中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管甲狀腺外科(110000)

蘇思雯 李 晰△

橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto′s thyroiditis，HT)，又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是最常見的自身免疫性疾病，也是引起甲狀腺功能減退的常見原因。其病理特征是甲狀腺內(nèi)大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤以及甲狀腺組織纖維化。甲狀腺癌是發(fā)生在頭頸部的較為常見的惡性腫瘤，依據(jù)其組織病理學(xué)類型可分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌，近年來HT合并甲狀腺癌的發(fā)生率在全球呈逐年增長的趨勢[1-2]。有關(guān)文獻(xiàn)報道，甲狀腺癌合并HT的患者占甲狀腺癌的22%～58%[3-7]，關(guān)于二者的研究越來越多，但兩種疾病之間的關(guān)系一直存在爭議[8-9]。本研究將對某院血管外科/甲狀腺外科10年內(nèi)HT合并甲狀腺癌的患者病例資料進(jìn)行整理，分析患者的臨床狀況，為疾病的臨床診治策略以及治療方案提供參考依據(jù)，繼而提高患者的生存狀態(tài)，延長生存時間。

資料與方法

1.研究對象

整理某院血管外科/甲狀腺外科2008年1月1日到2018年1月1日期間的甲狀腺癌手術(shù)的患者資料，研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)需同時滿足：確診患有HT合并甲狀腺癌，排除患有高血壓、糖尿病等疾病，排除消化、循環(huán)、呼吸、血液、泌尿系統(tǒng)等疾病。患者平均年齡為(45.52±2.78)歲。對這10年的HT合并甲狀腺癌患者的臨床住院資料進(jìn)行整理、分析并總結(jié)。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

HT診斷標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺彌漫性腫大、質(zhì)韌，特別是伴峽部椎體葉腫大，病理檢查結(jié)果顯示有HT特征性改變；術(shù)前血清TPO-Ab升高和(或)Tg-Ab升高；術(shù)前超聲提示甲狀腺彌漫性回聲減弱[10]。

甲狀腺癌診斷：經(jīng)穿刺活檢病理，術(shù)中/術(shù)后病理檢查診斷為甲狀腺癌。

甲狀腺癌分期：按美國癌癥協(xié)會(American Joint Committe on cancer，AJCC)第七版甲狀腺癌TNM分期[11]對病理進(jìn)行分期。

結(jié) 果

1.患者數(shù)據(jù)分析

HT合并甲狀腺癌的男性患者242例，占患病總數(shù)的21.89%，女性患者為864例，占患病總數(shù)的78.11%，女性患者病例數(shù)是男性患者病例數(shù)的3.57倍，即HT合并甲狀腺癌在女性患者較男性患者易發(fā)。

以年齡作為分組進(jìn)行研究分析，30～50歲的患者有687例，占總數(shù)的62.12%，低于30歲和高于50歲的患者病例數(shù)分別為189例和230例。

HT合并甲狀腺癌的女性患者中，30～50歲的患者有622例，占患病總數(shù)的71.99%，低于30歲和高于50歲的患者病例數(shù)分別為129例和113例，分別占患病總數(shù)的14.93%和13.08%。HT合并甲狀腺癌的男性患者中，30～50歲的患者有65例，占患病總數(shù)的26.86%，低于30歲和高于50歲的患者病例數(shù)分別為60例和117例，分別占患病總數(shù)的24.79%和48.35%。這提示女性發(fā)病趨于年輕化，因此，對于年輕女性的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)該更加給予高度的重視。

2.病理類型以及臨床分期

大多數(shù)患者是在臨床Ⅰ期(81.01%)。經(jīng)超聲學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，對患者進(jìn)行甲狀腺手術(shù)切除治療，術(shù)后病理結(jié)果顯示，HT合并甲狀腺癌時以乳頭狀癌(56.51%)為主(見表1)。

表1 研究對象的病理類型和臨床分期情況

3.超聲檢測及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

研究對象在超聲檢測時發(fā)現(xiàn)，HT患者甲狀腺彌漫性回聲減弱，HT合并甲狀腺癌患者的甲狀腺超聲多呈現(xiàn)HT合并結(jié)節(jié)沙粒樣鈣化，超聲彈性分級大多在10以上，HT合并甲狀腺癌的患者單發(fā)性結(jié)節(jié)的病例數(shù)多于多發(fā)性結(jié)節(jié)病例數(shù)，少數(shù)患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(見表2)。

表2 研究對象的超聲結(jié)果和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

4.術(shù)前患者甲狀腺功能

HT合并甲狀腺癌患者的血清TPO-Ab、TG-Ab、TSH水平明顯高于正常范圍(見表3)，對于橋本氏甲狀腺炎的患者應(yīng)注意血清TPO-Ab、TG-Ab的變化。

表3 甲狀腺功能檢測

5.手術(shù)治療

HT合并甲狀腺癌術(shù)前常難以明確診斷，因為多為微小癌、隱匿癌，大多于術(shù)中或術(shù)后病理診斷。臨床上多實(shí)施或甲狀腺次全切除術(shù)(565例，51.08%)或近全切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)Ⅰ期清掃(453例，40.96%)或甲狀腺全切除術(shù)(88例，7.96%)作為基本術(shù)式。

6.甲狀腺手術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥

研究對象術(shù)后因喉上神經(jīng)損傷致飲水嗆咳3例(0.27%)，均在術(shù)后1～2周恢復(fù)正常。術(shù)后出血因喉返神經(jīng)損傷致不同程度聲音嘶啞6例(0.54%)，均在1周到3個月內(nèi)發(fā)音恢復(fù)正?；蚝棉D(zhuǎn)。術(shù)后因甲狀旁腺損傷致低血鈣，手足發(fā)麻2例(0.18%)，無抽搐發(fā)生，予以補(bǔ)鈣后好轉(zhuǎn)，15天內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后出血需急診手術(shù)止血1例(0.09%)。研究對象術(shù)后總并發(fā)癥率0.99%，無長期并發(fā)癥。

7.甲狀腺手術(shù)患者的預(yù)后情況

對研究對象進(jìn)行電話隨訪與病志查詢，患者術(shù)后中位生存時間為74.63月，復(fù)發(fā)率為0.16%。隨訪的研究對象會定期到醫(yī)院檢查，通過超聲檢測、甲狀腺激素、TSH等指標(biāo)進(jìn)行評估以及觀察研究對象的身體狀況，同時與醫(yī)生及時溝通病情，反映身體健康狀況。

討 論

HT合并甲狀腺癌多出現(xiàn)在女性人群中，尤其是30～50歲之間的女性，此階段女性的生活和工作壓力較大可能是重要的原因之一。此外，HT合并甲狀腺癌時病情多為隱秘，不易被發(fā)現(xiàn)，多由于甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療，在術(shù)中或術(shù)后病理診斷才明確。因此，對于該疾病的患者通常是以甲狀腺結(jié)節(jié)來醫(yī)院就診或體檢發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)行手術(shù)治療。所以，對于HT女性病患應(yīng)該定期的檢測以及復(fù)查，及時發(fā)現(xiàn)并治療。

在臨床治療上，手術(shù)治療是首選手段[12]。在手術(shù)的過程中，臨床上一般需要結(jié)合超聲等影像學(xué)的檢測，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)邊界，對一些可疑的結(jié)節(jié)會進(jìn)行手術(shù)探查。為達(dá)到檢測甲狀腺功能狀態(tài)的目的，臨床上會進(jìn)行血清FT3、FT4、TSH以及甲狀腺自身抗體等指標(biāo)的檢測[13]，并配合超聲檢查[14]。血清FT3、FT4、TSH等項目的檢測能夠了解到患者體內(nèi)甲狀腺功能紊亂的程度，藥物治療是否有效。超聲檢查則是直觀了解甲狀腺是否發(fā)生癌變，是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。由于甲狀腺功能亢進(jìn)而使甲狀腺呈現(xiàn)病理狀態(tài)，也會對超聲診斷結(jié)果造成影響。在本研究中經(jīng)病理結(jié)果顯示，甲狀腺乳頭狀癌在該疾病中較為多見，提示在超聲檢查中遇到乳頭狀結(jié)節(jié)病灶應(yīng)引起足夠重視，對可疑的結(jié)節(jié)病灶進(jìn)行手術(shù)及病理切片，以得到更加準(zhǔn)確的結(jié)果，或者通過針吸活檢手段得到確切的信息[15]。

據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，HT合并甲狀腺癌病患血清FT3、FT4、TSH、TPO-Ab和TG-Ab水平明顯高于正常值范圍，這間接表明此類患者體內(nèi)內(nèi)分泌系統(tǒng)存在紊亂現(xiàn)象，可能對甲狀腺甚至其他器官造成一定的損害，影響患者整體的健康情況，為其他疾病的發(fā)生埋下隱患。因此，對于該疾病應(yīng)給予足夠的重視和關(guān)注。此外，本研究結(jié)果臨床分期中Ⅰ期患者比例較高，占該疾病81.01%，提示HT合并甲狀腺癌多為局限于甲狀腺內(nèi)的腫瘤，最大直徑≤2cm[11]，超聲結(jié)果和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況結(jié)果顯示多為單發(fā)結(jié)節(jié)、多無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這與良好的預(yù)后密切相關(guān)，同時也為手術(shù)治療提供了更大可能性。

手術(shù)治療該疾病是臨床上首選的治療手段，手術(shù)前根據(jù)患者的自身狀況，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年齡、病史等多個因素綜合考慮而制定出針對個體化的治療方案，選擇最為適合的、提高患者預(yù)后的手術(shù)方式。由于解剖位置的關(guān)系，在手術(shù)的過程中，臨床醫(yī)生應(yīng)避免對喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺等造成損傷[15]。另外，術(shù)后的良好護(hù)理對病人的恢復(fù)具有積極影響[16]，術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者的生命體征，避免因出血致使血腫壓迫而造成呼吸困難[16]。在對患者實(shí)行手術(shù)治療后，患者具有良好的術(shù)后生存狀態(tài)，存活率較好[16]。此外，基于病理分型、臨床分期以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，HT合并甲狀腺癌病患多采用甲狀腺次全切除術(shù)，此種術(shù)式的選擇也為患者良好的預(yù)后和較低的并發(fā)癥提供了很大的可能性。

綜上所述，由于HT患者出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，增長快，掃描呈冷結(jié)節(jié)，應(yīng)及時做穿刺結(jié)節(jié)已明辨結(jié)節(jié)性質(zhì)。同時由于女性患者是該疾病的多發(fā)人群而且此病發(fā)病較隱匿，因此，臨床上應(yīng)該對甲狀腺功能異常的女性病人給予高度的關(guān)注與重視，提醒她們定期復(fù)查，并

且通過超聲手段對其進(jìn)行檢測，患者自身也應(yīng)該定期前往醫(yī)院檢測，與臨床醫(yī)生及時溝通病情，以便他們了解病情，做出正確、及時的判斷和診治方案。