姜盛楠，張 紅，支文冰，狄志彪，王春柳，宗時(shí)宇，劉 洋

(陜西省中醫(yī)藥研究院，陜西 西安 710061)

慢性胰腺炎是一種臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，其病因復(fù)雜，多因外邪侵襲或情志不暢，飲食不節(jié)等引發(fā)，也可因遺傳和環(huán)境因素發(fā)病，慢性胰腺炎是誘發(fā)胰腺癌的高危因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過研究不同信號通路的作用機(jī)制和效應(yīng)靶點(diǎn)緩解相應(yīng)臨床癥狀，以期達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的[1-2]。中醫(yī)學(xué)治療慢性胰腺炎根據(jù)發(fā)病不同階段辨證施治，部分中醫(yī)理論如“脾胰同源”等也可用于慢性胰腺炎發(fā)病機(jī)制的研究[3]?！耙粴庵芰鳌崩碚撛从凇端氖バ脑础?，為清代醫(yī)家黃元御總結(jié)諸多醫(yī)書之蘊(yùn)義開創(chuàng)的一種全新醫(yī)學(xué)理論模式。該模式基于天人相應(yīng)思想，將人體生理活動與天地陰陽運(yùn)動相聯(lián)系，認(rèn)為人體內(nèi)有一股無形之氣周流全身，謂“氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也”，其核心可概括為“左升右降，中氣斡旋，土樞四象，一氣周流”。闡述了中氣如軸,四維如輪,軸運(yùn)輪行,輪行軸靈之理，并從氣機(jī)升降運(yùn)轉(zhuǎn)角度探析機(jī)體生理病理[4]，這對辨治慢性胰腺炎有很好的借鑒作用。

1 “一氣周流”模式在機(jī)體中的表現(xiàn)

1.1 “一氣周流”之生理表現(xiàn) 黃元御重視“中氣”的氣機(jī)與氣化，提出中焦脾胃即為中土，人體之清氣在脾氣的推動下自左路上升，濁陰在胃氣的作用下自右路沉降，進(jìn)而形成中焦升降斡旋的“一氣周流”循環(huán)生理模式[5]。該模式與人體生理變化的實(shí)質(zhì)相吻合，為現(xiàn)代諸多醫(yī)家所運(yùn)用，且臨床療效較好。

1.2 “一氣周流”之病理表現(xiàn) 黃元御在《勞傷解》提到：“中氣衰則升降窒……四維之病，悉因于中氣”“胃主降濁，脾主升清，濕則中氣不運(yùn)，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此?！庇纱它S元御提出“中氣虛衰，升降失調(diào)，百病叢生”的病理模式，故用藥施治必使周身氣機(jī)暢然調(diào)達(dá)[6-7]。

2 脾胰的關(guān)系及慢性胰腺炎的形成

2.1 古今醫(yī)學(xué)對脾胰關(guān)系的認(rèn)識 胰，古代稱之為“脺”，即脺臟；《難經(jīng)》亦稱“散膏”，曰：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤，主裹血，溫五臟，主藏意”。著名醫(yī)家張壽甫在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出：“散膏即脺也，脾之質(zhì)子為胰子，形如膏，故曰散膏，為脾之副臟，……即脺與脾為一臟也”。清代葉霖在《難經(jīng)正義》指出：“胰，附脾之物，形長方，重約三四兩，橫貼胃后，頭大向右，尾尖在左，右之大頭，與小腸頭為界，左之小尾，與脾相接，中有液管一條，由左橫右，穿過胰之體，斜入小腸上口之旁，與膽汁入小腸同路，所生之汁，能消化食物，其質(zhì)味甜，或名之甜肉云?！笨梢?，古代醫(yī)家所言之脾包含脾和胰。何紹奇曾提出“脾胰同源”之說，胰的功能包含于脾的“轉(zhuǎn)輸”“散精”之中[8]。在現(xiàn)代解剖學(xué)中，胰呈細(xì)長狀，彌散分布，可分為胰頭、胰體、胰尾三部分，是一個具有分泌功能的腺體，故名胰腺，被稱為“人體第二大消化腺”，由內(nèi)分泌部和外分泌部相結(jié)合構(gòu)成。外分泌部分泌胰液，幫助消化；內(nèi)分泌部主要分泌胰島素，調(diào)節(jié)血糖[9]。綜上可知，胰與脾緊密聯(lián)系，位置上互為依附，功能上相輔相成，共同維持人體機(jī)能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.2 從“一氣周流”論慢性胰腺炎病機(jī) 中醫(yī)古籍中雖無慢性胰腺炎的明確論述，但醫(yī)家們的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，本病多屬虛實(shí)夾雜之證，發(fā)展到后期還可并發(fā)糖尿病等慢性消耗性疾病[10]。基于“一氣周流”理論可概括本病病機(jī)為“脾虛土濕，氣不周流”。

脾喜燥惡濕?！捌⒃飫t升”“脾宜升則健”[11]，可知脾健則身強(qiáng)，脾弱而百病生。黃元御尤重視中焦之氣，在《四圣心源·濕病根原》中言：“人之衰也，濕氣漸長而燥氣漸消，及其病也，濕盛者不止十九，燥盛者未能十一”。《金匱懸解》曰：“濕證不論寒熱，總因陽虛”[12]。綜上可知，脾胃陽氣的盛衰是胰腺發(fā)病之癥結(jié)所在，中氣旺則元?dú)獾靡粤魍?，灌注四肢百骸，臟腑亦得以濡養(yǎng)，以達(dá)“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯”之態(tài)，此“一氣周流”之理。若脾為濕困，氣不周流，中焦失健，運(yùn)化功能失常，氣機(jī)受阻，導(dǎo)致津液輸布不暢，蒸騰氣化不利，痰飲水濕結(jié)聚體內(nèi)，氣血不行，瘀阻脈絡(luò)，臟腑失養(yǎng)而發(fā)病。

3 從“一氣周流”論治慢性胰腺炎

3.1 和中焦，以運(yùn)樞機(jī) 《四圣心源·勞傷解》明確提出：“陽明之燥，不敵太陰之濕……其病也，胃陽衰而脾陰旺，十人之中，濕居八九”，可知若濕邪傷脾，運(yùn)轉(zhuǎn)無力，使清濁升降反作，而百病生。故中焦運(yùn)化功能失?？赡軐?dǎo)致胰腺疾病的發(fā)生，臨床以“培升降之用，撥轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)”為治療原則，重在健運(yùn)脾胃以和中焦，使陰陽相濟(jì)，升降相協(xié)，中焦運(yùn)化如常，以達(dá)“一氣周流，土樞四象”。慢性胰腺炎遷延不愈，久病而脾虛濕盛，黃元御在《四圣心源》中治療脾虛濕盛證的選方用藥體現(xiàn)了“培土祛濕”之要義，創(chuàng)立了基本方——黃芽湯[13]。黃芽湯中人參、干姜補(bǔ)火助陽，茯苓、炙甘草健脾祛濕，雖僅四味藥，但效專力宏，可復(fù)升降，使中氣輪轉(zhuǎn)，一氣周流。王麗林[14]從健脾化濕的角度治療急慢性胰腺炎，方選參苓白術(shù)散、痛瀉要方加減，可明顯改善患者臨床癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，臨床療效較好。劉曉冬[15]用四君子湯聯(lián)合茵陳蒿湯治療慢性胰腺炎，在健脾益氣的基礎(chǔ)上解毒利濕，可抑制炎癥反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。綜上，作為氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐，中焦脾胃功能正常，則人體一身之氣流轉(zhuǎn)無礙，故臨床治療慢性胰腺炎需健脾培本，祛濕治標(biāo)，以達(dá)“一氣周流”。

3.2 調(diào)少陽，以暢三焦 《靈樞·根結(jié)》首次提出“少陽為樞”，其曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”[16]。黃元御在《四圣心源》提出：“風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁”，并明確指出：“肝血不升之原在于脾，脾土滯陷，生氣遏抑，故肝無上達(dá)之路”，方選達(dá)郁湯使肝脾之氣從左路上升，順暢調(diào)達(dá)，周流全身[17]。黃元御在少陽篇提到，病在少陽其發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有兩個特點(diǎn)：其一，若少陽之氣不順，導(dǎo)致相火上逆的一系列癥狀；其二，少陽位于半表半里，“陽偏盛則欲傳陽明之腑；陰偏盛則欲入三陰之臟”，此時(shí)更宜用柴胡劑和解表里[18]?！端氖バ脑础ち鶜鈴幕吩唬骸白闵訇柲懸约啄径瘹庥谙嗷稹薄案坞S脾升，膽隨胃降”“凡腹痛、下利……皆風(fēng)木之疏泄也”，若中氣虛衰，樞軸運(yùn)轉(zhuǎn)不利，甲木上逆克戊土，使胃氣下降無門，則氣逆而作嘔，腹脅脹滿疼痛。因而治療慢性胰腺炎，在健脾祛濕的同時(shí)輔以調(diào)少陽之藥，使氣機(jī)暢通，肝膽之氣循環(huán)往復(fù)，周流全身，郁結(jié)得散，腹痛自緩，遣方用藥常配伍柴胡、郁金、桂枝、砂仁等，選方大柴胡湯、柴胡疏肝散以疏解肝郁，調(diào)暢氣機(jī)[19]。文獻(xiàn)報(bào)道，清胰湯具有通腑泄熱，疏肝利膽之功效，可緩解胰腺炎患者腹痛腹脹、惡心嘔吐等癥狀[20]。任逸東等[21]運(yùn)用芎芩承氣湯治療胰腺炎，既可通腑泄熱，又能疏肝利膽，臨床療效較好。

3.3 化痰濁，以通經(jīng)絡(luò) 百病皆因痰作祟。痰濁為體內(nèi)水液代謝失常的病理產(chǎn)物，又是致病之因，可引起或加重疾病[22]。《四圣心源·中氣》曰：“胃主受盛，脾主消化，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病”[23]。反之若脾陽虛衰，陽氣鼓動無力，無以資腎水，水谷腐熟運(yùn)化失常，津液聚集成痰，痰濁阻滯，經(jīng)絡(luò)不通發(fā)為慢性胰腺炎之腹脹、腹痛等癥狀。腎寒日久，消耗脾陽，此惡性循環(huán)終致多尿、身體消瘦等消渴癥狀?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”“脾為生痰之源”，若脾虛則水濕停聚體內(nèi)，郁久化熱煎熬成痰而致病。王丹等[24]從痰濁論治慢性胰腺炎，在二陳湯的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了消痰和中方，全方通過消痰濁，運(yùn)樞機(jī)以調(diào)中焦，使一身之氣周流以達(dá)治療慢性胰腺炎的目的；并在此方基礎(chǔ)上提出本病早期應(yīng)以消痰祛濁為主，中期則應(yīng)消痰解瘀，晚期以消痰軟堅(jiān)為主的三大治療原則。同時(shí)研究顯示，慢性胰腺炎痰瘀內(nèi)結(jié)者，方選黃芪建中湯合理中湯加減，可健運(yùn)脾氣，燥濕化痰，兼以活血。

3.4 行氣血，以澤臟腑 《靈樞·決氣篇》言：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣”“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”說明了氣血為生命之根本。中醫(yī)理論之氣血篇論述了“血為氣之母，氣為血之帥”的生理特點(diǎn)，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》記載：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，由此可知?dú)庋蔷S持生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，血液含量充盛則經(jīng)脈充，氣機(jī)運(yùn)行通暢則臟腑和?！端氖バ脑础ぱ觥吩疲骸吧w血中溫氣，化火之本，而溫氣之原，則根于坎中之陽?？碴柼撎?，不能生發(fā)乙木，溫氣衰損，故木陷而血瘀”[23]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“左右者，陰陽之道路也”，肝升于左而肺降于右，此即氣血之周流循環(huán)。故行氣血以澤臟腑，臟腑得養(yǎng)則相生相榮，百病不生。慢性胰腺炎由反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎遷延而致，其病情反復(fù)，遷延難愈。中醫(yī)認(rèn)為“久病入絡(luò)，久病必虛”，亦有“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”之說。因此，治療慢性胰腺炎應(yīng)注意在調(diào)中焦，和氣血，暢氣機(jī)的同時(shí)輔以活血化瘀通絡(luò)的藥物，代表方為胰泰復(fù)方。胰泰復(fù)方由四君子湯和復(fù)元活血湯加減化裁而成，既調(diào)理脾胃，又化瘀通絡(luò)，使氣機(jī)調(diào)暢，氣血相和，臟腑得以充養(yǎng)。

4 小 結(jié)

慢性胰腺炎是炎癥反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致病理產(chǎn)物堆積的過程，其愈后不佳，易誘生癌變。目前，西醫(yī)治療慢性胰腺炎常遵循“保守-內(nèi)鏡-手術(shù)”三步治療流程，雖可在一定程度上緩解癥狀，但均不利于患者遠(yuǎn)期預(yù)后。中醫(yī)學(xué)治療慢性胰腺炎根據(jù)“整體觀念”“辨證論治”的原則，縱觀疾病全程，如黃元御的“一氣周流”理論從整體論生命之道，將中醫(yī)學(xué)的整體觀念與人體統(tǒng)一性、完整性相呼應(yīng)，文中以“土樞四象，一氣周流”循環(huán)模式論述疾病的發(fā)病機(jī)制，即氣化正常，陰陽平和，則百病不生，氣機(jī)不暢，陰陽失調(diào)，則人生百病。運(yùn)用該模式分析和治療慢性胰腺炎，從疾病的本質(zhì)出發(fā)，對癥治療，以中焦脾土為主線，并在疾病的不同階段兼顧調(diào)少陽，化痰濁，行氣血等治法，為中醫(yī)藥防治慢性胰腺炎提供思路。