陳建恒 呂潔 陳浩

雙腔支氣管導(dǎo)管（double-lumen endobronchial tuble，DLT）是肺隔離設(shè)備，因其較易實(shí)現(xiàn)雙肺通氣過(guò)渡到單肺通氣且對(duì)肺部具有很好的隔離作用，現(xiàn)已用于幾乎所有的肺部手術(shù)。雙腔支氣管插管通常是在患者仰臥位下全身麻醉后完成插管及定位，后根據(jù)患側(cè)部位變動(dòng)為左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，然而在變動(dòng)體位的過(guò)程中易造成導(dǎo)管移位及患者血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，在安置體位的過(guò)程中不僅需要多名醫(yī)護(hù)人員協(xié)助，而且在安置體位的過(guò)程中易造成患者肢體損傷［1-2］。然而在患者主動(dòng)配合下安置體位后麻醉誘導(dǎo)插管，能較好的解決這些問(wèn)題。目前臨床上已有使用可視喉鏡側(cè)臥位插管的成功案例［3-5］，但未見(jiàn)側(cè)臥位下雙腔支氣管插管的報(bào)道，因此本研究就側(cè)臥位下可視喉鏡雙腔支氣管插管的安全性及可行性進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年4月至2021年6月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院擇期行胸腔鏡下肺部手術(shù)治療的患者60例，年齡18～60歲，性別不限，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，Mallampati分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18歲以下或60歲以上；身體狀況較差，美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)（american society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)大于Ⅱ級(jí)；Mallampati分級(jí)大于Ⅱ級(jí)，頸部活動(dòng)受限，BMI≥30 kg/m2。使用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)表法將所有患者隨機(jī)分為仰臥位插管組（S組）和側(cè)臥位插管組（L組）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 所有患者術(shù)前禁食6～8 h，均無(wú)術(shù)前用藥?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室建立外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電、脈搏氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓、橈動(dòng)脈有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)。所有患者采用同一麻醉誘導(dǎo)方案：預(yù)充氧5 min后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射丙泊酚（1～2 mg/kg）、芬太尼（1～2 μg/kg）、羅庫(kù)溴銨（0.6 mg/kg），患者意識(shí)消失后面罩通氣3～5 min，氣管插管后接呼吸機(jī)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)控制通氣，術(shù)中泵注丙泊酚4～10 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/（kg·h），根據(jù)BIS值及術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整維持劑量。L組：患者在外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士指導(dǎo)下完成體位的安置，在保證頭部縱軸與軀干縱軸在一條直線上且不影響手術(shù)操作的前提下，待患者自行調(diào)整至最舒適位置后，由巡回護(hù)士進(jìn)行固定。麻醉誘導(dǎo)后，操作者持視頻喉鏡經(jīng)患者口腔正中進(jìn)入咽部正中位并暴露出聲門(mén)，采用旋轉(zhuǎn)法插入雙腔氣管導(dǎo)管，使用纖維支氣管鏡確認(rèn)導(dǎo)管位置并輔助調(diào)整支氣管導(dǎo)管位置，通過(guò)支氣管管腔前端可觀察到左肺上下兩葉的開(kāi)口，且左主支氣管內(nèi)充氣藍(lán)色套囊近緣剛好在隆突下，則為插管成功。調(diào)整完成后固定氣管導(dǎo)管接呼吸機(jī)控制通氣。若插管過(guò)程中出現(xiàn)插管2次失敗、插管時(shí)間超過(guò)2 min或脈搏氧飽和度低于95%，立即將患者轉(zhuǎn)為平臥位，并記錄為側(cè)臥位插管失敗。S組：患者仰臥位麻醉誘導(dǎo)，操作者持視頻喉鏡同L組插管方法完成雙腔支氣管插管，然后由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同協(xié)作下完成患者體位的安放及固定。兩組患者均選用左DLT，根據(jù)螺旋CT測(cè)量患者內(nèi)徑值選擇合適的型號(hào)。用利多卡因膠漿均勻涂抹導(dǎo)管表面潤(rùn)滑，插管操作均由同一名熟練掌握雙腔支氣管插管的醫(yī)師實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者一次插管成功率、插管時(shí)間（打開(kāi)患者口腔開(kāi)始至定位成功結(jié)束）、支氣管導(dǎo)管位置調(diào)整次數(shù)、插管相關(guān)并發(fā)癥、體位擺放時(shí)間；監(jiān)測(cè)麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管即刻（T1）、安置體位及氣管插管完成后（T2）的平均動(dòng)脈壓、心率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者的性別、年齡、BMI、Mallampati分級(jí)、ASA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者插管及安置體位情況比較 兩組患者均插管成功，其中L組插管時(shí)間較S組顯著延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；S組有1例第一次插管支氣管導(dǎo)管插入右主支氣管，調(diào)整后第二次插管成功，L組有2例插入右主支氣管，調(diào)整后第二次插管成功；S組體位安置后有10例患者出現(xiàn)支氣管導(dǎo)管移位，L組未出現(xiàn)導(dǎo)管移位情況；L組有5例患者安置體位過(guò)程中自訴不適，經(jīng)調(diào)節(jié)后均緩解，兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)體位損傷；S組體位安置時(shí)間、人數(shù)較L組顯著延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后咽痛、門(mén)齒松動(dòng)、口咽部出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者插管情況、安置體位、插管后并發(fā)癥比較

2.3 兩組患者插管前后血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較 兩組患者T0、T1時(shí)MAP、心率無(wú)明顯差異（P＞0.05）；與L組比較，S組患者T2時(shí)MAP、心率明顯增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者插管前后血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較（±s）

表3 兩組患者插管前后血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較（±s）

注：與T0比較，*P＜0.05；與L組比較，△P＜0.05

組別 n MAP（mmHg） HR（次/min）T0 T1 T2 T0 T1 T2 S組 30 98.7±4.7 96.6±5.2 95.2±4.3△71.8±8.0 77.4±5.6*77.2±8.1*△L組 30 97.9±5.2 97.4±5.4 86.8±5.2* 69.1±6.6 78.7±6.9*68.2±4.3

3 討論

胸腔鏡手術(shù)對(duì)單肺通氣質(zhì)量要求較高，有研究發(fā)現(xiàn)左DLT插管較右DLT在術(shù)中控制膨脹和維持肺通氣方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，且右DLT插管的右肺上葉阻塞風(fēng)險(xiǎn)更大［6-8］。同時(shí)為減少左側(cè)或右側(cè)插管對(duì)研究結(jié)果造成誤差，因此本研究中均采用左DLT插管，所有患者麻醉順利完成。

本研究采用的視頻喉鏡的顯示屏是可旋轉(zhuǎn)的，操作者在左側(cè)或右側(cè)插管時(shí)無(wú)需改變身體位置及視線，同時(shí)鏡片前端的角度可由操作者根據(jù)患者聲門(mén)暴露情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，無(wú)需要求口、咽、喉的軸線重疊，減少了患者的應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后聲音嘶啞及術(shù)后咽喉疼痛等并發(fā)癥。本研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥位插管的過(guò)程中頭部的縱軸線與軀體的縱軸線在同一直線上，喉鏡經(jīng)患者口腔正中置入沿舌推進(jìn)，于會(huì)厭根部調(diào)節(jié)喉鏡前端角度暴露聲門(mén)，經(jīng)右側(cè)口角置入導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)后向患者左側(cè)的方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管進(jìn)入左主支氣管，采用以上方法可以增加插管的成功率。本研究結(jié)果表明，兩組患者均一次插管成功，均未發(fā)生氣管插管損傷相關(guān)并發(fā)癥，L組插管時(shí)間較S組延長(zhǎng)，筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為可能和側(cè)臥位插管熟練度較差及側(cè)臥位插管空間較小相關(guān)。

臨床上患者體位的擺放，通常是在麻醉誘導(dǎo)完成后，由醫(yī)護(hù)人員完成的，然而全身麻醉后患者肌肉松弛，關(guān)節(jié)處于無(wú)保護(hù)狀態(tài)，增加了擺放體位的人數(shù)及時(shí)間，且在安置體位的過(guò)程中易造成患者頸椎、腰椎及關(guān)節(jié)損傷［9-10］。由患者主動(dòng)配合下完成體位的安放，不僅能減少擺放體位的人數(shù)及時(shí)間，而且最大限度避免體位安放帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，L組體位擺放的時(shí)間較S組平均節(jié)省約3 min，由于本研究病例數(shù)有限，未能觀察到患者術(shù)后體位損傷情況。但L組有5例患者安置體位過(guò)程中自訴不適經(jīng)調(diào)節(jié)后緩解，減少了體位損傷風(fēng)險(xiǎn)。因此，患者主動(dòng)配合體位擺放，對(duì)提高手術(shù)體位安全及工作效率具有現(xiàn)實(shí)意義。

DLT的正確對(duì)位對(duì)術(shù)中肺塌陷和單肺通氣至關(guān)重要，臨床上通常是在患者仰臥位下完成插管及對(duì)位，然而在患者由仰臥位向左或右側(cè)臥位轉(zhuǎn)換的過(guò)程中，即使套囊充氣導(dǎo)管妥善固定，DLT也會(huì)發(fā)生移位［11］。而較高的移位率使得單肺通氣效果下降，手術(shù)視野變差，同時(shí)在體位轉(zhuǎn)變的過(guò)程中患者的血流動(dòng)力學(xué)也會(huì)發(fā)生劇烈波動(dòng)，增加患者圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)［7，12］。不同于以往經(jīng)驗(yàn)，本研究在患者體位轉(zhuǎn)變后完成DLT插管及對(duì)位，可顯著減少體位變動(dòng)導(dǎo)致DLT移位的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，L組的患者均無(wú)DLT移位，而S組的患者體位變動(dòng)后DLT移位率高達(dá)33.3%，且S組患者體位改變后血壓心率明顯增加。因此，筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為側(cè)臥位下DLT插管可以提高患者圍術(shù)期的安全。

本研究不足之處在于，樣本量小，對(duì)于自主體位是否減少體位損傷還需要大樣本研究；此外，所有研究對(duì)象均為ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)的患者，對(duì)于病情較重或潛在困難氣道的患者側(cè)臥位插管是否安全，本研究并未展開(kāi)探討。

綜上所述，患者自主體位擺放安全便捷，側(cè)臥位經(jīng)口可視喉鏡下雙腔支氣管插管可以減少體位變動(dòng)造成導(dǎo)管移位及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的發(fā)生。