高文碩 鮑劍航 許錦超 潘浩 朱承躍 程偉 張偉

腰椎間盤髓核摘除術(shù)是治療腰椎間突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的一種有效方法。但術(shù)后不可避免會(huì)在纖維環(huán)遺留破口，破口若愈合不良，可能會(huì)導(dǎo)致椎間盤突出復(fù)發(fā)。纖維環(huán)縫合是預(yù)防腰椎髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)的有效方法之一［1］。由于椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)（microendoscopic discectomy，MED）技術(shù)在空氣介質(zhì)下操作，解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)較困難，易導(dǎo)致縫合失敗。而經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PLED）在單通道下視野及操作空間有限，對(duì)合打結(jié)存在困難，單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術(shù)的出現(xiàn)彌補(bǔ)了經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的不足，該技術(shù)觀察通道與操作通道獨(dú)立，術(shù)者可在直視下操作，視野清晰且縫合效率高。現(xiàn)對(duì)UBE下腰椎纖維環(huán)縫合技術(shù)進(jìn)行病例研究，以評(píng)估該技術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者，男，27歲。因“腰痛伴左下肢疼痛麻木4個(gè)月余，加重2個(gè)月”入院，疼痛從左腰骶部延伸至左小腿及足趾，視覺模擬評(píng)分法（visual analog scoring，VAS）評(píng)分8分；伴跛行、身體右傾。入院查體：L5/S1棘突旁壓痛（+），叩痛（++）；直腿抬高試驗(yàn)：左側(cè)50°（+），右側(cè)80°（-）；左大腿后側(cè)、小腿后側(cè)及足外側(cè)皮膚感覺減退；雙下肢肌力正常、腱反射對(duì)稱、四肢末梢血循可。術(shù)前腰椎X線及MRI示，見圖1：L5/S1椎間盤脫出、繼發(fā)椎管狹窄。完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，行L5/S1UBE下髓核摘除+纖維環(huán)縫合術(shù)。

圖1 患者術(shù)前影像學(xué)資料

1.2 手術(shù)方法 （1）手術(shù)器械：Smile腰椎纖維環(huán)縫合器（北京二零二零醫(yī)療科技有限公司，中國）以及單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡符合設(shè)備要求。纖維環(huán)縫合器由縫合針、推線器、推結(jié)器、線剪等組成。術(shù)后予預(yù)防感染、脫水消腫、抗炎鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，術(shù)后第2天拔出引流管。（2）手術(shù)及縫合方法：手術(shù)在全麻下進(jìn)行，取俯臥位，電透下確認(rèn)L5/S1雙側(cè)椎弓根體表投影并標(biāo)記。PVP碘常規(guī)消毒鋪巾，沿L5/S1左側(cè)椎弓根體表投影分別作一橫切口，其中近端為觀察通道，遠(yuǎn)端為操作通道。分別置入關(guān)節(jié)鏡頭和消融器，電透證實(shí)位置可。在鏡下UBE磨鉆磨除L5椎板下緣和S1椎板上緣直至黃韌帶止點(diǎn)處，取出部分黃韌帶；進(jìn)入椎管內(nèi)，暴露椎間盤及硬膜囊、S1神經(jīng)根，分離暴露保護(hù)神經(jīng)根后，切開纖維環(huán)，用直鉗取出脫出的髓核組織，纖維環(huán)切口用縫合器縫合。射頻刀頭止血，探查見神經(jīng)根局部松弛、神經(jīng)搏動(dòng)良好；拔出鏡頭和操作器械，放置引流管1根。纖維環(huán)縫合方法：①直視下使用神經(jīng)拉鉤或克氏針將神經(jīng)根牽開以暴露纖維環(huán)切口，置入筋膜管保護(hù)軟組織?？p合器縫合針自切口一側(cè)邊緣 2 mm 位置穿透纖維環(huán)；使用推線器將帶套圈的綠色縫線推入纖維環(huán)中。②縫合針穿過套圈刺入切口另一側(cè)，針尖和刻度朝破口方向；推線器推入白色縫線，并注意保持縫線與切口保持垂直；然后拉緊綠色縫線，直到套圈完全閉合。③將綠色縫線穿入推結(jié)器線孔，向相反方向再打兩個(gè)結(jié)，并將線結(jié)向椎間盤推進(jìn)、縫線收緊，使纖維環(huán)切口閉合并保持一定的張力。④使用專用線剪剪斷縫線，縫合完畢。操作細(xì)節(jié)：①僅做外層纖維環(huán)切開，盡可能不傷及內(nèi)層纖維環(huán)；主要摘除突出至外層纖維環(huán)以外病變的髓核組織，盡可能保留內(nèi)層纖維環(huán)以內(nèi)至中央健康的髓核組織。②在突出最明顯、張力最大的纖維環(huán)部位切開；切口大小以5 mm的線形縱切口較佳；縫合前，應(yīng)行邊緣探查，尋求最佳縫合點(diǎn)。③縫合針與切口的間距以2 mm左右為佳，不可超過4 mm，以保持良好的生物力學(xué)性能，降低縫線斷裂、纖維環(huán)撕裂風(fēng)險(xiǎn)；④線結(jié)應(yīng)遠(yuǎn)離神經(jīng)根，以免引起神經(jīng)根刺激；椎間盤切除時(shí)避免過度損傷纖維環(huán)。注意事項(xiàng)：①操作時(shí)需保證水壓適當(dāng)（0.9%氯化鈉溶液袋高度70～100 cm）及出水良好（可以使用UBE半套管）。②在筋膜管保護(hù)下進(jìn)行操作，避免筋膜及軟組織嵌頓。③使用UBE拉鉤或克氏針牽開保護(hù)神經(jīng)根，為纖維環(huán)縫合創(chuàng)造足夠的操作空間。④縫線的厚度應(yīng)接近穿刺針的內(nèi)徑，連續(xù)打三個(gè)結(jié)，將縫線收緊以閉合纖維環(huán)切口。

2 結(jié)果

本例患者手術(shù)共耗時(shí)45 min（髓核摘除+纖維環(huán)縫合），其中纖維環(huán)縫合用時(shí)5 min，術(shù)中出血量約50 mL，無并發(fā)癥發(fā)生?；颊呤中g(shù)效果滿意，VAS評(píng)分由術(shù)前8分改善至術(shù)后3分，術(shù)后第2天拔出引流管后下地行走。術(shù)后復(fù)查腰椎體CT及MRI顯示：硬膜囊及神經(jīng)根減壓充分、無脊柱穩(wěn)定，見圖2。至術(shù)后1個(gè)月隨訪，患者恢復(fù)良好，下肢疼痛麻木癥狀未復(fù)發(fā)。

圖2 術(shù)后影像學(xué)資料

3 討論

臨床上治療LDH多實(shí)施腰椎間盤髓核摘除術(shù)，但行髓核摘除術(shù)后不可避免會(huì)在纖維環(huán)上遺留破口，破口的存在為椎間盤內(nèi)容物的流出創(chuàng)造了條件，有報(bào)道［1］稱：髓核摘除術(shù)后短期內(nèi)呈火山口樣的纖維環(huán)膨出仍然會(huì)對(duì)神經(jīng)根造成機(jī)械性刺激，同時(shí)椎間盤內(nèi)的炎性介質(zhì)經(jīng)過纖維環(huán)破口持續(xù)向椎管內(nèi)滲漏，可導(dǎo)致化學(xué)性神經(jīng)根炎。纖維環(huán)破口若愈合不良，還可能會(huì)使殘留髓核組織再次突入椎管，導(dǎo)致椎間盤突出復(fù)發(fā)。為了防止復(fù)發(fā)，術(shù)中可多摘除髓核，但這種做法容易導(dǎo)致椎間隙高度的丟失和椎間盤退變的加速，甚至引起“脊柱不穩(wěn)”等后遺癥。纖維環(huán)縫合是一種安全有效的閉合纖維環(huán)裂口、預(yù)防椎間盤突出復(fù)發(fā)及緩解術(shù)后殘留癥狀的方法［2］。其臨床意義包括：①促進(jìn)裂口瘢痕愈合，防止髓核組織從裂口處再次突出；②通過隔絕髓核組織與硬膜及神經(jīng)根的直接接觸，降低炎癥介質(zhì)對(duì)神經(jīng)組織的免疫調(diào)控，從而緩解術(shù)后腰腿神經(jīng)癥狀；③通過維持盤內(nèi)靜水壓從而延緩椎間盤退變，提高術(shù)后髓核“再水化”，促進(jìn)腰椎功能的恢復(fù)。

目前國內(nèi)外已報(bào)道了多種纖維環(huán)縫合技術(shù)。BAILEY等［3］2013年報(bào)道開放手術(shù)下“X-close”纖維環(huán)縫合技術(shù)，共納入750例患者進(jìn)行多中心前瞻性研究，研究結(jié)果顯示與不縫合組比較術(shù)后3個(gè)月纖維環(huán)縫合組再手術(shù)率下降83.1%（P=0.019）、術(shù)后6個(gè)月再手術(shù)率下降71.4%（P=0.046）；術(shù)后2年隨訪時(shí)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.134）。QI等［4］在MED下采用“jetting suture”技術(shù)對(duì)纖維環(huán)進(jìn)行了縫合，末次隨訪時(shí)優(yōu)良率達(dá)83.4%，認(rèn)為該技術(shù)可以安全有效的進(jìn)行纖維環(huán)修補(bǔ)。但無論是開放手術(shù)還是MED，在空氣介質(zhì)下解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)難度較大，對(duì)術(shù)者要求較高，不易常規(guī)開展。隨著微創(chuàng)理念的快速發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、療效確切，同時(shí)最大限度保留了脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到患者和醫(yī)師的認(rèn)可［5］。同時(shí)，也有學(xué)者嘗試在椎間孔鏡下進(jìn)行纖維環(huán)縫合。LI等［6］采用椎間孔鏡行髓核摘除及纖維環(huán)縫合的方法，并通過注射自體富血小板血漿來修復(fù)閉合纖維環(huán)裂口。研究將納入病例隨機(jī)分為三組：A組行椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)；B組行髓核摘除+纖維環(huán)縫合術(shù)；C組在B組基礎(chǔ)上在纖維環(huán)裂口處注射自體富血小板血漿。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)A組僅有1例復(fù)發(fā)（4%），B組、C組無復(fù)發(fā)病例；同時(shí)，B組、C組腰背及下肢疼痛較A組緩解更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）。但采用椎間孔鏡在單通道下進(jìn)行纖維環(huán)縫合，視野及操作空間均受限，尤其在L5/S1節(jié)段，由于髂骨的阻擋，經(jīng)椎間孔入路減壓方向與椎間隙往往不在同一平面，會(huì)導(dǎo)致縫合器頭部頂壓終板變形，最終導(dǎo)致縫合失?。?］。

UBE技術(shù)的出現(xiàn)彌補(bǔ)了椎間孔鏡的不足，該技術(shù)是通過建立單側(cè)雙通道來進(jìn)行操作。觀察通道置入內(nèi)鏡，用于暴露手術(shù)視野和灌洗液持續(xù)沖洗；操作通道用于減壓和縫合，開放手術(shù)常規(guī)操作器械均可使用［7-10］。UBE技術(shù)采用兩個(gè)互不干擾的經(jīng)皮通道，內(nèi)鏡和操作器械可隨意傾斜和移動(dòng)，彌補(bǔ)了椎間孔鏡下視野的局限性，操作方便靈活。本文以L5/S1椎間盤脫出患者為例介紹了UBE下纖維環(huán)縫合技術(shù)，該病例縫合過程順利，共用時(shí)5 min。UBE技術(shù)下纖維環(huán)縫合具有以下優(yōu)勢(shì)：①在水介質(zhì)下操作，視野清晰，解剖結(jié)構(gòu)易辨認(rèn)；②獨(dú)立的操作通道為縫合時(shí)提供了足夠的操作空間；③筋膜管的輔助功能在縫合過程中能夠有效避免筋膜及軟組織嵌頓，有利于收緊線結(jié)，提高了縫合效率及成功率。本文示例的是L5/S1纖維環(huán)裂口的縫合，UBE技術(shù)經(jīng)椎板間隙入路能避開髂骨的阻擋，縫合器與纖維環(huán)垂直進(jìn)針，縫合成功率高。隨著UBE技術(shù)的發(fā)展、纖維環(huán)縫合器的不斷改進(jìn)以及生物修復(fù)技術(shù)的臨床應(yīng)用，相信在未來腰椎纖維環(huán)縫合成功率和縫合質(zhì)量會(huì)得到進(jìn)一步提高，這對(duì)于降低LDH髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)率及改善術(shù)后療效具有重大意義。

綜上所述，UBE技術(shù)下腰椎纖維環(huán)縫合具有操作方便、縫合效率高的特點(diǎn)對(duì)于90%單純髓核摘除的患者均適用，并且極具發(fā)展前景。臨床中開展該技術(shù)要求術(shù)者首先要熟練掌握UBE技術(shù)的基本操作，在此基礎(chǔ)上熟悉鏡下解剖、掌握縫合技巧、仔細(xì)操作，方能得心應(yīng)手。當(dāng)然，任何技術(shù)都存在局限性，把握好技術(shù)適應(yīng)證，開發(fā)鏡下輔助器械和熟練的手眼配合是技術(shù)進(jìn)步的關(guān)鍵。本文通過個(gè)案病例報(bào)道了該技術(shù)，其臨床安全性及有效性仍需大量病例積累及長期觀察隨訪進(jìn)行驗(yàn)證。未來筆者團(tuán)隊(duì)將通過組間對(duì)照、病例收集與隨訪的方式為該技術(shù)更好的開展和推廣提供更全面的科學(xué)依據(jù)。