院藥學部，江蘇 揚州 225001）

間質性肺?。↖LD）是結締組織?。–TD）常見的并發(fā)癥。患者除了需要使用免疫抑制劑治療CTD，還需要適時使用抗纖維化藥物治療ILD。目前全球已有吡非尼酮和尼達尼布2個ILD治療藥物被批準上市。2020年6月，尼達尼布得到了國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）的批準用于治療系統(tǒng)性硬化病相關間質性肺疾?。⊿Sc-ILD），這也是唯一獲批治療SSc-ILD的藥物，可見，此類抗纖維化藥物在風濕免疫科運用越來越廣泛，但因為上市時間較短，藥物相關的嚴重不良也應引起重視。本文介紹了1例SSc-ILD患者使用尼達尼布后出現(xiàn)的全身皮膚不良反應，并進行相關文獻分析。

1 病歷資料

1.1 基本信息

患者，女，42歲，身高168 cm，體質量60 kg，體質量指數(shù)21.26 kg·m－2，體表面積1.69 m2。因“雙手遇冷發(fā)白發(fā)紫1年”于2021年4月29日入住本院。胸部CT示：雙肺下葉多發(fā)條索影。肺功能示：輕度混合性通氣功能障礙，最大通氣量中度下降。出院診斷為進行性系統(tǒng)性硬化癥、自身免疫性肝病、間質性肺炎。患者Child-Pugh評分：A級（總膽紅素：23.7 μmol·L－1↑，白蛋白：35 g·L－1↓，丙氨酸氨基轉移酶：74 u·L－1↑，天門冬氨酸氨基轉移酶：60 u·L－1↑，凝血酶原時間正常，無腹水，無肝性腦?。?月12日出院，加用乙磺酸尼達尼布軟膠囊（Catalent Germany Eberbach GmbH，規(guī) 格：150 mg/粒，批號：903555U）150 mg qd po（與食物同服）治療ILD。同時口服的藥物有（皆為延續(xù)住院期間方案）：潑尼松龍片50 mg qd（一周減5 mg），羥氯喹片0.2 g bid，硫唑嘌呤片50 mg qd，白芍總苷膠囊0.6 g bid，阿司匹林腸溶片100 mg qd，熊去氧膽酸膠囊500 mg bid，奧美拉唑腸溶膠囊20 mg qd。

5月26日門診復查，示肝功能異常指標較前升高，總膽紅素：27 μmol·L－1↑，丙氨酸氨基轉移酶：130 u·L－1↑，天門冬氨酸氨基轉移酶：84 u·L－1↑。醫(yī)囑停用乙磺酸尼達尼布軟膠囊，予甘草酸二銨腸溶膠囊150 mg tid進行保肝治療。5月30日，患者突發(fā)面部皮疹，呈紅腫、破潰、瘙癢，皮疹逐漸向全身蔓延。于皮膚科診斷：多形性紅斑?？紤]患者已用激素控制基礎病，予盧帕他定片10 mg qd po聯(lián)合注射用甲潑尼龍60 mg qd ivgtt治療2 d，皮膚癥狀未見緩解，予風濕免疫科收治入院。

1.2 治療經(jīng)過

入院后查體：患者顏面部水腫，全身可見大面積風團，按壓褪色，伴破潰，觸之有灼熱感。停用所有口服藥物，予地塞米松磷酸鈉5 mg bid ivgtt，枸地氯雷他定片8.8 mg qd po，爐甘石洗劑外用。6月2日，患者軀干皮疹較前加重，蔓延至雙上肢并伴有瘙癢難耐，臨時予氯苯那敏注射液10 mg im。6月6日，患者顏面部水腫逐漸緩解，皮膚開始出現(xiàn)明顯脫屑，腹部及雙下肢皮疹加重，予多磺酸黏多糖乳膏外用。6月18日，患者皮疹逐漸消退，地塞米松磷酸鈉減量至5 mg qd ivgtt。6月21日，患者周身皮疹基本消退，復查肺功能：輕度混合性通氣功能障礙，最大通氣量輕度下降。醫(yī)囑予出院，考慮肺功能輕度下降未加用尼達尼布，仍延用上回出院的治療方案，門診隨訪至今，無新發(fā)皮疹出現(xiàn)。

2 討論

2.1 尼達尼布導致皮損的關聯(lián)性評價

該患者因肝功能受損停用尼達尼布，予甘草酸二銨腸溶膠囊保肝治療4 d后出現(xiàn)了全身皮膚損害。需要排除甘草酸二銨致皮膚損害的可能性。查閱患者既往病歷，得知患者于2020年4月因肝功能指標異常，曾門診口服過甘草酸二銨腸溶膠囊150 mg tid，未出現(xiàn)皮疹。且患者2021年5月住院期間，使用過同為甘草酸制劑的異甘草酸鎂注射液保肝治療，也未出現(xiàn)皮疹。所以，排除甘草酸二銨腸溶膠囊致皮疹的可能性，考慮嚴重的皮膚損害可能由尼達尼布導致。查閱尼達尼布說明書，皮膚及皮下組織疾病相關不良反應中：皮疹常見、瘙癢偶見，但未提及使用尼達尼布造成皮膚損害的嚴重性。對照諾氏評估量表（見表1），表明尼達尼布與嚴重的皮膚損害關聯(lián)性為很可能。依據(jù)美國國立癌癥研究所常見不良反應事件評價標準（National Cancer Insititute-Common Terminology Criteria for Adverse Events，NCICTCAE）5.0版分級標準[1]，歸為3級皮疹。

表1 諾氏藥物不良反應評估量表(分)

2.2 尼達尼布皮膚不良反應的文獻檢索

2018年3月9日尼達尼布（商品名：維加特）在中國上市，陸續(xù)批準用于治療特發(fā)性肺纖維化、SSc-ILD、具有進行性表型的慢性纖維化間質性肺疾病。在國外，除上述適應證外，2014年11月28日歐洲藥品管理局（EMA）批準尼達尼布（商品名：VARGATEF）與多西他賽聯(lián)合使用用于治療非小細胞肺癌。

尼達尼布是一種三重抗血管生成酪氨酸酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKIs），能同時阻斷血管內皮生長因子受體（VEGFR）、血小板衍生生長因子受體（PDGFR）和成纖維細胞生長因子受體（FGFR）通路。而皮膚不良反應是表皮生長因子-酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs）最常見的毒性反應，皮疹多于治療后 7～10 d出現(xiàn)，35%的患者會先出現(xiàn)皮膚干燥和瘙癢的癥狀，隨后發(fā)展為更典型的濕疹和繼發(fā)并發(fā)癥[2-3]。

筆者檢索了尼達尼布致皮膚不良反應的報道，發(fā)現(xiàn)美國2019年報道了1例特發(fā)性肺纖維化患者使用尼達尼布150 mg bid治療，最初幾周至一個月即出現(xiàn)了伴瘙癢的痤瘡樣皮疹，為控制基礎病繼續(xù)服藥，6個月后前額、膝蓋出現(xiàn)了散在的丘疹、硬結、紅斑，予皮膚活檢，確診為大皰性類天皰瘡[4]。除此以外，一項尼達尼布用于治療難治性轉移性結直腸癌患者Ⅲ期隨機對照研究中，8.3%（32/384）的患者出現(xiàn)了皮疹，其中出現(xiàn)3級皮疹的患者占0.3%（1/32）[5]。尼達尼布用于治療肝細胞癌癥患者的一項研究中，38.1%（24/63）的患者出現(xiàn)皮膚和皮下組織方面的不良反應，15.9%（10/63）的患者出現(xiàn)了皮疹。其中3級皮膚不良反應的患者占1.6%（1/63）[6]。

2.3 尼達尼布引發(fā)皮疹的機制討論

有研究表明表皮生長因子抑制劑可能使皮膚角質形成細胞異常、皮膚屏障受到破壞、皮膚炎癥反應增強及皮膚光敏性增加[7]。目前，尼達尼布引發(fā)皮疹的機制尚不清楚，可能是通過阻斷多種酪氨酸激酶受體（血管內皮生長因子、成纖維細胞生長因子和血小板源性生長因子）以某種方式改變表皮基底膜的抗原性質而引發(fā)皮疹。

2.4 尼達尼布引發(fā)皮疹的危險因素

有研究發(fā)現(xiàn)雄激素介導了EGFR抑制劑引起的皮膚不良反應，男性和高體質量患者更易發(fā)生皮膚毒性[8]。而皮脂腺活動和皮脂分泌高的患者對EGFR抑制劑更敏感[9]。發(fā)生致命的皮膚毒性還可能跟種族相關，亞洲人種更易發(fā)生EGFRTKI 相關的皮膚毒性[10]。

2.5 肝功能受損的患者如何使用尼達尼布

尼達尼布主要通過膽汁/糞便排泄（＞90%），其暴露量在肝損傷患者（Child Pugh A、Child Pugh B）中有所增加。輕度肝損傷（Child Pugh A）患者應慎用，建議尼達尼布調整劑量為100 mg q12 h。當輕度肝損傷患者出現(xiàn)不良反應時，應考慮中斷或停止治療。而目前為止，尚未在分類為Child Pugh B和C級的肝損傷患者中進行尼達尼布的安全性和有效性的研究[11]。因本院僅有150 mg規(guī)格的乙磺酸尼達尼布軟膠囊，結合醫(yī)保等經(jīng)濟效益，綜合考量，本例患者起始劑量使用150 mg qd po，門診隨訪。目前，尚未知該患者的皮膚損害與尼達尼布血藥濃度的相關性。所以，對于此類合并肝功能受損的ILD患者使用尼達尼布需格外謹慎，建議從小劑量開始，密切監(jiān)測不良反應。