童彬 陳肖敏 裘文娟 過湘釵

醫(yī)療質(zhì)量的底線是患者的安全，因此醫(yī)院管理最重要的職責(zé)之一就是保護(hù)患者在診療護(hù)理過程中不受到意外傷害［1］。而保障護(hù)理安全管理的重要手段就是應(yīng)對護(hù)理服務(wù)中現(xiàn)有的或潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警防范［2］。隨著信息化的快速發(fā)展，護(hù)理管理者利用信息技術(shù)幫助護(hù)士識別并處理患者現(xiàn)有的和潛在的安全隱患，提高護(hù)士對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的控制能力。但目前現(xiàn)有的護(hù)理安全預(yù)警體系多為基于信息化的護(hù)理評估的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，對高警示藥物、危急值管理等患者安全重點(diǎn)防控內(nèi)容涉及較少且不夠完善［3-6］。本院護(hù)理部基于臨床實(shí)踐，借助醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺，運(yùn)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，構(gòu)建住院患者護(hù)理安全智能預(yù)警體系，將醫(yī)院信息化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理延伸到臨床工作中，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 住院患者護(hù)理安全智能預(yù)警體系

住院患者護(hù)理安全智能預(yù)警體系包含一體化無縫護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)評估預(yù)警、藥物安全預(yù)警、危急值多源預(yù)警三大模塊。

1.1 一體化無縫護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)評估預(yù)警 基于護(hù)理電子病歷系統(tǒng)、移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)中的護(hù)理評估，將壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估、靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）風(fēng)險(xiǎn)評估、疼痛評估、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查等評估結(jié)果關(guān)聯(lián)至床卡一覽表，并通過護(hù)理智能交互系統(tǒng)呈現(xiàn)于護(hù)士站信息大屏及電子呼叫系統(tǒng)關(guān)聯(lián)于患者電子床卡，方便護(hù)士在護(hù)士站、移動(dòng)護(hù)理車及患者床邊查看評估結(jié)果。同時(shí)將評估規(guī)則也設(shè)入系統(tǒng)中，通過系統(tǒng)自動(dòng)提醒評估時(shí)機(jī)，實(shí)現(xiàn)“準(zhǔn)確評估-自動(dòng)識別-決策提醒-動(dòng)態(tài)標(biāo)識-待評估提醒”等一體化預(yù)警管理體系。從而保障護(hù)士及時(shí)清晰了解患者的護(hù)理評估情況，充分做到一體化無縫護(hù)理。

1.2 藥物安全預(yù)警 （1）設(shè)立患者藥物過敏史庫，準(zhǔn)確識別患者過敏藥物：通過互聯(lián)互通技術(shù)，系統(tǒng)自動(dòng)記錄患者在本院就診全程（門診、急診、住院、體檢）的各類藥物過敏史，建立患者的藥物過敏史庫，從而方便臨床護(hù)理過程中系統(tǒng)能準(zhǔn)確識別患者過敏藥物并分別預(yù)警于患者床卡、電子床頭顯示屏。若醫(yī)囑皮試藥物未出結(jié)果或皮試結(jié)果為陽性者，醫(yī)囑系統(tǒng)將自動(dòng)攔截其配置，有效防范臨床護(hù)士誤用過敏藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（2）建立高危藥品預(yù)警機(jī)制，強(qiáng)化高危藥物使用規(guī)范：高危藥品是指藥理作用迅速、若使用不當(dāng)或發(fā)生用藥錯(cuò)誤會(huì)對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥品。首先，和藥學(xué)部協(xié)作梳理全院高危藥品，建立高危藥品字典庫；其次，高危藥品的醫(yī)囑以紅色字體并加高危標(biāo)識形式呈現(xiàn)；此外，藥品瓶簽也貼上高危標(biāo)識進(jìn)行預(yù)警；最重要的是，醫(yī)囑執(zhí)行須綁定雙人核對執(zhí)行雙簽名，強(qiáng)化高危藥品使用規(guī)范，保證高危藥品的有效識別和正確預(yù)警。（3）增強(qiáng)靜脈用藥配送流程關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)管控、前移安全關(guān)口：基于臨床實(shí)踐，分析開具停藥醫(yī)囑與靜脈用藥配送流程之間由于時(shí)間差異所帶來的用藥安全隱患。當(dāng)醫(yī)師開具停藥醫(yī)囑時(shí)，若該藥物若處于未配置狀態(tài)，靜脈用藥配置中心必需即刻停止藥物配置；若已配置但未配送，應(yīng)立即給予廢棄；若已配置且已配送，但病區(qū)還未接收，病區(qū)接收掃碼時(shí)應(yīng)提醒廢棄；病區(qū)已接收但未給患者使用，護(hù)士采用個(gè)人數(shù)字助理（personal digital assistant，PDA）進(jìn)行核對時(shí)應(yīng)立即作出預(yù)警提醒。嚴(yán)格管控各個(gè)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，前移監(jiān)督關(guān)口。同時(shí)在護(hù)士工作站電腦端設(shè)置彈框提醒“已配置藥物的停藥醫(yī)囑”，保證雙層預(yù)警用藥安全，降低給藥錯(cuò)誤不良事件的發(fā)生。（4）研發(fā)輸液監(jiān)控系統(tǒng)，科學(xué)保障患者輸液安全：藥物管理系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)用藥滲透壓大小的科學(xué)精準(zhǔn)測算；護(hù)士站預(yù)警滲透壓超過高值的患者，提醒護(hù)士需要中心靜脈置管輸注患者的相關(guān)信息；研發(fā)基于光電檢測的輸液監(jiān)控系統(tǒng)，全程管控輸液量、輸液滴速、輸液異常等情況；護(hù)士工作站、移動(dòng)護(hù)理車可全程監(jiān)測輸液進(jìn)程，變被動(dòng)服務(wù)為科學(xué)安全的主動(dòng)服務(wù)，提升患者滿意度。

1.3 危急值多源預(yù)警 依托信息化建設(shè)，建立危急值多源預(yù)警機(jī)制：檢驗(yàn)、醫(yī)技部門發(fā)現(xiàn)危急值經(jīng)LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)通過互聯(lián)互通技術(shù)發(fā)送至所有護(hù)士工作站和醫(yī)生工作站，若護(hù)士站未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行接收確認(rèn)，立即啟動(dòng)電話通知；同時(shí)通過釘釘平臺、短信和企業(yè)微信等途徑直接通知到臨床醫(yī)療組組長和主管醫(yī)師，保障臨床醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)準(zhǔn)確接獲危急值并進(jìn)行有效干預(yù)，為搶救患者贏得寶貴時(shí)機(jī)。

2 應(yīng)用效果

經(jīng)過上述預(yù)警體系的運(yùn)行，發(fā)現(xiàn)患者床頭標(biāo)識準(zhǔn)確率達(dá)到100%；給藥錯(cuò)誤的不良事件由0.0023‰下降至0；壓力性損傷發(fā)生率由0.06%下降至0.03%，壓力性損傷患病率由1.40%下降至0.76%；跌倒墜床傷害率由80.0%下降至38.10%；VTE發(fā)生率由0.21%下降至0.04%。

3 討論

3.1 智能關(guān)聯(lián)促進(jìn)護(hù)理評估高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)評估無縫精準(zhǔn) 護(hù)理評估包括患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、疼痛評估、VTE風(fēng)險(xiǎn)評估等。護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)患者不易識別，導(dǎo)致臨床護(hù)士處理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力下降，且缺乏同質(zhì)化管理。國內(nèi)多篇文獻(xiàn)報(bào)道顯示，基于信息平臺構(gòu)建的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估預(yù)警體系，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理方法中的不足，實(shí)現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)前饋控制管理，使臨床護(hù)士明確分管患者存在的高危風(fēng)險(xiǎn)，提升護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識和應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的能力［7-8］，提高了醫(yī)院護(hù)理安全管理的意識和效率，減少了護(hù)理安全隱患，營造了安全的護(hù)理環(huán)境，有利于患者風(fēng)險(xiǎn)管理措施的落實(shí)。但現(xiàn)有的國內(nèi)患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)，多為對評估系統(tǒng)中單個(gè)項(xiàng)目評估值高于臨界值的預(yù)警及上報(bào)，未能將多個(gè)護(hù)理項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評估形成的預(yù)警系統(tǒng)交互集中呈現(xiàn)。

本院自2015年起，啟用信息化護(hù)理評估，這是基于臨床護(hù)理實(shí)踐依托醫(yī)院信息平臺，借助物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)構(gòu)建的住院患者護(hù)理安全智能預(yù)警體系。與其他已有的信息化護(hù)理評估預(yù)警系統(tǒng)相比，本院的住院患者護(hù)理安全智能預(yù)警體系中包含的護(hù)理評估模塊，可在信息大屏或患者一覽表上直接顯示高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，護(hù)士無需進(jìn)入系統(tǒng)查閱。其次，方便了護(hù)士隨時(shí)隨地了解患者護(hù)理評估情況，無論在護(hù)士站、移動(dòng)護(hù)理車，還是在患者床邊都有及時(shí)更新的護(hù)理評估信息。這與諸海燕等［9］研究中提到的信息化風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)在醫(yī)生移動(dòng)查房車及護(hù)士二級工作站等的直接使用和自動(dòng)變更相比，優(yōu)于傳統(tǒng)的護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)評估預(yù)警模式的構(gòu)建，能夠更好地滿足臨床的需要。此外，本院的預(yù)警系統(tǒng)護(hù)理項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評估模塊中還可在患者床邊直接關(guān)聯(lián)與顯示，在病區(qū)內(nèi)實(shí)現(xiàn)護(hù)理評估無縫對接，對護(hù)士來說更為便捷。同時(shí)，床頭預(yù)警標(biāo)識自動(dòng)關(guān)聯(lián)，杜絕傳統(tǒng)護(hù)理評估床邊結(jié)果易漏或更換不及時(shí)等現(xiàn)象，同步實(shí)現(xiàn)對預(yù)警項(xiàng)目處理及再次評估的提醒，有效解決了護(hù)理質(zhì)量檢查中的常見問題。

3.2 智能攔截過敏藥物、高警示藥品使用，實(shí)現(xiàn)用藥安全 在臨床工作中，筆者團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)一旦患者未能向醫(yī)務(wù)人員清晰告知具體過敏藥物名稱，就會(huì)影響患者的診療進(jìn)程；由于對過敏藥物識別仍依靠人為辨識、判定、提醒和攔截，高警示藥品不易辨識，且執(zhí)行過程缺少限制性的雙人核查提醒等安全用藥隱患的存在，信息化系統(tǒng)及電子設(shè)備的使用可減少用藥錯(cuò)誤［10］，并且該證據(jù)已被多部指南推薦。住院患者護(hù)理安全智能預(yù)警系統(tǒng)中患者藥物過敏史庫的使用，有利于過敏藥物、高警示藥物的預(yù)警提醒，有效降低此類藥物管理的潛在風(fēng)險(xiǎn)。這與吳茜等［6］研究中提到的高危藥物網(wǎng)絡(luò)預(yù)警系統(tǒng)作用相似，可以有效規(guī)避“人因失誤”，使風(fēng)險(xiǎn)管理更為高效。本院的住院患者護(hù)理安全智能預(yù)警系統(tǒng)更為細(xì)化，采用顏色和警示標(biāo)識呈現(xiàn)雙重預(yù)警，可快速有效識別藥物；醫(yī)囑執(zhí)行綁定雙人核對執(zhí)行簽名，若無雙簽名則無法有效執(zhí)行醫(yī)囑，從而實(shí)現(xiàn)高警示藥物有效識別、正確落實(shí)，強(qiáng)化該類藥品使用規(guī)范，更精準(zhǔn)符合《浙江省綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（2019版）》中對高警示藥物的管理要求。但目前該系統(tǒng)僅限于單個(gè)醫(yī)院就診過程，隨著現(xiàn)階段醫(yī)療體制的改革，患者就診醫(yī)院范圍將越來越廣泛，如何使患者藥物預(yù)警能夠隨時(shí)隨地伴隨患者就診，打造更廣泛的患者用藥安全，是未來需要進(jìn)一步探索的方向。

3.3 智能判定增強(qiáng)靜脈用藥閉環(huán)管理關(guān)鍵點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)多系統(tǒng)連通安全 目前，大部分醫(yī)院已設(shè)置靜脈用藥配置中心，信息化系統(tǒng)已在醫(yī)院的靜配中心廣泛應(yīng)用。臨床醫(yī)囑開具后，護(hù)士通過發(fā)送醫(yī)囑，靜配中心配置藥物后，由相關(guān)工作人員統(tǒng)一運(yùn)送到各個(gè)護(hù)理單元使用。靜脈用藥整個(gè)流程中，涉及到電子病歷系統(tǒng)，靜脈運(yùn)送系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)，臨床醫(yī)囑的變更與靜脈藥物配置系統(tǒng)的藥物配置、運(yùn)送流程存在時(shí)間上的差異，多個(gè)系統(tǒng)之間未能實(shí)現(xiàn)完全同步管理。本院構(gòu)建的住院患者護(hù)理安全智能預(yù)警系統(tǒng)中靜脈用藥模塊通過多系統(tǒng)連通，打破“信息孤島”，解決了我國大多數(shù)醫(yī)院在前期的信息化建設(shè)中缺乏長遠(yuǎn)與統(tǒng)籌規(guī)劃，各系統(tǒng)之間不能自動(dòng)傳遞，缺乏有效的關(guān)聯(lián)和共享等問題［11］，并為國內(nèi)其他醫(yī)院這一常見的信息化問題提供了解決的參考方案。

4 小結(jié)

護(hù)理人員作為與患者聯(lián)系緊密的臨床一線工作者，涉及的工作流程范圍廣且復(fù)雜多變，如何借助信息技術(shù)優(yōu)化工作流程、降低護(hù)士工作壓力、提升工作效率、改善服務(wù)質(zhì)量、提升患者滿意度一直是護(hù)理管理者努力的方向。護(hù)理安全預(yù)警系統(tǒng)信息化的開發(fā)和使用很好的改善了目前存在的問題。但是，現(xiàn)有的護(hù)理安全預(yù)警與防范系統(tǒng)只局限在各醫(yī)院內(nèi)部使用，未涉及信息共享，且各醫(yī)院護(hù)理安全管理水平參差不齊，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，這些問題都極大地制約了我國護(hù)理安全預(yù)警和防范系統(tǒng)的發(fā)展，應(yīng)受到管理者的高度重視。今后，筆者團(tuán)隊(duì)將致力于“智慧病房”的打造，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)一步提升護(hù)理服務(wù)效能。