楊幸達 胡友珠 鄒志斌 鐘波 鄒國榮 羅慶勇 熊志強

顱腦損傷是現(xiàn)代社會造成死亡和殘疾的主要原因，其病理特征表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高，隨后出現(xiàn)腦灌注量降低，引起繼發(fā)性腦損傷[1]。大骨瓣開顱術(shù)是目前臨床最有效降低顱內(nèi)壓手段，對于重型顱腦損傷患者往往是挽救生命的最優(yōu)選擇，但文獻[2]報道該術(shù)式的發(fā)癥發(fā)生率可高達50%，其中包括急性腦膨出、遲發(fā)性腦水腫、腦積液、癲癇等，且部分情況下需要進行二次手術(shù)，患者預(yù)后較差，因而降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率是提高療效并改善預(yù)后的重點。研究表明，術(shù)中采用階梯型減壓技術(shù)可降低大骨瓣開顱術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，在術(shù)中持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓可精準控制減壓速率，聯(lián)合運用可改善患者遠期預(yù)后[3-4]，國際指南也建議監(jiān)測顱內(nèi)壓和繼發(fā)性腦損傷的危險因素[4]，但在我國由于醫(yī)療資源分布不均等多種因素限制，顱內(nèi)壓監(jiān)測的普及率有待提高[5]。本研究回顧性分析重型顱腦損傷患者采用腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合階梯性減壓技術(shù)治療的效果，并選擇采用傳統(tǒng)開顱手術(shù)患者作為對比，以期提供臨床數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析新余市人民醫(yī)院2020 年1 月-2021 年7 月收治的70 例重型顱腦損傷患者，納入標準：（1）參照文獻[6]急診CT 及病史支持診斷為重型顱腦損；（2）入院格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8 分；（3）影像學檢查提示存在嚴重腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫，中線結(jié)構(gòu)移位＞10 mm 或側(cè)腦室、第三腦室受壓消失；（4）入院時已嚴重顱內(nèi)高壓、單側(cè)瞳孔散大者或雙側(cè)瞳孔散大。排除標準：（1）合并其他重要臟器嚴重原發(fā)病，循環(huán)不穩(wěn)定；（2）既往存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（3）長期進行抗凝治療；（4）病情已危及生命，無法進行手術(shù)。根據(jù)術(shù)式不同分為對照組38 例（傳統(tǒng)開顱手術(shù)）和觀察組32 例（腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合階梯性減壓技術(shù)）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 對照組采用傳統(tǒng)開顱手術(shù)，在耳廓向后上方延伸到頂骨正中線，然后沿正中線前至前額發(fā)際內(nèi)做標準“大問號”形手術(shù)切口，經(jīng)開骨窗，去骨瓣后，從顳前部十字切硬腦膜暴露額葉、顳葉、前顱窩等部分，徹底清除硬腦膜下血腫及腦挫傷組織減壓，止血，放置引流管，逐層縫合切口。

觀察組采用腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合階梯性減壓技術(shù)，根據(jù)術(shù)前CT 腦室受壓情況在開顱手術(shù)的同側(cè)或?qū)?cè)選擇腦室穿刺點，做平行于中線長5 cm 的直切口切開頭皮，暴露顱骨，鉆顱、電凝硬腦膜，采用腦室型顱內(nèi)壓傳感器（強生Codman 有創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測儀）穿刺側(cè)腦室前角，見腦脊液流出后夾閉引流管，用細線固定傳感器并縫合切口，傳感器連接主機檢測初始壓，松開引流管緩慢釋放腦脊液，可見顱內(nèi)壓下降，2～5 mL 后夾閉引流管，操作時需注意腦脊液釋放速度，以免腦脊液釋放過多過快。然后進行階梯型減壓，首先沿大問號形切口線（同對照組）在血腫最厚處快速切開皮膚至顱骨，剝離肌皮瓣，在血腫處鉆孔，挑開硬膜，釋放部分血性液體及血凝塊初步減壓，然后進行常規(guī)標準外傷大骨瓣開顱，揭開骨瓣，在硬膜發(fā)藍處剪開硬膜，清除腦挫傷、失活腦組織及腦內(nèi)血腫，此時硬膜張力下降，接著剪開硬膜，完全清除硬膜下、腦內(nèi)血腫。術(shù)中階梯減壓的每一步均測量顱內(nèi)壓，使顱內(nèi)壓下降速度應(yīng)在每10 分鐘10～15 mmHg，且需將顱內(nèi)壓降至20 mmHg 以下再完全打開硬腦膜。

1.3 觀察指標及評價標準（1）圍手術(shù)期指標：記錄兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)前、后格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）、瞳孔變化、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分和二次手術(shù)情況。其中GCS 評分用于評價患者昏迷程度，分數(shù)范圍為1～15 分，分數(shù)越低表明昏迷程度越重。NIHSS 評分用于評價神經(jīng)功能障礙程度，分數(shù)范圍為0～42 分，分數(shù)越高表明神經(jīng)功能障礙越嚴重。（2）腦灌注壓：記錄并比較兩組患者術(shù)后1、3、7 d 腦灌注壓差異。（3）顱內(nèi)壓：記錄并比較兩組患者術(shù)后1、3、7 d顱內(nèi)壓差異。（4）觀察并記錄彌漫性腦腫脹、急性腦膨出、遲發(fā)性血腫、術(shù)后腦梗死等圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，以及二次手術(shù)率、術(shù)后病死率。（5）術(shù)后6 個月進行隨訪，比較兩組格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome scale，GOS）。GOS 評分用于評價術(shù)后康復(fù)情況，分為1～5 等級，等級越高表明恢復(fù)情況越好。

1.4 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計學分析采用SPSS 24.0 軟件進行，計量資料用（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，多組間采用方差分析，計數(shù)資料用率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男25 例，女13 例，平均年齡（46.89±5.93）歲，其中車禍致傷24 例，摔傷9 例，擊打致傷5 例；觀察組男21 例，女11 例，平均年齡（47.42±5.84）歲，其中車禍致傷18 例，摔傷10 例，擊打致傷4 例。兩組一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標比較 兩組患者術(shù)后GCS評分較術(shù)前升高，術(shù)后NIHSS 評分較術(shù)前降低（P＜0.05），觀察組術(shù)后GCS 評分、NIHSS 評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），觀察組瞳孔變化情況優(yōu)于對照組，二次手術(shù)率低于對照組（P＜0.05），兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較

2.3 兩組腦灌注壓比較 對照組和觀察組患者腦灌注壓均隨治療后時間延長而顯著升高（F=89.771、101.062，P＜0.05），術(shù)后1、3、7 d 觀察組腦灌注壓均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腦灌注壓比較[mmHg，（）]

表2 兩組腦灌注壓比較[mmHg，（）]

*與術(shù)后1 d 比較，P＜0.05；#與術(shù)后3 d 比較，P＜0.05。

2.4 兩組顱內(nèi)壓比較 術(shù)后對照組和觀察組患者顱內(nèi)壓均隨時間延長而顯著降低（F=69.420、144.626，P＜0.05），術(shù)后1、3、7 d 觀察組顱內(nèi)壓均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組顱內(nèi)壓變化比較[mmHg，（）]

表3 兩組顱內(nèi)壓變化比較[mmHg，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05；#與術(shù)后1 d 比較，P＜0.05；△與術(shù)后3 d 比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后彌漫性腦腫脹、急性腦膨出、遲發(fā)性血腫的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），兩組術(shù)后腦梗死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.6 兩組預(yù)后情況比較 術(shù)后6 個月，觀察組死亡2 例（6.25%），對照組死亡6 例（15.79%），兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后6 個月GOS 評分分布與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=7.295，P=0.007），見表5。

表5 兩組術(shù)后6個月GOS評分比較[例（%）]

3 討論

大骨瓣開顱術(shù)由于具有快速、高效降低顱內(nèi)壓的優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷治療，能有效降低死亡率，改善腦灌注，但由于減壓時快速釋放顱內(nèi)壓導(dǎo)致腦組織灌注突破損傷、急性腦膨出甚至腦疝，加重腦組織損傷[7-8]，因此需精準控制減壓速率。雖然恢復(fù)腦灌注對重型顱腦損傷患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)十分重要，但研究表明，顱腦損傷術(shù)后需及時監(jiān)測腦灌注壓，避免腦灌注壓波動太大而導(dǎo)致的缺血或再灌注損傷等繼發(fā)性腦損傷，腦灌注壓過高會大大增加急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生風險[9]。本研究中觀察組術(shù)后GCS 評分、NIHSS 評分、瞳孔變化情況，以及7 d 腦灌注壓、顱內(nèi)壓水平均優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），王良偉等[10]報道稱顱內(nèi)壓監(jiān)護裝置聯(lián)合漸進穩(wěn)定性減壓術(shù)可明顯降低重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓，提高術(shù)后GCS 評分，改善患者預(yù)后，宗海亮等[11]發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷患者經(jīng)通竅化瘀醒神湯聯(lián)合標準大骨瓣手術(shù)治療后腦灌注壓升高，與本研究結(jié)果一致，表明腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合階梯性減壓技術(shù)可減輕重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓，增加腦灌注，恢復(fù)神經(jīng)功能，近期療效較好。

傳統(tǒng)開顱手術(shù)在快速降低顱內(nèi)壓的同時提供的廣泛手術(shù)視野有助于徹底清除腦基底的血腫[12-13]，但并發(fā)癥的危險也相對增加。去除骨瓣后，隨著顱內(nèi)壓降低，止血效果逐漸減輕，出現(xiàn)同側(cè)或?qū)?cè)出血，引起腦血腫[14-15]。因腦組織再灌注或減壓后毛細血管靜水壓力梯度增加引起的腦水腫，多發(fā)生在切除骨瓣邊緣腦組織，引發(fā)腦疝并加重腦組織損傷，術(shù)后發(fā)生率約為25%，且去除骨瓣會破壞顱腦生理結(jié)構(gòu)，不利于預(yù)后[16-17]。本研究中觀察組彌漫性腦腫脹、急性腦膨出、遲發(fā)性血腫的發(fā)生率低于對照組，二次手術(shù)率低于對照組，術(shù)后腦梗死發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），趙衛(wèi)平等[18]研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯減壓可減少重型顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)中腦膨出、急性腦腫脹發(fā)生情況，改善患者的預(yù)后，與本研究結(jié)果一致，表明腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合階梯性減壓技術(shù)可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，避免二次手術(shù)。分析原因，可能與腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合階梯性減壓技術(shù)可精準控制顱內(nèi)壓降壓速率，減輕腦水腫和再灌注損傷風險相關(guān)。

最后筆者觀察了腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合階梯性減壓技術(shù)對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后6 個月GOS 評分明顯優(yōu)于對照組，謝超等[19]發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯減壓術(shù)較傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷患者預(yù)后改善效果更好，張尚明等[20]發(fā)現(xiàn)在梯度減壓術(shù)前采用腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測可改善顱腦外傷后腦疝患者遠期預(yù)后，與本研究結(jié)果一致，表明腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合階梯性減壓技術(shù)可改善重型顱腦損傷患者遠期預(yù)后，這可能與該方法能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及增加腦灌注，改善神經(jīng)功能相關(guān)。

綜上所述，腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測下階梯性減壓技術(shù)能夠改善重型顱腦損傷患者圍術(shù)期指標，增加腦灌注，改善神經(jīng)功能和預(yù)后，減少并發(fā)癥發(fā)生率，近期和遠期療效均優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)，值得臨床推廣。