段國(guó)華，葉秋菊，張海燕，孫 濤

(1.泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300；南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 211166)

有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)腦卒中新發(fā)病例每年已逾200萬(wàn)，且其中60%以上為腦梗死，防治形勢(shì)嚴(yán)峻[1]。西醫(yī)治療腦梗死以抗血小板聚集，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，調(diào)脂為主，但整體效果有待進(jìn)一步提升，且長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)較大[2-3]。近期研究證實(shí)，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療方式利于多途徑增強(qiáng)腦梗死治療療效[4-5]。腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，氣虛血瘀證為其主要證型，當(dāng)以益氣活血、化瘀通絡(luò)為根本治療原則[6]。川芎龍蛭湯有益氣活血、化瘀等功效。耳穴電探測(cè)貼壓通過(guò)刺激耳穴調(diào)理臟腑，促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)。但是，川芎龍蛭湯聯(lián)合耳穴電探測(cè)貼壓治療腦梗死氣虛血瘀證患者的療效需臨床進(jìn)一步論證。本研究采用川芎龍蛭湯聯(lián)合耳穴電探測(cè)貼壓治療腦梗死氣虛血瘀證，從神經(jīng)功能重建、微循環(huán)等層面綜合分析治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2021年8月泰州市中醫(yī)院腦梗死氣虛血瘀證患者82例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為西醫(yī)組、聯(lián)合組，每組41例。西醫(yī)組：男25例，女16例；年齡40～79歲，平均(61.87±6.14)歲；發(fā)病至入院治療時(shí)間7～69 h，平均(29.68±8.47)h；合并高血壓15例，糖尿病11例；吸煙史9例，酗酒史12例。聯(lián)合組：男22例，女19例；年齡39～81歲，平均(62.94±7.06)歲；發(fā)病至入院治療時(shí)間8～68 h，平均(28.59±7.62)h；合并高血壓12例，糖尿病9例；吸煙史8例，酗酒史10例。兩組一般資料均衡可比(均P<0.05)，且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診；單側(cè)腦梗死；超出靜脈溶栓時(shí)間窗；患者家屬簽訂知情同意書(shū)；符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[7]腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：半身不遂、感覺(jué)減退或消失、言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)、口舌斜。次癥：氣短乏力、面色白、自汗出，脈沉細(xì)，舌苔白膩或有齒痕、舌質(zhì)暗淡。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血者；近期有卒中、潰瘍性胃腸疾病、腦外傷史者；合并肝、腎、心、肺等臟器功能嚴(yán)重障礙者；合并腦膿腫、腦腫瘤等顱腦占位性病變者；對(duì)研究使用藥物過(guò)敏者；合并自身免疫性疾病、精神系統(tǒng)疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 西醫(yī)組：予以降脂，調(diào)節(jié)血壓、血糖，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)西醫(yī)治療，予拜阿司匹林口服(國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160684)，100 mg/次，1次/d。

1.2.2 聯(lián)合組：在西醫(yī)組基礎(chǔ)上予以川芎龍蛭湯聯(lián)合耳穴電探測(cè)貼壓治療。川芎龍蛭湯組方：生黃芪50 g，膽南星、鉤藤、枸杞子、丹參各15 g，川牛膝、當(dāng)歸尾各6 g，赤芍5 g，川芎、地龍、水蛭、紅花各3 g。應(yīng)用煎藥機(jī)煎藥，加水煎煮至200 ml，1劑/d，分早晚2次溫服。耳穴電探測(cè)貼壓：使用南京小松醫(yī)療儀器研究所提供的CLRH-A耳穴探測(cè)器，對(duì)患者兩側(cè)耳廓按照耳輪、對(duì)耳輪、耳舟、三角窩、耳甲艇、耳甲腔、對(duì)耳屏、耳屏、耳垂順序采取逐一穴位探測(cè)，記錄探測(cè)顯示陽(yáng)性反應(yīng)的點(diǎn)穴；穴位消毒處理后，以王不留行籽對(duì)記錄的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)穴采取耳穴貼壓，每穴按壓10 s，并囑患者每日自行按壓5次，得氣標(biāo)準(zhǔn)為耳部出現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)脹、充血感覺(jué)。每?jī)扇諆啥惶姘磯?次。兩組均持續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) 血液流變學(xué)指標(biāo)：分別于治療前、治療2周后采集兩組患者5 ml清晨空腹血樣，離心取血漿，以北京賽科希德SA-6600全自動(dòng)血流變儀測(cè)定血漿黏度(Plasma viscosity,PV)、紅細(xì)胞比容(Hematocrit,HCT)、紅細(xì)胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate,ESR)等血液流變學(xué)指標(biāo)水平。炎癥指標(biāo)：分別于治療前后采集兩組患者清晨空腹靜脈血，3000 r/min離心，取血清，以乳膠增強(qiáng)免疫散射比濁法測(cè)定超敏-C反應(yīng)蛋白(High-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)，膠體金比色法檢測(cè)降鈣素原(Procalcitonin,PCT)，電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)等炎癥指標(biāo)水平。主要中醫(yī)證候積分：于治療前、治療2周后評(píng)估半身不遂、感覺(jué)減退或消失、言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)、口舌斜等主要中醫(yī)證候積分，按癥狀嚴(yán)重程度的無(wú)癥狀、輕微癥狀、癥狀較明顯、癥狀嚴(yán)重分別計(jì)0、2、4、6分。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)分：在治療前、治療2周后以NIHSS量表評(píng)估患者神經(jīng)功能，分值越低神經(jīng)功能越好[9]。預(yù)后：治療結(jié)束以微信隨訪、電話隨訪、門診隨訪等形式隨訪3個(gè)月，以格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)評(píng)價(jià)預(yù)后情況，GOS得1分為死亡；2分為植物生存；3分為重殘，生活需他人照料；4分為輕殘，生活能部分自理；5分為恢復(fù)良好，生活能基本自理，將4～5分計(jì)入預(yù)后良好[10]。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療2周后依據(jù)NIHSS評(píng)分減分率評(píng)價(jià)治療效果[11]。NIHSS減分率≤17%為無(wú)效，NIHSS減分率18%～45%為有效，NIHSS減分率46%～90%為顯效，NIHSS減分率≥91%為痊愈?？傆行?[(有效+顯效+痊愈)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療效果比較 治療2周后，聯(lián)合組總有效率高于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前，兩組NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組NIHSS評(píng)分均降低，且聯(lián)合組NIHSS評(píng)分低于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后主要中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表3。治療前，兩組主要中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組主要中醫(yī)證候積分均降低，且聯(lián)合組主要中醫(yī)證候積分低于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后主要中醫(yī)證候積分比較(分)

2.4 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。治療前，兩組PV、HCT、ESR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組PV、HCT、ESR水平均降低，且聯(lián)合組PV、HCT、ESR均低于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.5 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較 見(jiàn)表5。治療前，兩組血清hs-CRP、TNF-α、PCT水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組血清hs-CRP、TNF-α、PCT水平均降低，且聯(lián)合組血清hs-CRP、TNF-α、PCT水平均低于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較

2.6 兩組預(yù)后情況比較 經(jīng)隨訪，兩組均無(wú)病例脫落。治療后3個(gè)月，聯(lián)合組GOS得1分1例，2分5例，3分12例，4分18例，5分5例，預(yù)后良好率為56.10%(23/41)。西醫(yī)組GOS得分1分3例，2分9例，3分15例，4分11例，5分3例，預(yù)后良好率為34.15%(14/41)。聯(lián)合組預(yù)后良好率高于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

腦梗死主要是因局部腦組織出現(xiàn)血供障礙，造成腦組織缺血、缺氧性軟化壞死的病癥，應(yīng)用抗血小板聚集、調(diào)脂、降顱壓、改善腦循環(huán)等常規(guī)西醫(yī)治療雖可緩解患者臨床癥狀，但如何加速患者康復(fù)，改善患者預(yù)后仍是目前亟待解決的重要課題[12-13]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦梗死多屬氣虛血瘀證，主要病機(jī)為血瘀痰濁，阻塞心脈，致心脈不通，治療時(shí)應(yīng)遵循益氣活血，化瘀通絡(luò)的基本法則[14]。川芎龍蛭湯為益氣活血方劑，方中川芎祛風(fēng)止痛，活血行氣；地龍清熱定驚，利尿通絡(luò)；水蛭逐瘀消癥，破血通經(jīng)；膽南星息風(fēng)定驚，清熱化痰；生黃芪滋補(bǔ)氣血；鉤藤清熱息風(fēng)止痙；枸杞子滋補(bǔ)肝腎；丹參活血祛瘀，涼血消癰，清心除煩，通經(jīng)止痛；川牛膝逐瘀通經(jīng)；當(dāng)歸尾、紅花、赤芍化瘀通絡(luò)，養(yǎng)血活血，全方共奏益氣活血，化瘀通絡(luò)之功效，與腦梗死氣虛血瘀證證藥相符。藥理學(xué)研究表明，川芎、丹參可抗血小板聚集，抑制血栓形成；地龍可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，降壓；水蛭可降脂，降低血液黏度，抑制動(dòng)脈粥樣硬化與血栓形成；生黃芪可下調(diào)血液黏稠度，阻止血栓形成；川牛膝能提升血小板活性，抑制血液黏度增高，抑制血栓形成；同時(shí)川芎、地龍、水蛭、生黃芪等起抗炎、抑制細(xì)胞凋亡等作用[15]。多項(xiàng)研究報(bào)道，應(yīng)用活血化瘀類中藥可改善腦梗死患者局部血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[16-17]。耳穴電探測(cè)貼壓屬新型耳穴貼壓方法，經(jīng)探查耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)皮膚低電阻原理治療疾病，相較于傳統(tǒng)耳穴貼壓其治療部位更精確，可實(shí)現(xiàn)個(gè)性化選穴，通過(guò)刺激耳穴調(diào)理臟腑氣血陰陽(yáng)，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)腦神經(jīng)功能改善[18]。有關(guān)研究報(bào)道，耳穴與人體五臟六腑、經(jīng)絡(luò)相應(yīng)，采取耳穴貼壓可改善血液流變學(xué)，重建大腦神經(jīng)功能[19]?；谏鲜鲅芯浚狙芯拷Y(jié)果顯示，聯(lián)合組治療2周后總有效率高于西醫(yī)組，主要中醫(yī)證候積分及NIHSS評(píng)分低于西醫(yī)組，表明川芎龍蛭湯聯(lián)合耳穴電探測(cè)貼壓治療可促進(jìn)腦梗死氣虛血瘀證患者神經(jīng)功能重建，減輕臨床癥狀。究其原因在于川芎龍蛭湯、耳穴貼壓內(nèi)服與外用配合，協(xié)同改善機(jī)體血液微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能改善，增強(qiáng)療效。

此外，研究報(bào)道指出，血液流變學(xué)異常與炎癥反應(yīng)在腦梗死發(fā)生、進(jìn)展中具有重要作用，血液流變學(xué)異?？稍斐晌⒀h(huán)障礙，影響腦組織供血供氧，炎癥反應(yīng)可加劇腦組織損傷，致使神經(jīng)功能惡化[20]。PV、HCT、ESR可反映血液黏度、流動(dòng)性，水平越高提示血液黏度越高，血液流動(dòng)性越差。hs-CRP、TNF-α為經(jīng)典炎癥指標(biāo)，其水平與炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)；PCT為降鈣素前肽物質(zhì)，研究指出其不僅在細(xì)菌感染時(shí)水平增高，且可反映機(jī)體全身炎癥反應(yīng)活躍程度。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療2周后PV、HCT、ESR、hs-CRP、TNF-α、PCT水平均低于西醫(yī)組，提示應(yīng)用川芎龍蛭湯聯(lián)合耳穴電探測(cè)貼壓治療可改善腦梗死氣虛血瘀證患者微循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)。分析原因?yàn)?，川芎龍蛭湯方中川芎、丹參、水蛭、生黃芪、川牛膝等可抗血小板聚集，降低血液黏度，抑制血栓形成，改善微循環(huán)，且川芎、地龍、水蛭、生黃芪可起抗炎作用。另外，耳穴貼壓對(duì)改善血液流變學(xué)，減輕炎癥反應(yīng)有積極效應(yīng)。兩者聯(lián)合可協(xié)同改善微循環(huán)、抗炎。本研究結(jié)果顯示，川芎龍蛭湯聯(lián)合耳穴電探測(cè)貼壓治療對(duì)改善腦梗死氣虛血瘀證患者預(yù)后具有良好效果，這歸因于聯(lián)合治療后患者血液微循環(huán)及機(jī)體炎癥內(nèi)環(huán)境改善更顯著，神經(jīng)功能、日常生活能力得到更明顯提升，恢復(fù)效果更佳。