蔣紅雙 李曉潔 李佳穎 鄧敏華 雷卓青 黃婧渝

恙蟲病成為亞太地區(qū)嚴重的公共衛(wèi)生問題，每年可導致100 萬人患病，威脅著全球近10 億人[1]。恙蟲病是由恙蟲病東方體引起，這種疾病是一種急性發(fā)熱性疾病，對抗生素治療反應顯著，早期準確的診斷對于降低嚴重并發(fā)癥和死亡的風險至關(guān)重要。恙蟲病臨床表現(xiàn)多樣，能影響人體各個器官，其中一些臨床表現(xiàn)嚴重，甚至會危及生命[2]。恙蟲病似乎是一種容易被忽視的疾病，最初認為主要影響農(nóng)村人口，有研究表明大都市地區(qū)人口的也會出現(xiàn)，涉及范圍廣，目前關(guān)于恙蟲病流行病學的相關(guān)數(shù)據(jù)仍非常有限[3]。恙蟲病患者如果未能得到及時的診治，容易發(fā)展成重癥[4]。因隨機臨床試驗有嚴格的納入及排除標準，導致臨床試驗人群不能代表臨床實踐中遇到的患者人群，來自真實世界研究的證據(jù)可以有效補充隨機對照試驗的不足，因此真實世界的研究變得越來越重要[5]?；谡鎸嵤澜鐢?shù)據(jù)的研究，對恙蟲病的臨床特征分析，有助于早期識別并減少發(fā)生重癥的發(fā)病率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2017 年1 月-2021 年8 月收治的恙蟲病患者50 例。納入標準：符合9 版《傳染病學》中的羌蟲病診斷標準。排除標準：年齡＜18 歲；患有嚴重的肝、腎功能等疾?。缓喜⒚庖呷毕菁膊?；臨床資料不完整。根據(jù)重癥恙蟲病診斷標準將患者分為重癥組（n=18）和非重癥組（n=32）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法 收集患者一般資料：年齡、體溫、收縮壓、舒張壓、心率，合并基礎疾病（高血壓、糖尿病、腦血管疾病）。記錄臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、頭暈、乏力、咳嗽、咳痰、呼吸困難、腹痛、肌肉酸痛、心悸、納差、咽痛、皮疹癥狀。實驗室檢查：白細胞計數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）、中性粒細胞（N）、嗜酸性粒細胞計數(shù)（EO）、血小板（PLT）、血細胞比容（HCT）、血小板比容（PCT）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、尿素（Urea）、血肌酐（Scr）、凝血原時間（PT）、凝血酶原活動度（PTA）、國際標準化比值（INR）、纖維蛋白原（FIB）、血漿凝血酶時間（TT）、D-二聚體（D-D）。統(tǒng)計50 例羌蟲病患者的主要臨床表現(xiàn)、首診醫(yī)院、臨床體征及基礎疾病情況。比較重癥組與非重癥組一般資料、臨床癥狀、實驗室檢查。

1.3 重癥恙蟲病診斷標準 符合以下任何一項方診斷為重癥恙蟲病。（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識改變、抽搐、腦出血或腦梗死；（2）呼吸系統(tǒng)：X 線胸片或CT 示雙肺浸潤，以及下列至少一項，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸頻率＞30 次/min，或需要機械通氣；（3）心臟：心肌炎、心肌缺血或新發(fā)心律失常；（4）腎臟：Scr≥177 μmol/L；（5）感染性休克：收縮壓＜90 mmHg 或較基礎值下降40 mmHg 以上，且除外其他原因；（6）消化道出血（無消化性潰瘍基礎）；（7）死亡[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 恙蟲病主要臨床表現(xiàn) 45 例（90.0%）恙蟲病患者出現(xiàn)發(fā)熱，其中高熱（39.1～41.0 ℃）患者32 例（71.11%）。其他臨床癥狀包括頭暈、頭痛27 例（54.0%），乏力21 例（42.0%），咳嗽、咳痰20 例（40.0%），呼吸困難9 例（18.0%），肌肉酸痛7 例（14.0%）。

2.2 首診醫(yī)院 50 例恙蟲病患者在本院首診為6 例（12.0%），基層醫(yī)院為44 例（88.0%），其中8 個縣級醫(yī)院，3 個市級醫(yī)院，31 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?；鶎俞t(yī)院正確診斷的有5 例，其余在本院明確診斷。

2.3 臨床體征 50 例恙蟲病患者中出現(xiàn)焦痂48 例（96.0%）；17 例（34.0%）焦痂出現(xiàn)在褶皺部位（腹股溝、腘窩、腋窩、會陰），30 例（60.0%）在軀干部（胸壁、頸肩背部、臍周、腹壁）及四肢（下肢內(nèi)側(cè)、上肢），見表1。50 例恙蟲病患者中淋巴結(jié)腫大11 例（22.0%），其中腹股溝、耳后淋巴結(jié)腫大各3 例，腋窩、鎖骨上淋巴結(jié)腫大各3 例，頸部淋巴結(jié)腫大1 例。

表1 恙蟲病焦痂分布特征

2.4 基礎疾病 50 例恙蟲病患者中34 例無基礎疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、腦梗死），8 例（23.53%）發(fā)展為重癥；16 例有基礎疾病，10 例（62.50%）發(fā)展為重癥。

2.5 恙蟲病臨床特征分析 重癥組年齡、EO、Urea、TT 均高于非重癥組，Hb、HCT、INR、FIB均低于非重癥組（P＜0.05），見表2。

表2 恙蟲病臨床特征分析

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

3 討論

恙蟲病是指恙蟲病立克次體引起的急性發(fā)熱性疾病，研究表明恙蟲病主要發(fā)生在農(nóng)村地區(qū)，以青壯年為高發(fā)人群[9]，但近年來城市地區(qū)的發(fā)病率也有呈現(xiàn)上升趨勢[7-9]。恙蟲病臨床表現(xiàn)形式多樣，首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為頭暈、腹痛、咳嗽等，由于主要癥狀缺乏特異性，容易出現(xiàn)誤診、漏診，從而造成治療不及時，最終發(fā)展為重癥。恙蟲病雖然高度可治療，但在診斷方面仍存在一定的挑戰(zhàn)性，導致未能得到及時的治療。提高對恙蟲病的早期識別能力，是達到及時治療的先決條件，從而減少發(fā)展成為重癥的可能性。全面掌握恙蟲病的臨床表現(xiàn)、體征、實驗室檢查等方面知識，對早期干預其發(fā)展，防治恙蟲病向重癥化發(fā)展具有重大的意義。

3.1 恙蟲病的臨床表現(xiàn) 在恙蟲病的臨床表現(xiàn)方面，本研究中無論是重癥患者還是非重癥恙蟲病患者，均以發(fā)熱為主要表現(xiàn)（90.0%），其中高熱為主（71.1%）。另外文獻[9]中所有病例均出現(xiàn)發(fā)熱，文獻[10]表明恙蟲病的發(fā)熱患者比例為91.6%，與本次研究類似，所以對于原因不明高熱患者，需要重點排除立克次體感染性疾病。本研究中的恙蟲病的臨床表現(xiàn)還會表現(xiàn)為頭暈、頭痛，乏力、咳嗽、咳痰、呼吸困難、肌肉酸痛等。另外本研究表明與三甲醫(yī)院相比，基層醫(yī)院更加容易接診到恙蟲病患者，但正確診斷率偏低，僅為11.36%，因此對基層加強相關(guān)知識培訓，有助于提升恙蟲病的早期識別、診治能力。本研究發(fā)現(xiàn)恙蟲病患者出現(xiàn)焦痂為96.0%，其中焦痂分布在腹股溝、腘窩、腋窩、會陰等褶皺部位為36.0%，分布在軀干部及四肢部位為62.0%。分布在軀干部位的焦痂往往比褶皺部位的焦痂更加容易查體，因此在發(fā)熱的病人中體格檢查應仔細尋找焦痂的證據(jù)。發(fā)熱、焦痂是恙蟲病的重要臨床依據(jù)，但部分地區(qū)的患者無焦痂及發(fā)熱的特異表現(xiàn)，這樣容易造成誤診，延誤最佳治療時機[11]。本研究中，恙蟲病在基層醫(yī)院首診居多，部分缺乏特異的臨床表現(xiàn)的患者被誤認成呼吸系統(tǒng)疾病。三甲綜合醫(yī)院應加大對基層醫(yī)院醫(yī)生的培訓，提升基層醫(yī)生對恙蟲病的診治能力，減少重癥恙蟲病的發(fā)生。本研究中有淋巴結(jié)腫大的為22.0%，無淋巴結(jié)腫大為78.0%，但淋巴結(jié)腫大不作為早期識別恙蟲病的指標之一。淋巴結(jié)腫大在臨床中，更多見于腫瘤、血液疾病患者。也有研究表明在恙蟲病的臨床診斷中，其中出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大為41.39%[12]，這與本研究存在一定的差異。

3.2 恙蟲病的臨床特征 本研究表明50 例恙蟲病患者中，其中有高血壓、糖尿病、腦梗死基礎疾病的患者發(fā)生重癥的風險較高，發(fā)生率為62.50%，無基礎疾病的患者發(fā)生重癥的風險為23.53%。在臨床工作中存在合并基礎疾病的恙蟲病患者，應注意警惕重癥并發(fā)癥的發(fā)生，及時監(jiān)護生命征，保障患者的生命安全。本次研究結(jié)果表明重癥組年齡、EO、Urea、TT 均高于非重癥組，Hb、HCT、INR、FIB 均低于非重癥組（P＜0.05）?；颊叽嬖谀挲g大，Hb、HCT 下降，凝血功能異常，應密切監(jiān)測生命征、血常規(guī)、凝血功能，警惕重癥恙蟲病的發(fā)生。文獻[12，17，19] 也表明年齡是重癥恙蟲病的危險因素，年齡可作為評估疾病向重癥發(fā)展的重要指標，因此在臨床工作中，應警惕年齡較大患者發(fā)生重癥的風險。本研究中PCT、ALB 在重癥組與非重癥組比較中差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這與文獻[13]的一項研究結(jié)論相反。文獻[14-16]報道PLT 下降是恙蟲病重癥的重要的預警指標，與本研究差異較大。另有研究表明|HCT-ALB|差值、尿酸與白蛋白比值可以作為重癥恙蟲病的相關(guān)性指標[17-19]。文獻[20]也表明UA、LDH 可用于早期識別重癥恙蟲病患者，與本研究也存在差異。目前國內(nèi)外的有關(guān)重癥恙蟲病的研究中，重癥化指標仍未能達成共識，這與缺乏高質(zhì)量的、雙盲、多中心研究，也無統(tǒng)一的重癥恙蟲病的診斷標準有一定關(guān)聯(lián)。

3.3 本研究的結(jié)論、局限性 本研究的創(chuàng)新性在于基于真實世界的研究，詳細分析了恙蟲病患者的焦痂分布、發(fā)熱特點、淋巴結(jié)分布等臨床特征，有助于提高臨床醫(yī)生診治恙蟲病的能力，早期使用特異的抗生素，達到縮短病程、降低并發(fā)癥風險，減少重癥發(fā)病率和死亡率的目的。三甲綜合醫(yī)院應加大對基層臨床醫(yī)生的培訓，提高恙蟲病診治的能力，此外動態(tài)監(jiān)測血壓、凝血功能等指標，重點關(guān)注合并高血壓、糖尿病、腦梗死等基礎疾病的患者，切實有效減少恙蟲病重癥的發(fā)生。此外本研究還探索了恙蟲病重癥化因素，對危重患者的防治起到一定的作用。由于研究對象的局限性，納入的樣本量偏少，有待進一步高質(zhì)量的前瞻性研究。