劉卜瑞，李小平，郝建梅，任曉芳，楊 震

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

國醫(yī)大師楊震系首屆全國名中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼專家，國家級名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，首屆陜西省名老中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師。國醫(yī)大師楊震通過拜師丹溪學(xué)派傳承人王新午、清代御醫(yī)黃元御傳人麻瑞亭學(xué)習(xí)，首倡“相火氣機學(xué)說”理論，在朱丹溪所分二型相火(陰虛相火、濕熱相火)證治的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性提出“六型相火”，即郁熱相火、血熱相火、濕熱相火、瘀熱相火、陰虛相火、相火虛衰,并且認(rèn)為此六型病理相火是以郁熱相火為源頭，逐步發(fā)展至血熱相火、濕熱相火、瘀熱相火階段，最終導(dǎo)致陰虛相火及相火虛衰[1]。現(xiàn)就國醫(yī)大師楊震基于“郁熱相火”理論治療皮膚病介紹如下。

1 皮膚病病因病機與“肝主腠理”相關(guān)

關(guān)于皮膚病，早在公元前14世紀(jì)殷商時代的甲骨文中就有記述[2]。皮膚病的病因有內(nèi)、外因之分，臨床表現(xiàn)常有皮疹、風(fēng)團(tuán)、斑塊、結(jié)節(jié)、瘙癢、滲出、鱗屑等。部分中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為皮膚病的多種表現(xiàn)形式與人體肝郁脾虛、血濁、衛(wèi)氣營血等病變相關(guān)[3-6]。

國醫(yī)大師楊震認(rèn)為，由于現(xiàn)代社會快節(jié)奏的工作與生活環(huán)境，加之皮膚病的難治性及反復(fù)性，皮膚病患者情緒多變，影響“肝主疏泄”功能，肝郁日久化火，形成郁熱相火，上擾肺經(jīng)，橫逆克脾，使“肺主皮毛”“脾主肉”之功能進(jìn)一步下降。又因肌肉、皮膚的間隙相互溝通，即謂腠理，唐代王冰注：“腠理，皆謂皮空及紋理也?！备沃麟砝恚F條暢，忌郁閉。郁熱相火郁滯腠理，則毛竅閉塞，可加重皮膚病的病癥，如此循環(huán)，遷延不愈。

郁熱相火主要以“內(nèi)郁”為主，且有火郁迫陰之兆。內(nèi)火熏蒸于膚，灼傷陰血形成皮疹；肝郁脾虛生濕，與郁熱相火結(jié)合，致濕熱蘊膚，出現(xiàn)滲出、糜爛等。氣滯痰凝，痰火交錯于腠理，形成結(jié)節(jié)、痰核流注等。郁熱相火內(nèi)動，復(fù)受風(fēng)邪外襲，肌腠相爭，或上炎，或下注，或外泛，可引發(fā)多種皮膚病?？梢?，皮膚病的病位在皮膚，涉及肝、腠理、脾等，基本病機為郁熱相火擾逆，腠理開闔失司，皮膚熱毒瘀滯。

2 從“郁熱相火”分階段論治皮膚病

“郁熱相火”中肝郁為主要病因，火郁破陰為病變基礎(chǔ)。國醫(yī)大師楊震根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之”的原則，認(rèn)為治療應(yīng)從肝主疏泄入手，行肝之氣以降肝之火，郁氣一散，邪火自滅[7]。本病總治療原則為解郁清熱，瀉火解毒，臨床用自擬烏紫解毒湯為主方，可清肝經(jīng)之郁熱，解腠理之瘀毒[8]。自擬烏紫解毒湯組成：烏梅、紫草、莪術(shù)、梔子各10 g，紫花地丁、蒲公英、炒薏苡仁、土茯苓各15 g，大黃6 g。烏梅性酸，平，歸肝、脾、肺、大腸經(jīng)?！侗窘?jīng)》云：“下氣，除熱煩滿，安心，止肢體痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，蝕惡肉?！薄侗窘?jīng)逢原》云：“烏梅酸收，益精開胃，能斂肺澀腸，止嘔斂汗，定喘安蛔，……惡瘡胬肉，亦燒灰研敷，胬肉自消”，此即《本經(jīng)》之去死肌胬肉之驗[9]。紫草性甘、寒，歸心、肝經(jīng)，具有涼血活血，解毒透疹之功效，可用于多種瘡瘍、濕疹、陰癢、燙傷、火證等；《藥性論》曰：“治惡瘡，苔蘚”；《本草綱目》云：“治惡瘡，斑疹，痘毒，活血涼血，利大腸”[10-11]。紫花地丁歸心、肝經(jīng)，《本草綱目》云：“一切癰疽發(fā)背，疔腫，無名腫毒，惡瘡”。蒲公英歸肝、胃經(jīng)，可清熱解毒、利濕，《本草備要》述：“專治乳癰、疔毒，亦為通淋妙品”[12]。薏苡仁性甘、淡，微寒，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有利水滲濕，健脾，除痹，清熱排膿的功效。《本草新編》：“薏苡仁最善利水，不至耗損真陰之氣，凡濕盛在下身者，最宜用之。視病之輕重，準(zhǔn)用藥之多寡，則陰陽不傷，而濕病易去”[13]。土茯苓性甘、淡、平，歸肝、胃經(jīng)，具有解毒、除濕、利關(guān)節(jié)的作用，常用于火毒癰癤、熱淋尿赤澀痛之癥；《本草綱目》曰其：“健脾胃，強筋骨，祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，止泄瀉，治拘攣骨痛，惡瘡癰腫”；《本草備要》曰其：“治楊梅瘡毒，瘡腫?！陛g(shù)性辛、苦、溫，歸肝、脾經(jīng)，具有破血祛瘀，行氣止痛的作用；本品辛散苦泄，溫通行滯，既能破血祛瘀，又能行氣止痛?！度杖A子本草》記載其可：“治一切血氣，開胃消食，通月經(jīng)，消瘀血，止撲損痛，下血及內(nèi)損惡血等”。方中以烏梅、紫草為君，烏梅引藥入肝經(jīng)，助紫草達(dá)腠理，清郁熱，收斂瘡毒；紫花地丁、蒲公英為臣，以清熱涼血；薏苡仁、土茯苓入陽明經(jīng)，利濕解毒；莪術(shù)入肝，為血中氣藥，掃蕩血分瘀毒共為佐藥；梔子、大黃共為使藥，以清瀉三焦相火，給邪以出路。瘙癢明顯者，加白鮮皮、白花蛇舌草等涼血止癢之品；平日喜飲酒者，加枳椇子、紅豆蔻等化濕氣，解酒毒之品。在皮膚病的發(fā)生發(fā)展過程中，可分肝氣郁滯、肝郁化火、郁火傷陰三個病變階段，因此在治療時不僅要解郁清熱，瀉火解毒，還需在不同階段合用疏肝、清肝、柔肝之法，并據(jù)法合方。

2.1 肝氣郁滯 肝性喜條達(dá)，若各種原因致情志不遂，肝失條達(dá)，則肝氣郁滯，此為郁熱相火中“內(nèi)郁”的形成基礎(chǔ)。肝氣不疏，腠理郁閉，汗液難排，皮毛藏污，臨證見病灶處膚色暗沉，情緒抑郁，失眠多夢，易驚，咽中異物感，胸脅脹滿，食欲不振，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦。臨床治療應(yīng)重視疏肝理氣之法，常在烏紫解毒湯基礎(chǔ)上合用自擬疏肝化瘀湯，此方由四逆散合青金丹香飲再加雞內(nèi)金、鱉甲組成，四逆散為君，可調(diào)和肝脾，疏肝理氣；加青皮、郁金、丹參、香櫞增強疏肝行氣之功為臣；并加雞內(nèi)金、鱉甲以消食健胃，養(yǎng)陰軟堅；全方共奏疏肝理氣，活血化瘀之效。若肝郁乘脾，脾失健運，可合自擬金砂散(組成包括雞內(nèi)金、砂仁、薏苡仁、豆蔻、茯苓)以健脾化濕。若肝氣犯胃，胃失和降，則合用自擬和胃湯(組成包括木蝴蝶、枳殼、佛手、香櫞、香附、連翹)以調(diào)氣和胃，清熱和中。

2.2 肝郁化火 肝郁日久或素體陽盛均可導(dǎo)致肝郁化火，此為郁熱相火形成過程。肝經(jīng)郁熱，木火侮金，肺氣不宣，皮膚失潤。臨證見病灶處色澤紅絳，伴有局部熱、痛、癢，情緒易怒，頭暈昏沉，難以入睡，舌質(zhì)暗或紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。臨床治療應(yīng)重視清肝瀉火之法，若皮膚病灶遍布全身，常在烏紫解毒湯基礎(chǔ)上合用柴胡清肝散，方中銀柴胡、胡黃連、龍膽、山梔子為君藥，疏肝理氣，清瀉三焦相火，臣以生地、赤芍養(yǎng)陰涼血，防郁熱相火傷陰，佐以連翹清熱散結(jié)，使藥甘草以調(diào)和諸藥；若皮膚病灶表現(xiàn)在局部者，常合用化肝煎以清肝降火，行氣養(yǎng)陰，方中丹皮、梔子為君，可清肝木，浙貝母為臣，佐金平木，平肝木之氣逆，佐以青皮、陳皮行氣以解肝木之郁，澤瀉入腎瀉其子，白芍養(yǎng)陰柔肝體，合為使藥。若郁熱相火與內(nèi)生濕邪結(jié)合生成濕熱者，可在以上基礎(chǔ)合用《溫病條辨》中三香湯以宣肺化濕。

2.3 郁火傷陰 郁熱未能散盡，關(guān)門留寇，則易導(dǎo)致“星星之火，可以燎原”的局面，此為郁熱相火中“火郁破陰”的形成過程。肝體受損，陰血不充，無法榮膚。臨證見皮膚病灶處干裂、白屑、色黑等，伴或不伴瘙癢，情緒低沉，面色晦暗，精神不沛，大便偏干，舌質(zhì)紅，苔薄少，脈弦細(xì)。臨床治療應(yīng)重視柔肝養(yǎng)陰之法，常在烏紫解毒湯基礎(chǔ)上合用自擬解郁湯，方中以佛手、甘松為君藥，辛散理氣疏肝，白芍、麥冬以養(yǎng)肝體，滋肝陰，同時防止郁火傷陰，郁金、合歡皮調(diào)肝木之橫逆而不傷肝陰，茜草清熱涼血，化瘀通絡(luò)，共為臣藥，佐以夜交藤養(yǎng)心安神，共奏柔肝養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)之效。若陰血虧虛明顯者，加沙參、麥冬、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血以柔肝。

3 典型病案

田某，女，28歲，2020年4月15日以“面部反復(fù)粉刺、丘疹、膿皰2年余”為主訴就診。2年前情緒波動后面部出現(xiàn)粉刺、丘疹、膿皰，曾口服中藥未見好轉(zhuǎn)。現(xiàn)癥見：面部大量粉刺、丘疹、膿皰，以兩頰及下巴為主，口臭口苦，情緒易怒，納眠可，小便調(diào)，大便質(zhì)黏，舌質(zhì)淡，邊尖紅，略有齒痕，苔黃厚膩，脈弦滯。中醫(yī)診斷：痤瘡，證屬肝經(jīng)郁熱，脾虛夾濕。治法：解郁瀉火，燥濕解毒。方選烏紫解毒湯合化肝煎加減：烏梅、紫草、土茯苓、炒薏苡仁、陳皮、白芍、丹皮、澤瀉各15 g，莪術(shù)、青皮、梔子、貝母各10 g，郁李仁20 g。用法：14劑，1劑/d，水煎，早晚分服。

二診2020年5月17日：患者訴服上藥后面部粉刺、丘疹、膿皰減少，口臭口苦減輕，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，邊尖紅，略有齒痕，苔黃厚膩，脈弦滯；上方加火麻仁10 g，繼服14劑。

三診2020年6月9日：患者面色暗沉，新發(fā)少量粉刺、丘疹，色澤鮮紅，口臭、口苦進(jìn)一步減輕，恰逢經(jīng)期，經(jīng)血中大量血塊，無痛經(jīng)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦澀；予上方去梔子加坤靈飲加減，烏梅、紫草、土茯苓、炒薏苡仁、陳皮、白芍、丹皮、澤瀉各15 g，莪術(shù)、青皮、貝母、柴胡、香附、木香各10 g，當(dāng)歸12 g，郁李仁、火麻仁20 g，丹參30 g。繼服10劑。

四診2020年6月21日：患者面部粉刺、丘疹、膿皰基本消失，遺留部分暗紅色色素沉著，口臭口苦消失，余無特殊不適，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦滯；效不更方，繼用二診方21劑。2個月后隨訪，患者面部粉刺、丘疹、膿皰消失，無新發(fā)皮損。

按：患者以“面部反復(fù)粉刺、丘疹、膿皰2年余”為主訴，屬中醫(yī)“痤瘡”范疇。患者情緒易怒，日久生火，郁熱相火上熏于面，出現(xiàn)痤瘡。脾虛濕蘊，與郁熱相火結(jié)合，在上表現(xiàn)為口臭口苦，在下表現(xiàn)為大便黏滯；舌質(zhì)淡，邊尖紅，邊有齒痕，苔黃厚膩，脈弦滯，辨證屬肝經(jīng)郁熱，脾虛夾濕之證。前二診時治以烏紫解毒湯以清瀉郁熱，燥濕解毒，再加化肝煎清肝解郁瀉熱，郁李仁、火麻仁清熱潤腸，給郁熱相火以出路[14-15]。三診患者恰逢經(jīng)期，郁熱相火不濟，血不藏經(jīng)，則出現(xiàn)大量血塊；肝血不足，無法榮膚，則出現(xiàn)面色暗沉；虛火上炎，則表現(xiàn)為新發(fā)鮮紅色丘疹。治療當(dāng)以清熱解郁為主，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為輔。坤靈飲為西安市中醫(yī)醫(yī)院名中醫(yī)徐玉琳的代表方，由丹參、白芍、木香、當(dāng)歸、柴胡、香附組成[16]。方中丹參為君，入心、脾兩經(jīng)，可活血通絡(luò)，益沖任之脈，白芍?jǐn)筷幒蜖I，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，共為臣藥，木香為佐，行氣開郁，調(diào)暢氣機，令血藥補而不滯，柴胡為使調(diào)和營衛(wèi)，全方為調(diào)氣和血，益沖任之良劑。為防患者痛經(jīng)，須去除二診方中梔子、連翹等性味寒涼之品，服后沖任調(diào)和，氣血歸經(jīng)，郁熱相火下行，不擾腠理，皮膚瘀毒自行消退。四診時患者面部痤瘡明顯好轉(zhuǎn)，且未在經(jīng)行時期，治療方法仍同前二診，以清郁熱相火為主，效不更方，獲得良效。

4 小 結(jié)

目前，西醫(yī)廣泛使用激素類藥物治療皮膚病，雖可在短時間內(nèi)起明顯治療作用，但存在藥物依賴性、反跳現(xiàn)象等不良反應(yīng)[17-18]。中醫(yī)學(xué)對皮膚病的病因病機及治療有不同的見解，如《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，張仲景《金匱要略》中記載：“狐惑之為病，……蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，……蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之”“浸淫瘡，黃連粉主之”?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者在古人治療經(jīng)驗基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，給予患者內(nèi)、外治法，臨床療效較好[19-20]。

朱丹溪在其所著《格致余論》中提出相火學(xué)說，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所論“少火、壯火”基礎(chǔ)上，繼承劉河間“火熱論”及李東垣“陰火論”學(xué)術(shù)思想，完善了內(nèi)生火熱理論。國醫(yī)大師楊震在繼承以上學(xué)術(shù)思想的同時，創(chuàng)新提出“六型相火”理論，且根據(jù)肝臟的生理病理特點，總結(jié)出“治肝五論”，即肝主相火、肝主敷和、肝主氣機、肝主疏泄、肝主腠理[1]。國醫(yī)大師楊震認(rèn)為在皮膚病的發(fā)生發(fā)展過程中，“郁熱相火”“肝主腠理”參與始終，其基本病機為郁熱相火擾逆，腠理開闔失司，皮膚熱毒瘀滯。治療時不僅需解郁清熱，瀉火解毒，還應(yīng)在不同階段配合使用疏肝、清肝、柔肝之法，才可截斷氣郁向迫陰轉(zhuǎn)化。臨床以自擬烏紫解毒湯為主方，聯(lián)合疏化湯等共同發(fā)揮治療作用，且叮囑患者平日應(yīng)忌酒忌煙，煙火灼肺，易受外邪，酒風(fēng)傷肝，易引內(nèi)傷。

國醫(yī)大師楊震從郁熱相火論治皮膚病，既把握重點，又分清階段，還重視患者生活護(hù)理，用藥時據(jù)機立法，從法立方，隨證加減。