胡秀青，施曉琳，姜輝，鄂占森*

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518116；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518116；*通信作者 鄂占森 951436027@qq.com

顳肌及顳筋膜位于顱骨顳窩，該區(qū)域肌肉與筋膜分層較多，且各層次間血管走行復(fù)雜[1]。在超聲領(lǐng)域，顳區(qū)相關(guān)研究多圍繞顳淺動(dòng)脈展開(kāi)[2]，而顳肌及顳筋膜正常解剖分層及顳肌腱的超聲圖像鮮有報(bào)道。本研究擬探索正常顳肌、顳筋膜及顳肌腱的肌骨超聲解剖聲像圖，為該區(qū)域相關(guān)疾病的診療提供準(zhǔn)確的可視化指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 招募2021年3—5月深圳市龍崗中心醫(yī)院健康成年志愿者64名128側(cè)面頰部，男32名，女32名，年齡19～63歲，平均（36.9±10.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)顳區(qū)發(fā)育正常、對(duì)稱的健康成年人，體重指數(shù)18.5～23.9 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷史、顳區(qū)疼痛及麻木史，全身系統(tǒng)性疾病。本研究經(jīng)深圳市龍崗中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（ECYJ2021052），所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio500型彩色多普勒超聲診斷儀，高頻超聲線陣探頭PLT-805AT，頻率5～12 MHz，選擇MSK12L5預(yù)設(shè)條件掃查顳肌及顳筋膜結(jié)構(gòu)。由2名高年資主治醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)立分析圖像，評(píng)估結(jié)果不一致時(shí)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核協(xié)商，達(dá)成一致意見(jiàn)。

受檢者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，當(dāng)掃查顳肌腱時(shí)，同時(shí)配合閉口或張口動(dòng)作，具體方法：①顳肌及顳筋膜起點(diǎn)掃查：將探頭置于距眶緣后方1 cm顳窩上顳線處縱切，顯示顳肌及顳筋膜起點(diǎn)及走行關(guān)系。②顳肌及顳筋膜分層掃查：首先，將探頭置于顴弓中點(diǎn)上緣處垂直縱切，顯示顳肌及顳筋膜分層；然后將探頭置于額骨顴突處與顴弓平行橫切掃查，顯示顳肌肌腹走行及周圍毗鄰結(jié)構(gòu)；再將探頭置于顴弓中點(diǎn)與額骨顴突連線處斜切，測(cè)量聲像圖中點(diǎn)處顳肌肌腹淺、深層厚度。③顳淺動(dòng)脈分支及耳顳神經(jīng)掃查：首先，將探頭中心置于顴弓和耳屏交界處縱切，注意輕置探頭，應(yīng)用彩色多普勒超聲，顯示顳淺動(dòng)脈、顳淺靜脈及耳顳神經(jīng)主干；然后將探頭中心置于顴弓與耳屏交界處骨面上緣橫切，顯示顳淺動(dòng)脈短軸，沿顳淺動(dòng)脈短軸慢慢向頭側(cè)移動(dòng)，可見(jiàn)顳淺動(dòng)脈的近端內(nèi)側(cè)分支——顳中動(dòng)脈短軸，探頭繼續(xù)向頭側(cè)移動(dòng)，在顴弓上方約2～3 cm處凍結(jié)圖像，顯示顳淺動(dòng)脈3個(gè)分支短軸。④顳深動(dòng)脈掃查：將探頭置于距顴骨顳突后方約1 cm處顴弓上緣縱切，顯示顳深前動(dòng)脈及其周圍毗鄰結(jié)構(gòu)；再將探頭向后平移，置于距顴骨顳突后方約2 cm處顴弓上緣縱切，顯示顳深后動(dòng)脈及周圍毗鄰結(jié)構(gòu)。⑤顳肌腱掃查：將探頭中心置于距顴骨顳突后方2～3 cm處顴弓上緣縱切，閉口掃查，顯示顴弓深方的顳肌腱；閉口狀態(tài)下，再將探頭中心置于顴弓與下頜骨冠突重合處縱切，然后張口掃查，可見(jiàn)冠突從顴弓深方移到淺面，追蹤冠突移動(dòng)位置縱切，顯示顳肌腱于下頜骨冠突附著處。

1.3 觀察指標(biāo) ①超聲聲像圖中顳肌及顳筋膜各層次關(guān)系及其內(nèi)血管和神經(jīng)分布；②測(cè)量正常顳肌肌腹厚度，對(duì)比男女自身左右側(cè)肌腹厚度及男性與女性左右側(cè)肌腹厚度；③顳肌肌腱正常走行及下頜骨冠突附著點(diǎn)聲像圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顳肌及顳筋膜起點(diǎn)掃查 眶緣后方顳窩上顳線處縱切（圖1），此處顳肌纖維近乎垂直由上向下走行，可見(jiàn)顳肌淺深兩層的不同起點(diǎn)。顳筋膜顯示為強(qiáng)回聲，分為顳淺筋膜和顳深筋膜，可見(jiàn)顳淺筋膜向上延續(xù)為頭皮的帽狀腱膜。

圖1 女，26歲，超聲示顳淺筋膜（虛線）向上延續(xù)為帽狀腱膜（箭頭），單箭為縱切聲像中上顳線點(diǎn)，顳深筋膜（星號(hào)）起始于此線；雙箭為縱切聲像中下顳線點(diǎn)，顳肌深層起始于此線；顳肌淺層起于顳深筋膜（星號(hào)）深方。CB：顳窩顱骨；TMs：顳肌淺層；TMd：顳肌深層；S：上；I：下

2.2 顳肌及顳筋膜分層掃查 顴弓中點(diǎn)上緣處垂直縱切（圖2A）顯示顳區(qū)筋膜層次，其中顳淺筋膜內(nèi)可見(jiàn)顳淺動(dòng)脈，顳深筋膜向下分為淺、深兩層，內(nèi)有脂肪墊填充，顳深筋膜至顴弓水平延續(xù)為骨膜。聲像圖可見(jiàn)各層脂肪墊不是全層存在，顳深筋膜淺深層間脂肪墊在靠近顴弓處較豐富，顳深筋膜深層與顳肌間脂肪墊位于顴弓深方，由于顴骨遮擋，在聲像圖上僅部分顯示。額骨顴突處與顴弓平行橫切（圖2B）顯示顳肌肌腹淺、深層根據(jù)肌纖維走行不同可分為前、中、后3個(gè)部分，沿肌纖維走行旋轉(zhuǎn)探頭，可發(fā)現(xiàn)前部的纖維幾乎垂直走行，后部的纖維幾乎水平走行。

圖2 女，26歲，超聲示顳肌、顳筋膜分層由淺至深為皮膚層、皮下脂肪層、顳淺筋膜（虛線）、疏松結(jié)締組織層、顳深筋膜淺層（箭）、顳深筋膜淺深層間脂肪墊（星號(hào)）、顳深筋膜深層（箭）、顳深筋膜深層與顳肌間脂肪墊（箭頭）、顳肌淺層、顳肌深層、顳間隙（顳肌與骨膜之間）、骨膜（A）；超聲示走行方向不同的肌纖維的分隔帶（實(shí)線，B）；從①至②測(cè)量顳肌淺層厚度，②至③測(cè)量顳肌深層厚度（C）；STA：顳淺動(dòng)脈；ZA：顴弓；CB：顳窩顱骨；F：顳肌前部；M：顳肌中部；B：顳肌后部；TMs：顳肌淺層；TMd：顳肌深層；S：上；I：下；An：前；Po：后

顴弓中點(diǎn)與額骨顴突連線處斜切（圖2C），此處顳肌淺、深層分層較清晰，且圖像中點(diǎn)為顳肌肌腹較厚處，測(cè)量此處顳肌厚度。

男、女各自左、右側(cè)顳肌淺層和深層厚度差異見(jiàn)表1；其中，男、女顳肌淺層厚度自身左、右對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；男性顳肌深層厚度自身左、右比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），女性顳肌深層厚度左、右比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），左側(cè)較右側(cè)略厚。男性與女性左側(cè)顳肌肌腹平均總厚度分別為（13.98±1.74）mm、（12.48±1.18）mm；右側(cè)分別為（13.54±1.86）mm、（11.91±1.31）mm，男性顳肌總厚度與女性顳肌總厚度同側(cè)對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（左側(cè)t=4.02，P＜0.01；右側(cè)t=4.07，P＜0.01），男性顳肌較女性顳肌厚。

表1 男、女顳肌淺層及深層自身左、右對(duì)比（±s，n=64）

表1 男、女顳肌淺層及深層自身左、右對(duì)比（±s，n=64）

測(cè)量部位厚度（mm）t值P值男左側(cè)顳肌淺層 4.16±0.58 0.00 1.000男右側(cè)顳肌淺層 4.16±0.66男左側(cè)顳肌深層9.82±1.67 9.38±1.56女左側(cè)顳肌淺層 3.61±0.63 0.84 0.406女右側(cè)顳肌淺層 3.51±0.56男右側(cè)顳肌深層1.78 0.085女左側(cè)顳肌深層8.88±0.96女右側(cè)顳肌深層8.40±1.06 2.95 0.006

2.3 顳淺動(dòng)脈分支及耳顳神經(jīng)掃查 顴弓和耳屏交界處縱切（圖3A）可見(jiàn)顳淺動(dòng)脈主干從下頜頸后方發(fā)出，經(jīng)外耳門前方及顴弓根部向上方走行進(jìn)入顳淺筋膜，其旁有顳淺靜脈及耳顳神經(jīng)伴行，三者相互交叉。于此處橫切顳淺動(dòng)脈并向頭側(cè)移動(dòng)探頭2～3 cm（圖3B）可逐漸顯示顳淺動(dòng)脈3個(gè)分支短軸，即顳中動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈頂支及顳淺動(dòng)脈額支短軸，其中顳中動(dòng)脈位于顳淺動(dòng)脈頂、額支深方，顳淺動(dòng)脈額支走行于頂支前方，三者組成“三血管”切面。因志愿者顳淺動(dòng)脈額支和頂支分出的遠(yuǎn)近不同，“三血管”切面位置及血管長(zhǎng)短軸將有所差異。64名受試者中5名顳淺動(dòng)脈頂、額支分叉較高達(dá)顴弓上方4 cm處，3名較低在顴弓上方約0.5 cm處。于顴弓上方“三血管”切面水平順時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭，旋轉(zhuǎn)約10°、60°、110°可分別顯示顳中動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈額支、顳淺動(dòng)脈頂支長(zhǎng)軸聲像圖，其中顳中動(dòng)脈走行于顳深筋膜內(nèi)；顳淺動(dòng)脈額支、頂支均走行于顳淺筋膜內(nèi)。

圖3 女，26歲，超聲示顳淺動(dòng)、靜脈主干及耳顳神經(jīng)（箭頭）三者相互伴行（A）；超聲示于同一切面顯示的顳中動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈額、頂支的短軸，三者均位于顳肌淺層淺方不同顳筋膜層內(nèi)（B）；STA：顳淺動(dòng)脈；STV：顳淺靜脈；MTA：顳中動(dòng)脈；STAP：顳淺動(dòng)脈頂支；STAF：顳淺動(dòng)脈額支；TMs：顳肌淺層；TMd：顳肌深層；ZA：顴弓；S：上；I：下；An：前；Po：后

2.4 顳深動(dòng)脈掃查 顴骨顳突后方1 cm處顴弓上緣縱切（圖4A）可見(jiàn)顳肌深方與骨膜之間的顳深前動(dòng)脈，深入到顳肌的前1/3區(qū)域。顴骨顳突后方2 cm處顴弓上緣縱切（圖4B）可見(jiàn)顳肌深方與骨膜之間發(fā)出的顳深后動(dòng)脈，向上走行，深入到肌肉的中部1/3區(qū)域。顳深前、后動(dòng)脈發(fā)出分支向肌內(nèi)走行，兩者之間有吻合血管，動(dòng)脈附近有同名顳深靜脈及顳深神經(jīng)與其伴行。

圖4 女，26歲，超聲示顳深前動(dòng)脈（星號(hào)，A）；超聲示顳深后動(dòng)脈（星號(hào)，B）；ADTA：顳深前動(dòng)脈；PDTA：顳深后動(dòng)脈；S：上；I：下

2.5 顳肌腱掃查 顴骨顳突后方2～3 cm處顴弓上緣縱切（圖5A）可見(jiàn)淺深層顳肌肌腹形成顳肌腱插入顴弓深方，此處顳肌腱呈稍高回聲，回聲強(qiáng)于淺方咬肌肌腹回聲。閉口時(shí)，在顴弓與下頜骨冠突重合處縱切（圖5B），顳肌腱主要位于顴弓深方，因骨聲影遮擋僅部分顯示。張口時(shí)，下頜骨冠突向淺方移動(dòng)，將探頭隨冠突移動(dòng)（圖5C），可見(jiàn)骨面淺方的顳肌腱不再被顴弓遮擋，呈弧形附著于下頜骨冠突和下頜支前緣，此處顳肌腱腱腹呈等回聲，回聲略低于淺方咬肌筋膜和深方骨膜。

圖5 女，26歲，超聲示稍強(qiáng)回聲的顳肌腱（箭頭）深入顴弓及咬肌深方，部分聲像被顴弓聲影遮擋（A）；閉口時(shí)，超聲示在冠突表面、咬肌深方的部分顳肌腱回聲（箭頭，B）；張口后，超聲示顳肌腱（箭頭）及其淺方咬肌隨冠突移行至淺方（C）；ZA：顴弓；MM：咬??；CO：下頜骨冠突；S：上；I：下

3 討論

3.1 顳肌及顳筋膜聲像圖的臨床應(yīng)用 目前尚缺乏顳區(qū)的肌肉骨骼系統(tǒng)筋膜分層的影像學(xué)研究。本研究結(jié)果表明，超聲能清楚地顯示顳肌及顳筋膜解剖層次，分清顳肌及顳筋膜起止點(diǎn)及纖維組織走行方向。整形外科將顳區(qū)填充部位分為3個(gè)不同層次[3]，Kadouch等[4]認(rèn)為應(yīng)在超聲下根據(jù)顳區(qū)結(jié)構(gòu)和血管，完善顳區(qū)治療的方案。超聲引導(dǎo)下穿刺注射可以實(shí)時(shí)觀察到針穿越到各層，避免藥物或脂肪進(jìn)入血管引起栓塞[5]。

3.2 顳肌厚度及相關(guān)臨床應(yīng)用 本研究發(fā)現(xiàn)女性左側(cè)顳肌深層較右側(cè)厚，男性顳肌總厚度較女性更厚，這可能是因?yàn)槟行泽w重指數(shù)及顳肌提上頜骨力量均強(qiáng)于女性，且男性雙側(cè)顳肌提上頜骨力量對(duì)稱，而女性左側(cè)提上頜力強(qiáng)于右側(cè)。Volk等[6]研究表明男性的右側(cè)顳肌較左側(cè)明顯更厚，可能與人種、飲食習(xí)慣有關(guān)。測(cè)量顳肌厚度可以作為老年人營(yíng)養(yǎng)狀況及惡性腫瘤患者健康預(yù)后的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。此外，顳肌厚度可以用于評(píng)估肌源性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者的病情嚴(yán)重程度與治療效果的優(yōu)劣[9]。

3.3 顳區(qū)血供及其超聲應(yīng)用 顳淺動(dòng)脈主干起于頸外動(dòng)脈，本研究在顴弓與耳屏交界處可見(jiàn)顳淺動(dòng)脈主干進(jìn)入顳區(qū)，在此處較易發(fā)現(xiàn)與其伴行的耳顳神經(jīng)，可在此行超聲引導(dǎo)下耳顳神經(jīng)主干阻滯治療相關(guān)疾病。阻滯耳顳神經(jīng)分支治療偏頭痛時(shí)，可以應(yīng)用超聲在顳淺筋膜層找到與之相伴行的顳淺動(dòng)脈分支，在其周圍注射藥物并觀察注射后藥物擴(kuò)散情況，有助于提高療效[10]。

顳區(qū)的血供呈扇形展開(kāi)，其中顳淺動(dòng)脈瓣是頭面部創(chuàng)面修復(fù)的首選皮瓣[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，顳淺動(dòng)脈分叉部位較高可在顴弓上方4 cm處，較低可在顴弓上方0.5 cm處即發(fā)出分支，存在解剖變異。Rusu等[12]利用CT三維重建技術(shù)描述了顳淺動(dòng)脈存在扭轉(zhuǎn)、缺失等多種變異。超聲對(duì)血管扭轉(zhuǎn)變化的描述不及CT準(zhǔn)確，但超聲在定位顳淺動(dòng)脈、測(cè)量血管內(nèi)徑及血流頻譜等方面具有更強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。顳中動(dòng)脈靠近耳屏，可用于耳外科重建手術(shù)[13]；顳深動(dòng)脈可作為顳淺動(dòng)脈受損后的一種替代選擇[14]。此外，顳淺或顳中動(dòng)脈與腦膜中動(dòng)脈的搭橋手術(shù)在腦卒中及煙霧病的治療中發(fā)揮重要作用[15]。

3.4 顳肌腱正常及異常聲像及臨床應(yīng)用 顳肌纖維穿顴弓深方，以肌腱形式止于下頜骨冠突、下頜支前緣，直至第三磨牙處[16]。本研究表明超聲可顯示顳肌肌腱在下頜骨冠突和下頜支前緣的部分，不能看到牙槽后間隙的肌腱部分，與Bressler等[17]的研究一致。顳肌腱呈稍高或等回聲，表面光滑；顳肌腱炎表現(xiàn)為肌腱增厚，回聲強(qiáng)弱不均，可出現(xiàn)水腫、鈣化等聲像改變。超聲可以作為診斷顳肌腱炎的首選影像學(xué)檢查方法，并且可為顳肌腱炎提供有效而精準(zhǔn)的超聲介入治療。

3.5 本研究的局限性 研究表明[18]肌肉厚度與體重指數(shù)存在相關(guān)性，本研究?jī)H納入健康成年人群，樣本量較小，今后需進(jìn)一步對(duì)不同年齡、不同體重指數(shù)人群分組研究，使結(jié)果更適用于老人與兒童；僅使用顳肌厚度這一指標(biāo)過(guò)于局限，剪切波彈性成像可定量評(píng)估顳肌彈性，需進(jìn)一步結(jié)合肌肉硬度與各疾病患者年齡、病情的相關(guān)性[19]，制訂定量評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)。

總之，本研究明確了顳肌及顳筋膜層次正常聲像圖和正常測(cè)量值、顳區(qū)血供及顳肌腱的正常走行聲像圖，為臨床多學(xué)科領(lǐng)域提供了準(zhǔn)確而客觀的影像學(xué)依據(jù)。