王雯雯，趙恒立

(1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東 濟南 250014；2.煙臺市中醫(yī)醫(yī)院，山東 煙臺 264000)

痛風性關節(jié)炎(Gouty arthritis,GA)作為風濕科常見疾病之一，是因體內嘌呤代謝紊亂，尿酸鹽排泄受阻，導致的以高尿酸血癥為基礎的代謝性疾病[1]，以血尿酸升高、尿酸鹽沉積、腎臟損害、反復發(fā)作的關節(jié)炎、關節(jié)畸形等為主要臨床表現(xiàn)。朱丹溪在《格致余論·痛風論》首次將“痛風”作為一種疾病，認為其多為血虛或血熱釀生濕熱痰濁，邪氣痹阻經(jīng)絡而成[2]。后世醫(yī)家多認為痛風的產生離不開血分的風、痰、濕、熱、瘀阻于關節(jié)，其癥狀常表現(xiàn)為局部關節(jié)腫痛，體內血尿酸升高、尿酸鹽沉積等代謝產物的增多及多臟器損害，病機根本在于陰陽失衡。人體正氣不足，氣化傳導失司，體內濕、痰、瘀等病理產物堆積，久之化火化熱，出現(xiàn)血尿酸升高和關節(jié)腫痛癥狀，發(fā)為痛風，故陽化氣失常為根本，陰成形失常為其結果[3]。筆者立足于“陽化氣，陰成形”理論，試從重視扶助陽氣以消解陰濁的角度，將有形的生理、病理與無形的氣化功能相聯(lián)系，為痛風性關節(jié)炎的診治提供理論依據(jù)。

1 “陽化氣，陰成形”理論芻議

《內經(jīng)》援“陰陽”入醫(yī)，認為陰陽為萬物之道，治病當求于本?！端貑枴り庩枒蟠笳摗烽_篇論述陰陽總綱，指出“陽化氣，陰成形”，從陰陽學說指出氣與形生成轉化的根源依賴于陰陽特性?！峨y經(jīng)》曰：“積者，陰氣也，聚者，陽氣也”，從形態(tài)上闡述了積聚有形為陰，彌散無形為陽。后世張介賓在《類經(jīng)》注：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形”，補充解釋了陽性溫煦、推動、興奮，可以化氣，能推動人體臟器功能，維持正常生理活動；陰性涼潤、抑制、寧靜，可以凝聚，形成人體細微物質能量形質，產生津血精液濡養(yǎng)形體官竅[4]。陰陽動靜正是“氣化成形”“形散為氣”轉化運動的實質?！峨y經(jīng)》載：“氣者，人之根本也?！薄秲冉?jīng)》：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽不彰”均指出“氣”是構成及維持人體中“形”的實質，是機體功能正常的基本物質，并以“陽”為動力[5]?！瓣柣瘹狻笔侨梭w生、長、壯、老整個生命活動的推動者[6]。人體的一切生命活動離不開“陽化氣，陰成形”的相互作用與統(tǒng)一。

2 “陽化氣不足，陰成形太過”是痛風發(fā)病的核心病機

痛風在中醫(yī)學中被歸于“痹證”“白虎歷節(jié)”范疇。結合歷代名家觀點，痛風的主要病因病機是素體正氣羸弱，陽化氣乏力，加之復感外邪，內外合邪，使“濕、痰、瘀”等陰性產物搏結，日漸集聚混雜，亦反為致病因素，使氣血、筋骨、脈絡痹阻不通，不通則痛，發(fā)為痛風，證屬本虛標實[7]。人體中陰陽關系實為“陽統(tǒng)乎陰，陽主陰從”“有陽則生，無陽則死”[8]。因此，陽氣不足使得陽化氣不敷，陰成形過盛為痛風的核心病機。

2.1 陽化氣不足是痛風致病之本 陽為人之主導，陽氣不足亦可為致病之本。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌窂娬{了“陽氣不傷，百病不作，陽氣一傷，群陰即起”的觀點。痛風起病多是由于本體稟賦虧折或后天飲食失節(jié)，外邪侵襲，勞逸失調等，以上諸多病因均易傷伐陽氣，使臟腑陰陽失其常度而發(fā)病。究其發(fā)病根本實為正虛，即陽化氣不足。

2.1.1 遺傳因素：國內外多項研究證實，高尿酸血癥具有高達42 %的遺傳風險[9-10]?，F(xiàn)代研究認為痛風為一種多基因遺傳病。鄭敏等[11]報道ABCG2、SLC17A1和SLC17A3基因功能缺陷型變異會減少腎臟和腸道對尿酸的排泄量；而SLC2A9、SLC22A11和SLC22A12基因功能過表達使尿酸的重吸收加強。Reginato等[12]提出目前研究中所識別的多數(shù)基因位點與腎臟的尿酸鹽轉運系統(tǒng)有關。目前，諸多基因研究均證實腎臟先天功能的正常在尿酸排泄及重吸收過程中起重要作用，這與中醫(yī)強調先天稟賦的觀點高度契合。

中醫(yī)學認為腎為先天之本，潛蟄元陽，主氣化，為陽氣主要根源，受后天充養(yǎng)，是氣化功能的主要動力。吳斌龍[13]提出，部分患者脾腎陽虛致寒濕內生，或復感風寒濕邪，致經(jīng)絡阻滯，寒濕為主要病機。姜德友教授認為腎虛為痛風致病之首，腎中精氣氣化不利對水濕及骨代謝的影響為發(fā)病關鍵。常見局部腫痛，遇寒易甚但膚溫不高，膚色正?；蛏?，兼見困倦畏寒等陽虛寒濕痹阻之證[14]。故先天虧損致陽化氣失常，機制有二：一為脾腎陽虛，氣化不及，寒濕痹阻，腎為胃關，司氣化，蟄元陽，虛空則難以維持陽化氣運動，復感寒濕外邪，經(jīng)絡關節(jié)收斂凝阻，形腫畏寒作痛；二為寒濕內滯，氣化不利，痰瘀互結蘊毒，寒濕內滯，脾腎陽虛亦甚，脾運失司則生痰濕，寒凝血脈則成瘀，阻陽化氣，濕痰瘀復生，往此循環(huán)毒蘊窠臼，諸邪峰起，膠固反復。

2.1.2 環(huán)境因素：柴秀蓮等[15]研究證實，地域、飲食結構是誘發(fā)痛風的重要因素。調查報告指出，川藏及東南沿海地區(qū)人群痛風發(fā)病率逐年攀升，其中海拔、氣候及飲食結構為主要誘因[16-17]?！稖夭W講義》言：“東南瀕海之區(qū)……熱力蒸動水濕，其潮氣上騰……吸入為病，即成濕熱、濕溫。”久居濕熱之地，人易感受濕、熱之邪，陽氣被困厄耗傷不能隨時祛散，濕熱濁陰則無從遣，熱為陽邪，與濕互結，趨上易襲陽位，出現(xiàn)頭昏沉、神疲乏力、苔白膩或黃膩等癥。濕為陰邪，與熱互結，趨下聚積于關節(jié)易發(fā)為下肢關節(jié)卒然紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱、喜涼，伴發(fā)熱、溲黃、舌紅苔黃等，或聚集水道，發(fā)為石淋、癃閉等濕熱蘊結之證。

不僅濕熱傷人，風寒濕亦可傷人。正如朱丹溪在《格致余論·痛風論》中將引發(fā)痛風的環(huán)境因素概括為“或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風”?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“痹證，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內，致濕痰濁血，留注凝澀而得之”?！秲冉?jīng)》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，并以風勝者行痹，寒勝者痛痹，濕勝者著痹區(qū)分，風寒濕外邪侵犯人體，陽氣被傷，驅邪無力，邪伏脈絡漸進積聚，暗耗氣血使陽愈虛，再遇外因觸動，內外相合，則津液凝滯生痰濕、血行不暢成瘀毒，痰濕瘀等陰濁蘊熱成毒，故痛風之痹兼痛痹及著痹的特點。痛風之痹表現(xiàn)為局部形腫痛劇，固定不移，附骨膠結，出現(xiàn)畸形或痛風結節(jié)，受涼或入夜尤甚，臨床多見于寒濕痹阻證。路志正教授認為，風、寒、暑、濕、熱、毒等外感邪氣皆可引起痛風發(fā)作。考希良[18]認為風寒濕熱等邪氣郁而成毒與觸動痛風發(fā)作密切相關，故內伏之毒遇誘因發(fā)作，成為痛風發(fā)作反復的關鍵。

2.1.3 飲食因素：張琳等[19]研究認為體重與血尿酸水平呈正相關。肥胖的主要原因是飲食上無節(jié)制，對酒精、生冷及高糖、脂肪、嘌呤的過量攝入，加重人體負擔，出現(xiàn)代謝異常，體重增加。早在《內經(jīng)》中就提出“膏粱厚味，足生大疔”的理論?！度f病回春·痛風》曰：“一切痛風，肢節(jié)痛者……不可食肉，雖油炒熱物魚面……所以膏粱之人，多食煎炒、炙炒、酒肉熱物熏蒸臟腑，所以患痛風、惡毒、癰疽者最多?！卑茬萚20]從“脾胃本虛”詳論痛風的病因病機，認為痛風發(fā)病多為脾虛濕勝日久而生痰蘊熱。仝小林等[21]認為，過食肥甘、損傷脾胃是膏濁病的關鍵成因，基本病機為胃腸中滿、內熱濁聚。因生冷漸損陽氣，酒蘊濕熱之最，過甘腎氣不衡，肥膩黏滯不化，故久食生冷、酒肉、甘膩之品，一方面脾胃陽氣大傷，陽化氣失司，清氣不升，濁陰停聚，清濁上下分化無權，蘊生痰濕，日后發(fā)病可見關節(jié)腫痛不甚、肢體沉重麻木、乏力、苔白、脈細等脾虛痰濕之證；另一方面腎為胃之關，腎被傷，關門不利，下焦?jié)彡幪禎癫换?，郁而化熱，熱灼腎絡形成瘀血，濕熱痰瘀夾雜，停聚于臟腑筋骨間則出現(xiàn)關節(jié)刺痛僵硬、屈伸不利、膚色紫暗腫脹、塊瘰硬結、舌紫暗、脈弦澀等痰瘀痹阻證。

2.1.4 勞逸因素：孫思邈在《千金要方》載：“養(yǎng)性之道，常欲小勞，但莫大疲及強所不能則堪耳”，故養(yǎng)生重在養(yǎng)陽，外在表現(xiàn)為勞逸均衡。勞作為致病因素通常分為三個方面，勞力、勞心、房勞。勞力指勞動過多，也包括劇烈運動。王守軍等[22]認為過度運動是痛風發(fā)病的危險因素，適量運動干預則對痛風有正向治療作用?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸熬靡晜门P傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷”，多因勞力過度，正氣耗損，外邪因入，伏藏暗耗氣血，使正愈損邪愈勝，氣血虧虛，肢體不榮，隱隱作痛，伴少氣懶言、倦怠乏力、舌淡苔白的虛證表現(xiàn)。

勞心即為長期用腦過多。七情致病主要包括致“郁”“虛”，怒傷肝，肝郁則橫逆克脾，脾運化失司，滋生痰瘀濕濁；悲傷肺，肺行水不利，化生痰濕，肺朝百脈失司，血行不利則成瘀血；驚恐傷腎，氣化開闔不利，水濕內停。故如《脾胃論》所言“凡怒、忿、悲、思、恐、懼，皆損元氣”。此時五臟相關，氣滯、痰濕、血瘀雜合，易見虛實錯雜之證?！端貑枴分刑岬椒縿诰粕还?jié)則傷腎。腎儲精，肝藏血，肝腎同源，腎精不足，肝血亦虧，則出現(xiàn)關節(jié)酸軟疼痛、頭暈、苔少脈細等肝腎虧虛之證。

過逸亦可傷身，正如《金匱要略》言：“夫尊榮人，骨弱，肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之”。所以過勞則氣耗，陽必虛，過逸則氣血壅滯，陽亦損。告誡人們過勞或過逸愈久，陽氣均必不足，必傷及軀體氣血，外邪稍稍引動則血凝于筋骨肌腠，身體不仁，發(fā)為痹證。

2.2 陰成形太過是痛風發(fā)病之標

2.2.1 陰成形在無癥狀高尿酸血癥期的表現(xiàn)：痛風發(fā)作并不是一蹴而就，部分患者在痛風發(fā)作前有較長時間的高尿酸血癥期。此時患者多無確切的臨床體征，常于體檢時得知，極易忽視。但此時尿液pH值酸化，尿酸鹽逐漸沉積在關節(jié)、腎臟中，為痛風發(fā)作蓄力，若查雙能CT或關節(jié)超聲往往能看到尿酸鹽的結晶沉積。劉東武等[23]認為蓄積的尿酸鹽可看作痰濕陰濁之邪。周彩云等[24]通過回顧分析194例痛風患者的臨床資料提出，痛風患者血尿酸普遍升高，雖臨床表現(xiàn)有不同癥狀，但濕毒蘊結為本病共同的病機特點。部分患者就診時常見倦怠乏力、納呆懶言、腹脹便溏、舌潤體胖大邊有齒痕、苔白厚或膩、身形壯實卻脈象沉緩或沉細等脾腎不足、痰濕蘊結之證。此時疾病處于初始階段，陽化氣已失司，陰濁成形尚淺，隨著痰、濕、瘀等邪氣日漸累積，氣化障礙漸進明顯，結而成“聚”，且濕邪貫穿始終，由病理階段不同可兼痰、瘀、熱等邪。隨著病程延續(xù)，氣傷演變?yōu)樾蝹膊『笃诔霈F(xiàn)皮下結節(jié)、結石、腎積關格等，符合中醫(yī)理論中“聚證”向“積證”的演變。故在正氣尚可御邪時，應盡早干預，在陰邪未發(fā)、將發(fā)之時對證辨治，阻邪于內。

2.2.2 陰成形在痛風發(fā)作期的表現(xiàn)：陽虛則陰盛。由于上述諸多原因導致陽化氣不足，使得機體內有形物質漸進蓄積，加之陽化氣溫煦、推動的力量減弱，氣血津精液有形之物的生成、輸布、排泄受阻，使得病理性的水濕、痰飲、瘀血等陰濁積聚。以上陰濁產物盛于內，進一步阻礙陽化氣，導致陰濁逐漸實于內，量變則生質變，聚于血脈表現(xiàn)為血尿酸、血糖、血脂升高，流注肌肉、皮膚發(fā)為紅腫熱痛，附著關節(jié)沉積而成痛風石，脾腎內蘊濁毒則生石淋，甚或關格之變，即痛風性腎病，演變?yōu)橥达L急、慢性發(fā)作。

陰成形還表現(xiàn)為夜間多發(fā)。朱丹溪曾言：“夜則痛甚，行于陰”，后又見“痛風者，遍身疼痛，晝靜夜甚……故名為白虎歷節(jié)風”之描述，皆因痰濕瘀之邪性陰、質重濁、性趨下，故易潛于下肢，平旦陽氣漸充盛可與邪氣抗衡，夜半陽氣最弱，邪盛正不足，又久臥血行滯澀，故好發(fā)于夜間。

痛風日久，發(fā)展成為慢性疾病，此時氣血臟腑俱損，瘀血橫生，常見痛處皮色黯、舌紫暗、脈澀等血瘀之象。陰邪阻滯日久，痰濕瘀熱膠結，如油入面纏綿難化，正氣愈損，邪氣愈盛，反復發(fā)作，間期變短，久病傷陰耗血，形漸枯槁，患者苦不堪言。

3 “陽化氣，陰成形”指導痛風分期治療

夫百病之生，皆有虛實，痛風的辨證應首辨虛實，結合“陽化氣不足為本，陰成形太過”的發(fā)病機制，遵循“急則治其標，緩則治其本”進行分期論治。

3.1 急則治其標——急性期 痛風發(fā)作時痛覺受多種高敏致痛因子影響。蓄積已久的濕熱痰濁，由外邪引動，流竄筋骨肌肉，痹阻氣血而成瘀，痰瘀濕熱膠著搏結發(fā)為痛風，證多屬濕熱蘊結，痰瘀互結，當以緩急驅邪為要務，治宜利濕清熱，逐痰化瘀，常用方為四妙散、二妙丸、當歸拈痛湯等，常用藥物為威靈仙、土茯苓、萆薢、茯苓、澤瀉、赤芍、牛膝等。熱盛者加虎杖、石膏、黃柏；濕盛者加車前子、薏苡仁；痰重者加枳實、陳皮、砂仁；瘀重者加大黃、紅花、川芎；陰虛者加生地、玄參。

3.2 緩則治其本——無癥狀高尿酸血癥期、間歇期、慢性期 高尿酸血癥總的治則為健脾益腎，化濕祛痰。常用方為五苓散、二陳平胃散、萆薢分清飲等及其加減方，常用藥物為半夏、茯苓、生地、白術、山藥、滑石等。熱盛者加赤芍、黃柏；痰濕盛者加薏苡仁、澤瀉、車前子、陳皮；瘀重者加桂枝、紅花。

間歇期、慢性期患者多病程日久，絡脈痹阻，積聚難消，出現(xiàn)痛風石或關節(jié)變形。李培旭教授認為此時脾腎陽化氣已傷，痰濕瘀熱等成形之陰邪余留未清。一則需強化如低嘌呤飲食、減脂、運動等生活干預；二則治療應攻補兼施，不可補益太過，防止閉門留寇，亦不可攻伐過多，使正氣愈損，治則補益脾腎，祛痰通絡；方選六味地黃丸合雙合湯加減等方，常用藥為熟地、杜仲、牛膝、山藥、薏苡仁、熟大黃、赤芍、茯苓，并酌加活血通痹之蟲、地龍及搜風通絡之威靈仙、雞血藤、蜂房等。

4 小 結

近年來，痛風和高尿酸血癥發(fā)病率逐年升高，發(fā)病年齡趨于年輕化，已成為僅次于糖尿病的第二大代謝疾病。中醫(yī)治療痛風有獨到之處，其良好的效果受到患者青睞。筆者基于“陽化氣，陰成形”理論，認為脾虛濕勝貫穿痛風發(fā)病始終，從氣機失調到突然發(fā)病，再到病邪深入，各臟腑受累，由量變漸成質變。其病機關鍵在于脾腎虧虛，陽化氣功能不足，致使?jié)?、痰、瘀成形之陰濁藏匿蓄積，使正氣愈損，濁邪愈盛，纏綿難愈。故治療在抓住病機關鍵的同時應按虛實緩急分期論治。急當化泄成形之陰實以緩峻，緩則應扶陽補虛以求本，并結合科學生活鞏固療效。