謝榮輝 汪建樣 劉牧子 沈鑫 龔時(shí)國(guó)

股骨粗隆間骨折（ITF）為骨科常見(jiàn)骨折類型，老年人肢體不靈活，且往往伴有骨質(zhì)疏松，ITF 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[1-2]。目前ITF 以手術(shù)治療為主，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）為ITF 治療中主要內(nèi)固定材料，PFNA 固定治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及固定不易丟失等特點(diǎn)[3-4]。常規(guī)PFNA 固定治療在透視下進(jìn)行閉合置釘，但可能會(huì)出現(xiàn)開(kāi)口位置不理想、開(kāi)口楔形效應(yīng)、置釘方向不準(zhǔn)確等問(wèn)題，導(dǎo)致術(shù)中需反復(fù)開(kāi)口置針，會(huì)加重組織損傷，延長(zhǎng)手術(shù)耗時(shí)。近年來(lái)為簡(jiǎn)化PFNA 手術(shù)操作，體表精確定位技術(shù)、微創(chuàng)開(kāi)口技術(shù)在臨床不斷應(yīng)用，以減少手術(shù)創(chuàng)傷，提升置釘準(zhǔn)確性[5]。鑒于此，本研究探討了體表精確定位微創(chuàng)PFNA 固定治療老年ITF 的臨床效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年5 月-2021 年4 月于九江市第一人民醫(yī)院治療的92 例老年ITF 患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①ITF 均經(jīng)CT、X 射線檢查確診，均為閉合新鮮骨折；②年齡≥60 歲；③能耐受PFNA 固定治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型髖部骨折；②既往患側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)不良；③術(shù)區(qū)皮膚感染；④行為異常，患有精神疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為微創(chuàng)組與常規(guī)組，各46 例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組均采用全麻，患肢固定，進(jìn)行骨折牽引復(fù)位，復(fù)位滿意后進(jìn)行手術(shù)治療。常規(guī)組采用常規(guī)開(kāi)口PFNA 固定治療，采用克氏針2 枚，1 枚在側(cè)位像上定位股骨干軸線，1 枚在正位像上定位股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，于股骨大轉(zhuǎn)子向近端切開(kāi)長(zhǎng)5～7 cm，逐層切開(kāi)，闊筋膜切開(kāi)，將股骨大轉(zhuǎn)子、臀中小肌附著點(diǎn)暴露，股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)暴露后，導(dǎo)針經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入，證實(shí)位置滿意后，經(jīng)導(dǎo)針將PFNA 主釘置入，于C 臂機(jī)下對(duì)主釘位置進(jìn)行確定，瞄準(zhǔn)器安裝后，將螺旋刀片插入，側(cè)位片上螺旋刀片位于股骨頭頸中線，尖端距軟骨下骨面1 cm 左右，鎖定釘置入遠(yuǎn)端，于C 臂機(jī)下證實(shí)位置滿意后，切口縫合。微創(chuàng)組采用體表精確定位微創(chuàng)PFNA 固定治療，患者內(nèi)收位牽引復(fù)位，沿股骨長(zhǎng)軸于體表放置輔助定位導(dǎo)絲，于透視下，對(duì)牽引角度進(jìn)行調(diào)節(jié)，并定位導(dǎo)絲位置，導(dǎo)絲位置為股骨大粗隆頂點(diǎn)進(jìn)針點(diǎn)體表投影線，采用記號(hào)筆依據(jù)導(dǎo)絲位置將定位線畫(huà)出，并取另一導(dǎo)絲與股骨長(zhǎng)軸垂直放置，與定位線相交點(diǎn)即為股骨大粗隆頂點(diǎn)在體表投影，并設(shè)為進(jìn)針點(diǎn)，同時(shí)將側(cè)位股骨軸線體表定位線進(jìn)行標(biāo)記；將1 枚克氏針依據(jù)體表定位準(zhǔn)確經(jīng)皮向預(yù)定開(kāi)口部位置入，依據(jù)體表軸位線定位對(duì)克氏針正位、側(cè)位方向進(jìn)行調(diào)整，經(jīng)克氏針進(jìn)針部位向遠(yuǎn)端取切口，放置保護(hù)套筒，采用螺旋刀片的開(kāi)口鉆開(kāi)口，擴(kuò)大進(jìn)針點(diǎn)，其余操作同常規(guī)PFNA 固定治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中出血量、主切口長(zhǎng)度、手術(shù)及住院時(shí)間。（2）髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)后6 個(gè)月時(shí)采用Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，滿分100 分，評(píng)分≥90 分為優(yōu)，80 分≤評(píng)分＜90 分為良，70 分≤評(píng)分＜80 分為可，＜70 分為差[6]，優(yōu)良率依據(jù)優(yōu)、良病例計(jì)算。（3）并發(fā)癥：肺部感染、切口感染、髖內(nèi)翻等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 微創(chuàng)組，男26 例，女20 例；年齡60～83 歲，平均（69.82±2.41）歲；體重指數(shù)（BMI）18.2～28.4 kg/m2，平均（23.85±1.46）kg/m2；AO分型：A1 型10 例，A2 型23 例，A3 型13 例。常規(guī)組，男24 例，女22 例；年齡60～84 歲，平均（70.02±2.38）歲；BMI 18.0～28.5 kg/m2，平均（23.90±1.43）kg/m2；AO 分型：A1 型12 例，A2 型24 例，A3 型10 例。兩組一般資料相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)及Harris 評(píng)分 微創(chuàng)組術(shù)中出血量少于常規(guī)組，主切口長(zhǎng)度短于常規(guī)組（P＜0.05）；兩組手術(shù)及住院時(shí)間、Harris 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)及Harris評(píng)分比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)及Harris評(píng)分比較（）

2.3 髖關(guān)節(jié)功能 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000），見(jiàn)表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[例（%）]

2.4 并發(fā)癥 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.449，P=0.503），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

ITF 占髖部骨折的60%～70%，ITF 是導(dǎo)致老年患者殘疾及死亡的重要原因。手術(shù)在老年ITF 患者早期治療中已獲臨床認(rèn)可，是治療ITF 的優(yōu)選方法，可達(dá)到解剖復(fù)位、矯正畸形、堅(jiān)強(qiáng)固定等作用[7-8]。2004 年內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)研發(fā)推出PFNA 系統(tǒng)，具有抗內(nèi)翻、抗旋轉(zhuǎn)作用，可用于各型ITF 治療中，特別適用于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重及高齡患者中[9-10]。PFNA符合AO 堅(jiān)強(qiáng)固定理論，且具有固定可靠、防旋轉(zhuǎn)、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，能滿足患者早期活動(dòng)需求，已成為治療老年ITF 的重要術(shù)式[11-12]。

常規(guī)PFNA 固定治療中需將筋膜、臀中肌切開(kāi)，對(duì)股骨大粗隆頂點(diǎn)進(jìn)行頓性分離觸摸，以對(duì)導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行確定[13]。由于術(shù)中開(kāi)口定位不準(zhǔn)確，術(shù)中需要反復(fù)正側(cè)位透視對(duì)開(kāi)口點(diǎn)、導(dǎo)針位置進(jìn)行確定，且進(jìn)針點(diǎn)不明確可能會(huì)促使切口增大，導(dǎo)致術(shù)中出血量增多[14]。針對(duì)肥胖患者，通過(guò)體表難以對(duì)進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確觸摸，往往需要擴(kuò)大手術(shù)切口，進(jìn)而增加出血量，或?qū)е逻M(jìn)針點(diǎn)劈裂[15]。從PFNA 開(kāi)始使用治療ITF 至今，臨床在充分掌握PFNA 技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，通過(guò)體表精確定位技術(shù)、微創(chuàng)開(kāi)口技術(shù)，在術(shù)前透視復(fù)位時(shí)采用體表克氏針或?qū)п樁ㄎ?，?duì)進(jìn)針點(diǎn)在體表的正側(cè)位定位進(jìn)行準(zhǔn)確標(biāo)記，明確進(jìn)針點(diǎn)位置，以獲得最佳進(jìn)針點(diǎn)，避免術(shù)中反復(fù)透視[16-17]。同時(shí)開(kāi)口時(shí)采用套筒保護(hù)、螺旋刀片開(kāi)口鉆，隨后將進(jìn)針點(diǎn)擴(kuò)大，有利于減少對(duì)開(kāi)口部位骨質(zhì)的破壞，縮短切口長(zhǎng)度，減少對(duì)肌肉軟組織的造成的損傷[18]。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組術(shù)中出血量少于常規(guī)組，主切口長(zhǎng)度短于常規(guī)組（P＜0.05）；兩組手術(shù)及住院時(shí)間、Harris 評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率比較相近（P＞0.05）。提示體表精確定位微創(chuàng)PFNA 固定與常規(guī)PFNA 固定治療老年ITF 效果相當(dāng)，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，但體表精確定位微創(chuàng)PFNA 固定治療出血量更少，切口更短，且并未增加并發(fā)癥發(fā)生率。體表精確定位微創(chuàng)PFNA 固定治療中內(nèi)固定可靠，且切口小、創(chuàng)傷小，患者術(shù)后可早期下床活動(dòng)。同時(shí)體表精確定位微創(chuàng)PFNA 固定出血量少，可降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約血液資源，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，體表精確定位微創(chuàng)PFNA 固定治療老年ITF 效果確切，具有術(shù)中出血少、切口短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，可作為治療老年ITF 較為安全、有效術(shù)式。