周 麒，謝心軍

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410021)

周圍神經(jīng)卡壓綜合征(Peripheral nerve entrapment syndrome，PNES)是指神經(jīng)走行過程中受到肌腱、腱膜、肌肉或骨刺等壓迫造成周圍神經(jīng)慢性損傷，從而引起其支配區(qū)域疼痛、放射樣慢性痛、功能障礙、麻木、肌肉萎縮等一系列癥狀的總稱[1-2]。由于長期電腦辦公、伏案工作等，周圍神經(jīng)卡壓綜合征發(fā)病率呈上升趨勢，其中女性患者約為男性患者的2～4倍[3-4]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，將其歸屬于“筋傷”“痹證”范疇。周圍神經(jīng)卡壓綜合征的西醫(yī)治療主要包括局部藥物注射、口服西藥、手術(shù)治療等。然而局部藥物注射復(fù)發(fā)率高，遠期療效欠佳；口服非甾體類藥物腸胃不良反應(yīng)發(fā)生率較高，患者依從性較差；手術(shù)治療創(chuàng)傷大，價格高，患者積極性不高[5]。長期臨床實踐表明中醫(yī)中藥在治療周圍神經(jīng)卡壓綜合征方面有一定的效果，且經(jīng)濟、安全、不良反應(yīng)少，易被患者接受[6]。

1 病因病機

1.1 虛 虛，泛指正氣虧虛，包括陰陽兩虛，氣血虧虛，津液虧虛等。脾主運化，在體合肉，主四肢。“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，脾胃運化水谷精微，上下輸布，營養(yǎng)五臟六腑，四肢百骸，從而使得人體筋骨強健，關(guān)節(jié)滑利，肌肉健實。李杲在《脾胃論》中提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點，脾胃作為后天之本，脾胃功能紊亂失調(diào)是人體多種疾病發(fā)生的根源[7]。“五臟六腑之精氣皆稟受于脾”直接說明脾是人體五臟六腑精氣之源。若脾臟虛弱，運化功能失調(diào)，人體周圍神經(jīng)則不能得到充分濡養(yǎng)滋潤，局部肌肉不堅，筋骨不強，發(fā)為本病[8]。

肝主筋，主藏血?！案沃魃碇钅ぁ奔锤螌τ谌梭w筋膜、肌腱等連接關(guān)節(jié)和肌肉組織具有統(tǒng)攝濡養(yǎng)的作用[9]。因此，肝血充盈，筋脈即有所養(yǎng)，柔韌而強勁，關(guān)節(jié)滑利，從而運動自如。若人體肝血虧虛，機體筋脈失去濡養(yǎng)，筋力不健，屈伸不利，則容易引發(fā)周圍神經(jīng)的卡壓和痿廢[10]。

綜上所述，周圍神經(jīng)卡壓綜合征的發(fā)病是人體內(nèi)外因素共同作用的結(jié)果。《濟生方·痹》云：“皆因體虛腠理空虛，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”。古代醫(yī)家認為多種因素導(dǎo)致正氣虛弱是痹證的根本原因，正氣虛弱，繼發(fā)腠理不密，營衛(wèi)之氣虧虛，外感邪毒乘機侵襲經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，從而導(dǎo)致痹證的發(fā)病[11]。因周圍神經(jīng)卡壓綜合征的發(fā)病機制復(fù)雜，內(nèi)外因互相交錯，臨床表現(xiàn)不明顯或者與他病重疊，在疾病早期部分患者因環(huán)境、氣候等因素變化多有感受外邪病史，所以本病臨床表現(xiàn)多以實證為主，導(dǎo)致諸多醫(yī)者從外感論治周圍神經(jīng)卡壓綜合征，而忽略其正氣虧虛的本質(zhì)。

1.2 瘀 瘀，指氣血瘀滯的病理狀態(tài)和氣血停積形成的病理產(chǎn)物。血瘀是周圍神經(jīng)卡壓綜合征發(fā)展過程中的必然階段，瘀可導(dǎo)致肢體經(jīng)絡(luò)失去濡養(yǎng)或者濡養(yǎng)不足。《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，氣與血耳?！薄鹅`樞》言：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛……是謂氣”“中焦取汁，變化而赤是為血”。氣和血是人體生命必不可少的物質(zhì)，氣有推動和溫煦的作用，血具有濡養(yǎng)肢體經(jīng)絡(luò)和滋潤作用，而氣血相和是保持人體筋骨形態(tài)功能，促進臟腑生理功能穩(wěn)定運行的基礎(chǔ)?！额愖C治裁》云：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”概述了痹證的形成主要是人體營衛(wèi)之氣虛弱，機體正氣不足，邪毒乘虛而入，阻滯氣機，升降失常，日久氣虛導(dǎo)致血瘀，從而形成痹證?！稖?zé)嵴摗吩疲骸俺醪≡诮?jīng)在氣，久則傷血入絡(luò)?！薄堆C論》曰：“久病入絡(luò)為瘀”，王清任在《醫(yī)林改錯》中有“瘀血致痹”理論。以上典籍指出“瘀”是疾病發(fā)展過程中因氣血失和而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，也是導(dǎo)致疾病發(fā)展、復(fù)發(fā)、傳變的主要病因[12]?！鹅`樞·本藏》曰：“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣”說明筋骨的強勁、關(guān)節(jié)的靈活清利均依賴于氣血的通暢運行，現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)卡壓綜合征患者局部組織長期的卡壓會導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘改變，軸索變性，神經(jīng)功能永久缺失，從而出現(xiàn)麻木、疼痛甚至肌肉萎縮[13]。因此瘀這種病理狀態(tài)可能是導(dǎo)致周圍神經(jīng)卡壓綜合征病情發(fā)展或者加重的一個重要原因。

1.3 毒 毒邪有內(nèi)外之分，內(nèi)毒、外毒共同作用是導(dǎo)致周圍神經(jīng)卡壓綜合征虛實夾雜的重要原因?！帮L(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，外毒是指風(fēng)、寒、濕等外邪，其導(dǎo)致的臨床癥狀以實證多見；內(nèi)毒是周圍神經(jīng)卡壓綜合征發(fā)展過程中“虛”“瘀”互相作用的產(chǎn)物，《金匱要略》曰：“毒者，邪氣蘊結(jié)不解之謂”認為邪氣郁結(jié)體內(nèi)為毒[14]。人體正氣不足導(dǎo)致肢體筋脈失養(yǎng)，日久氣虛血瘀，因瘀聚毒，瘀毒相搏，內(nèi)外毒合而發(fā)痹，《外臺秘要》即有“毒邪致痹”的學(xué)術(shù)思想。在周圍神經(jīng)卡壓綜合征的發(fā)病過程中，毒既是致病因素，也是疾病發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物，肢體經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)失去濡養(yǎng)，瘀血內(nèi)阻易導(dǎo)致局部微循環(huán)失衡[15]。微循環(huán)的改變導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物難以排出機體，在體內(nèi)形成毒素或加重其他器官的負擔，從而導(dǎo)致機體發(fā)生異常變化。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)卡壓綜合征患者影像學(xué)檢查顯示神經(jīng)束形態(tài)喪失，神經(jīng)內(nèi)水腫并發(fā)生纖維化改變，嚴重影響神經(jīng)信號傳導(dǎo)，易導(dǎo)致肌肉萎縮[16]。

2 治則治法

2.1 補 虛 脾胃的盛衰決定疾病的發(fā)展和預(yù)后?！端貑枴吩疲骸帮嬋胗谖福我缇珰?，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺……合于四時五藏陰陽，揆度以為常也?！比梭w正常的生理活動離不開脾胃運化水谷和散布精氣功能，因此臨證應(yīng)重視顧護脾胃，脾胃虛則百病生，常在組方中加入山藥、白術(shù)等健脾藥物，與張仲景所提出的“四季脾旺不受邪”理論吻合?，F(xiàn)代研究表明健脾中藥可促進神經(jīng)損傷恢復(fù)，補腎中藥具有調(diào)控細胞自噬，減輕軸突損傷，改善神經(jīng)損傷的作用[17-18]。黃芪甲苷等糖苷可以改善神經(jīng)功能障礙，減輕神經(jīng)元損傷，抑制神經(jīng)元焦亡，使得焦亡經(jīng)典途徑的NLRP3、ASC、pro-Caspase-1、Caspase-1和IL-1β蛋白表達顯著抑制[18]。Guo等[19]在實驗中發(fā)現(xiàn)，肝炎模型小鼠在白術(shù)提取液的干預(yù)下，炎癥損傷和氧化應(yīng)激反應(yīng)都得到抑制，這可能與激活TLR4-MyD88-NFκB信號通路，降低IL-1β、IL-6和TNF-α水平，提高IL-4水平有關(guān)。Acharya等[20]學(xué)者在細胞自噬實驗中發(fā)現(xiàn)，健脾藥物白術(shù)的有效成分可調(diào)節(jié)PI3K/AKT/mTOR和p38MAPK信號通路，增加了Bcl-1表達和LC3轉(zhuǎn)換，同時降低自噬中關(guān)鍵蛋白p-AKT/AKT、p-mTOR/mTOR和p-p38MAPK/p38MAPK的表達，誘導(dǎo)細胞自噬，降低炎癥損傷。

2.2 化 瘀 《醫(yī)林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。周圍神經(jīng)卡壓綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)是氣血失和導(dǎo)致局部失于氣的溫煦和血的濡養(yǎng)，從而導(dǎo)致局部筋骨屈伸不利，肌肉疼痛、麻木不仁?；颊呔貌〔挥嘤行误w消瘦、面色少華、短氣自汗、脈細弱之癥，臨床以益氣活血法為治療原則，選方采用補陽還五湯，氣旺以促血行，瘀去絡(luò)通。本病治療以益氣為主，益氣、活血、化瘀環(huán)環(huán)相扣，人體元氣充沛可推動血液的運行，從而使得五臟六腑各司其職。大量實驗表明，活血法干預(yù)周圍神經(jīng)卡壓綜合征具有積極作用[21]。張真等[22]發(fā)現(xiàn)采用化瘀法治療外傷性周圍神經(jīng)損傷脈絡(luò)瘀阻證可有效緩解臨床癥狀和體征，加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度，提高神經(jīng)波幅，有助于下調(diào)NF-κB、TNF-α水平。川芎作為一種常用的活血化瘀中藥，在臨床上應(yīng)用廣泛，Yin等[23]發(fā)現(xiàn)川芎提取物對脂多糖介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)有保護作用，具體機制可能與促炎細胞因子(IL-1B、IL-6、TNF-A 和 IL-8)的 mRNA 表達有關(guān)，另有研究發(fā)現(xiàn)川芎提取物可通過促進 PINK1/parkin 介導(dǎo)的線粒體自噬抑制壞死性凋亡[24]。

2.3 解 毒 《靈樞·百病始生》言：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈……大經(jīng)代去，留而不傳，傳舍于經(jīng)”。周圍神經(jīng)卡壓綜合征患者因為正氣虛弱，感染六淫邪氣，出現(xiàn)部分痹證的表現(xiàn)，因此通過選用祛風(fēng)濕類藥物可以有效驅(qū)邪，達到緩解癥狀的目的?！熬貌∪虢j(luò)”明確指出搜風(fēng)通絡(luò)的重要性，而祛風(fēng)濕類藥物具有驅(qū)散外毒，改善神經(jīng)損傷的作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)桑寄生提取物可有效減輕機體炎癥反應(yīng)損傷，具體機制可能是下調(diào)IL-6、TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-13 和 IL-17等蛋白的表達，同時修復(fù)炎癥反應(yīng)中受損的線粒體[25]。王鵬珍等[26]發(fā)現(xiàn)淫羊藿具有促進細胞增殖基因PCNA表達上調(diào)，抑制p16、p21和p53等衰老相關(guān)基因表達的作用。此外，古代醫(yī)家提出引經(jīng)藥的獨特概念，引經(jīng)藥物可以起到“向?qū)А弊饔?，引藥物直達病所。因此在臨床診治過程中，上半身疾病可選桑枝，下半身疾病選用牛膝作為引經(jīng)藥[27]。

2.4 內(nèi)外合治 臨床上常采用針灸、針刀或推拿、外敷膏藥等外治法與中藥內(nèi)服聯(lián)合治療本病，內(nèi)外合治事半功倍。劉麗莎等[28]在一項針對坐骨神經(jīng)卡壓損傷的對照試驗中，實驗者通過對大鼠坐骨神經(jīng)功能指數(shù)、神經(jīng)電傳導(dǎo)檢測的方法來檢測針灸對大鼠神經(jīng)損傷修復(fù)的影響，結(jié)果表明針灸能起到有效修復(fù)作用，這與神經(jīng)結(jié)構(gòu)性改變存在必然性關(guān)系，深刺承扶穴組的修復(fù)作用更好。此外，有動物研究表明膏藥外敷聯(lián)合中藥口服治療兔膝骨關(guān)節(jié)炎可活血消腫，緩解疼痛麻木，改善關(guān)節(jié)液中SOD、NO水平[29]，而這也在臨床上得到了驗證。推拿等手段作為中醫(yī)治療學(xué)重要組成部分，配合中藥內(nèi)服歷史悠久，越來越多的研究也表明其在臨床上取得了較好效果。

3 小 結(jié)

綜上所述，周圍神經(jīng)卡壓綜合征病機與虛、瘀、毒關(guān)系密切。營衛(wèi)虛弱，筋膜失養(yǎng)，表現(xiàn)出 “虛”的癥狀，而氣機不暢，氣血不足，氣不能溫煦推動，血不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，導(dǎo)致 “瘀”的產(chǎn)生，在外感六淫，內(nèi)傷七情等因素下產(chǎn)生 “毒”。通過對“虛瘀毒”理論的闡述，在臨床采用“補虛、活血、解毒、內(nèi)外同治”的方法來影響氣血運行，著重調(diào)理脾、腎、肝三臟，從而干預(yù)周圍神經(jīng)卡壓綜合征的發(fā)展，說明“虛瘀毒”理論可成為中醫(yī)調(diào)控機體論治周圍神經(jīng)卡壓綜合征的切入點。但目前關(guān)于補虛、活血、解毒法治療周圍神經(jīng)卡壓綜合征的研究相對較少，其調(diào)節(jié)人體免疫、細胞自噬、炎癥反應(yīng)的機制尚未完全闡述，需進一步探究。因此，后續(xù)研究者可開展更多研究，探討中藥成分或組方對各炎癥因子、蛋白的調(diào)節(jié)作用，闡述“虛瘀毒”與周圍神經(jīng)卡壓綜合征、免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)之間的具體機制。