河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(054000)

馬雨鴻 馬華姝 喬宗旭 董麗霞

【提 要】 目的 利用結(jié)構(gòu)方程模型分析妊娠期糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。方法 將2016年4月至2019年4月期間在本院進(jìn)行產(chǎn)前保健的210例孕婦設(shè)為調(diào)查對象，以問卷調(diào)查的形式統(tǒng)計(jì)妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)因素。問卷主要內(nèi)容包括一般資料和臨床資料等。首先進(jìn)行妊娠期糖尿病危險(xiǎn)因素發(fā)生的單因素分析，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入logistic多因素回歸分析中，篩選出妊娠期糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。并構(gòu)建妊娠期糖尿病影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型，進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型變量的效應(yīng)分析。結(jié)果 妊娠期糖尿病logistic多因素分析結(jié)果顯示，年齡、孕前腰圍、孕期增重、孕前BMI、父親糖尿病史、母親糖尿病史、ApoA5、FBG、TG、TC、FINS、HOMA-IR值均為妊娠期糖尿病的獨(dú)立影響因素。構(gòu)建的結(jié)構(gòu)方程模型整體適配情況較好，能很好地反映一般資料、家族糖尿病史、生化指標(biāo)與妊娠期糖尿病的關(guān)系。從總效應(yīng)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，家族糖尿病史、生化指標(biāo)對妊娠期糖尿病的發(fā)生影響較大，模型構(gòu)建的各回歸路徑均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 高齡、超重或肥胖、家族糖尿病史、糖脂代謝異常均為妊娠期糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

全球范圍內(nèi)的糖尿病發(fā)病率一直呈上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前中國已經(jīng)成為世界上糖尿病發(fā)病率最高的國家，給家庭和社會造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。妊娠期糖尿病是妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的葡萄糖代謝異常，屬于糖尿病的一種特殊類型。據(jù)統(tǒng)計(jì)，妊娠期糖尿病的婦女產(chǎn)后患有糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較高，對胎兒也可能造成嚴(yán)重的不良影響[2-3]。面對這一懷孕期間的常見疾病，目前的研究數(shù)據(jù)尚不完整，這也為妊娠期糖尿病的管理和篩查工作帶來了一定的困難。目前，本地區(qū)尚無關(guān)于妊娠期糖尿病患病率及相關(guān)危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)研究。本次關(guān)于妊娠期糖尿病危險(xiǎn)因素的調(diào)查分析意義深遠(yuǎn)，為避免回歸分析模型在研究變量關(guān)系中的諸多缺陷，也為了進(jìn)一步驗(yàn)證logistic多因素分析的合理性，本研究通過結(jié)構(gòu)方程模型分析了相關(guān)變量對妊娠期糖尿病的影響。

對象與方法

1.調(diào)查對象

本研究為前瞻性研究，將2016年4月至2019年4月期間在本院進(jìn)行產(chǎn)前保健的210例孕婦設(shè)為調(diào)查對象，符合知情同意原則。210例調(diào)查對象均自愿完成問卷調(diào)查，并完成75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。其中48例診斷為妊娠期糖尿病(設(shè)為病例組)，余下162例設(shè)為對照組。

妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：OGTT正常界值為空腹、1小時(shí)、2小時(shí)分別為5.1mmol/L、10mmol/L、8.5mmol/L，其中≥1項(xiàng)的OGTT值超過以上界值診斷為妊娠期糖尿病。

2.方法

以問卷調(diào)查的形式統(tǒng)計(jì)妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)因素。問卷主要內(nèi)容包括一般資料和臨床資料等。一般資料包括：受試者的年齡、孕周、文化程度、家庭人均月收入、孕前腰圍、孕期增重、孕前BMI、孕次、父親糖尿病史、母親糖尿病史等。臨床資料包括：血清載脂蛋白A5(ApoA5)、載脂蛋白A I(ApoA I)、空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、空腹胰島素(FINS)水平及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。多因素分析采用logistic回歸模型；假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。通過 AMOS 21.0 軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，并評價(jià)模型擬合情況。

結(jié) 果

1.妊娠期糖尿病的單因素分析

表1中為妊娠期糖尿病的單因素分析結(jié)果，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兩組間的年齡、文化程度、孕前腰圍、孕期增重、孕前BMI、孕次、父親糖尿病史、母親糖尿病史、血清ApoA5、FBG、TG、TC、FINS、HOMA-IR值均存在明顯差異(P<0.05)。

2.妊娠期糖尿病的多因素分析

將妊娠期糖尿病單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量按照表2中的方法進(jìn)行賦值，并納入logistic多因素回歸分析中。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，年齡、孕前腰圍、孕期增重、孕前BMI、父親糖尿病史、母親糖尿病史、ApoA5、FBG、TG、TC、FINS、HOMA-IR值均為妊娠期糖尿病的獨(dú)立影響因素，見表3。

3.妊娠期糖尿病影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型

進(jìn)一步從量的角度分析各變量與妊娠期糖尿病之間的關(guān)系，驗(yàn)證logistic多因素分析的合理性。通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程的方式，構(gòu)建一般資料(年齡、孕前腰圍、孕期增重、孕前BMI)、家族糖尿病史(父親糖尿病史、母親糖尿病史)、生化指標(biāo)(ApoA5、FBG、TG、TC、FINS、HOMA-IR)與妊娠期糖尿病(OGTT實(shí)驗(yàn))的路徑模型。

表1 妊娠期糖尿病影響因素的單因素分析

表2 妊娠期糖尿病影響因素賦值情況

表3 妊娠期糖尿病logistic多因素分析

以一般資料、家族糖尿病史、生化指標(biāo)為外生潛變量，以妊娠期糖尿病為內(nèi)生潛變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，見圖1。結(jié)構(gòu)方程模型的RMSEA值為0.025(P<0.001)?？梢娫摻Y(jié)構(gòu)方程模型能很好地反映一般資料、家族糖尿病史、生化指標(biāo)與妊娠期糖尿病的關(guān)系。見表4。

圖1 妊娠期糖尿病危險(xiǎn)因素的結(jié)構(gòu)方程修正模型圖

表4 最優(yōu)模型擬合優(yōu)度評價(jià)結(jié)果

4.結(jié)構(gòu)方程模型變量的效應(yīng)分析

進(jìn)一步分析一般資料、家族糖尿病史、生化指標(biāo)對觀察變量(妊娠期糖尿病)的影響，由結(jié)構(gòu)方程模型可知，一般資料、家族糖尿病史、生化指標(biāo)對妊娠期糖尿病的發(fā)生均產(chǎn)生了直接影響，路徑系數(shù)分別為0.58、0.72、0.74。從總效應(yīng)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，家族糖尿病史、生化指標(biāo)對妊娠期糖尿病的發(fā)生影響較大，模型構(gòu)建的各回歸路徑均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，回歸關(guān)系成立，見表5。

表5 潛變量影響因素路徑關(guān)系分析

討 論

結(jié)構(gòu)方程模式是多元數(shù)據(jù)分析的重要工具之一，可同時(shí)處理多個(gè)變量[5-6]。在某些自變量的分析過程中，誤差的出現(xiàn)不可避免，而結(jié)構(gòu)方程模型原則上可以分析含有一定誤差的變量，彈性更高[7-8]，且結(jié)構(gòu)方程模型分析能夠估算不同路徑的檢驗(yàn)結(jié)果[9]，是一種可以清晰地分析單項(xiàng)指標(biāo)間相互關(guān)系的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法[10]。與此同時(shí)，結(jié)構(gòu)方程模型還可以檢驗(yàn)構(gòu)建的模型是否吻合數(shù)據(jù)?？紤]到影響妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)因素來自多個(gè)方面，筆者為進(jìn)一步驗(yàn)證logistic多因素分析的合理性，通過結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)一步分析了相關(guān)變量對妊娠期糖尿病的影響。

本次研究的logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、孕前腰圍、孕期增重、孕前BMI、父親糖尿病史、母親糖尿病史、ApoA5、FBG、TG、TC、FINS、HOMA-IR值均為妊娠期糖尿病的獨(dú)立影響因素。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)婦的年齡每增加1歲，發(fā)生妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)將增加13.2%(OR=1.132)。在多項(xiàng)報(bào)道中，年齡對于妊娠期糖尿病的發(fā)病是已知的危險(xiǎn)因素。一般認(rèn)為，產(chǎn)婦年齡≥35歲，是妊娠期糖尿病的主要危險(xiǎn)因素。超重或肥胖也是妊娠期糖尿病的重要危險(xiǎn)因素[11]。本研究中，孕前腰圍、孕期增重、孕前BMI均是妊娠期糖尿病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值分別為1.155、1.146、1.247)。一項(xiàng)國外的研究發(fā)現(xiàn)，存在糖尿病家族病史的孕婦較容易發(fā)生妊娠期糖尿病[12]。本研究也顯示，存在父親或母親糖尿病史的孕婦，其發(fā)生妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)分別高于其他孕婦7.7%、9.8%(OR=1.077、1.098)，以上均證實(shí)了存在糖尿病遺傳傾向的孕婦與妊娠期糖尿病發(fā)病之間的關(guān)系更加密切。

伴隨分子生物學(xué)在疾病發(fā)生機(jī)制研究中的不斷發(fā)展，臨床上關(guān)于妊娠期糖尿病的發(fā)生機(jī)制也開展了深入研究。相關(guān)研究結(jié)果顯示[13-15]，胰島素與糖脂代謝異常是導(dǎo)致妊娠期糖尿病發(fā)生的重要因素，因此在妊娠期糖尿病孕婦體內(nèi)可以檢測到ApoA5、FBG、TG、TC、FINS、HOMA-IR等代謝指標(biāo)相應(yīng)增加的現(xiàn)象。本次研究中，ApoA5、FBG、TG、TC、FINS、HOMA-IR值均為妊娠期糖尿病的獨(dú)立影響因素。說明糖脂代謝異常為妊娠期糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要影響因素。為了進(jìn)一步從量的角度分析各變量與妊娠期糖尿病之間的關(guān)系，驗(yàn)證logistic多因素分析的合理性。筆者利用結(jié)構(gòu)方程模型，構(gòu)建了相關(guān)指標(biāo)與妊娠期糖尿病(OGTT實(shí)驗(yàn))的路徑模型。比較結(jié)構(gòu)方程模型的各項(xiàng)適配度指標(biāo)與參考值，RMSEA值為0.025(P<0.001)。表明結(jié)構(gòu)方程模型整體適配情況較好，該結(jié)構(gòu)方程模型能很好地反映以上各研究變量與妊娠期糖尿病的關(guān)系。在結(jié)構(gòu)方程模型變量的效應(yīng)分析中，從總效應(yīng)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，家族糖尿病史、生化指標(biāo)對妊娠期糖尿病的發(fā)生影響較大，模型構(gòu)建的各回歸路徑均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，回歸關(guān)系成立。

綜上所述，高齡、超重或肥胖、家族糖尿病史、糖脂代謝異常均為妊娠期糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。應(yīng)給予存在以上危險(xiǎn)因素的孕婦高度關(guān)注，并通過早期的篩查積極采取相應(yīng)的措施來進(jìn)行妊娠期糖尿病的預(yù)防和管理。