目前，由于幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，

)對抗生素的耐藥問題日趨嚴(yán)重，導(dǎo)致其根除率在全球不少國家和地區(qū)均處在低于80%的欠理想水平

。異質(zhì)性耐藥(heteroresistance)是細(xì)菌不同亞群具有不同耐藥性的現(xiàn)象，多見于銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌等革蘭氏陰性細(xì)菌中

。機制復(fù)雜的異質(zhì)性耐藥現(xiàn)象是導(dǎo)致針對致病菌感染的抗生素治療失敗的重要因素，多年來一直是抗感染治療領(lǐng)域的一個研究熱點

。近年來，隨著對

異質(zhì)性耐藥研究的不斷深入，

對抗生素的異質(zhì)性耐藥問題逐漸被學(xué)術(shù)界關(guān)注

。有研究

相繼報道了

在各地區(qū)對克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星等抗生素異質(zhì)性耐藥的情況，提示

異質(zhì)性耐藥已較為常見，應(yīng)受到臨床的重視

。關(guān)于

異質(zhì)性耐藥的機制，現(xiàn)有的報道認(rèn)為

異質(zhì)性耐藥形成的原因可能與感染不同

菌株

、基因改變

、

在胃內(nèi)定植部位變化

等眾多因素有關(guān)。盡管有報道稱可檢測

異質(zhì)性耐藥的方法有多種，如：菌群譜分析法(population analysis profiling, PAP)、微滴式數(shù)字PCR(droplet digital PCR, ddPCR)、熒光免疫雜交等，但仍缺乏規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的檢測方法，導(dǎo)致其檢測效果并不理想，可能會低估

異質(zhì)性耐藥的程度

。本文主要就

異質(zhì)性耐藥可能的形成機制及目前的檢測方法作一概述，旨在加深對

異質(zhì)性耐藥的認(rèn)識，為臨床提高

根除率提供新的思路。

1 異質(zhì)性耐藥

異質(zhì)性耐藥最初在1947年被描述，直到1970年才被首次報道，這種現(xiàn)象在革蘭氏陽性、陰性細(xì)菌中均有發(fā)現(xiàn)

，但到目前為止，異質(zhì)性耐藥并無統(tǒng)一的定義。廣義的異質(zhì)性耐藥是指細(xì)菌群體中一個或數(shù)個亞群與主要群體相比，表現(xiàn)出對抗生素更高的耐藥性

。El-Halfawy等

給出了異質(zhì)性耐藥更具臨床意義的定義，即在細(xì)菌群體中一部分細(xì)菌亞群相比主要群體，其對某種抗生素的最小抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)值顯著增加(至少8倍)。在該定義下，El-Halfawy等

進一步通過在抗生素2倍增量的梯度濃度下設(shè)置細(xì)菌標(biāo)準(zhǔn)耐藥的臨界濃度，若抗生素對部分亞群的抑菌濃度高于此臨界值，則認(rèn)為該亞群耐藥，并將細(xì)菌群體對抗生素的異質(zhì)性描述分為三類：(1)細(xì)菌群體對抗生素敏感，即在低于臨界值的抗生素濃度下，耐藥性最強的細(xì)菌亞群對抗生素也表現(xiàn)為敏感；(2)細(xì)菌群體對抗生素耐藥，即群體中耐藥性最弱的亞群在高于臨界值的抗生素濃度下也表現(xiàn)為耐藥；(3)典型的異質(zhì)性耐藥形式，即細(xì)菌群體中大多數(shù)亞群在低于臨界值的抗生素濃度下表現(xiàn)為敏感，而少數(shù)亞群可以耐受高于臨界值的抗生素濃度，這種典型的異質(zhì)性耐藥臨床意義最大

。Andersson等

在此基礎(chǔ)上，建議在定義不同細(xì)菌的異質(zhì)性耐藥時，應(yīng)注意描述以下4個特征：(1)耐藥亞群的克隆性；(2)耐藥亞群的耐藥水平；(3)耐藥亞群的頻率；(4)耐藥亞群的穩(wěn)定性。其中，區(qū)分多克隆異質(zhì)性耐藥和單克隆異質(zhì)性耐藥對于研究異質(zhì)性耐藥形成的原因十分重要

。多克隆異質(zhì)性耐藥包括對抗生素不同敏感性的菌株感染和罕見的耐藥突變兩種情況

。多克隆異質(zhì)性耐藥細(xì)菌群體中的耐藥亞群一般是穩(wěn)定的，可以將耐藥性傳遞給子代

。而單克隆異質(zhì)性耐藥由細(xì)菌群體內(nèi)的異質(zhì)性引起，這種耐藥性通常不穩(wěn)定，在維持?jǐn)?shù)代后常常丟失其耐藥性，即抗生素存在時，細(xì)菌群體中耐藥細(xì)菌的比例增加，但當(dāng)抗生素濃度下降，耐藥細(xì)菌比例又會降低

。有學(xué)者認(rèn)為單克隆異質(zhì)性耐藥可能與持久性細(xì)胞(persister cells)的形成有關(guān)

。除此之外，Nicoloff等

進一步將異質(zhì)性耐藥進行限定：細(xì)菌群體中耐藥亞群的比例應(yīng)≥10

，以此能夠更合理地描述異質(zhì)性耐藥。

有觀點認(rèn)為，異質(zhì)性耐藥可能是細(xì)菌對藥物由敏感發(fā)展到耐藥的中間階段

。相較于常規(guī)藥敏試驗結(jié)果(敏感、耐藥或中介)，異質(zhì)性耐藥更強調(diào)這些狀態(tài)之間的轉(zhuǎn)化和過渡

。異質(zhì)性耐藥可能與抗生素治療失敗和細(xì)菌反復(fù)感染有關(guān)，對臨床的診治具有重要影響，因此，異質(zhì)性耐藥的相關(guān)問題日益引起學(xué)術(shù)界的重視

。

2 H.pylori異質(zhì)性耐藥形成的原因

在2015年的感染人數(shù)接近40億，約占世界總?cè)丝诘?0%，在發(fā)展中國家具有更高的感染率

。

感染是導(dǎo)致宿主慢性胃炎和消化性潰瘍等疾病的主要原因，也可誘發(fā)胃癌和胃黏膜相關(guān)淋巴組織(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤等惡性疾病

。近年來隨著

對抗生素的耐藥率上升，導(dǎo)致大部分根治方案的根除率欠理想，這成為臨床上根治

的一大難題

。目前越來越多的研究提示，

中同時存在耐藥和敏感的亞群是抗生素治療失敗的重要原因之一，

異質(zhì)性耐藥的研究具有重要的臨床意義

。

盡管目前國內(nèi)外均缺少

異質(zhì)性耐藥的大樣本流行病學(xué)資料，但現(xiàn)有的研究已經(jīng)證實在不同地區(qū)

對克拉霉素、左氧氟沙星等常用抗生素存在異質(zhì)性耐藥現(xiàn)象

。Mi等

在我國貴陽市地區(qū)48例

陽性患者中經(jīng)篩選發(fā)現(xiàn)，

異質(zhì)性耐藥7例，涉及克拉霉素、阿莫西林、左氧氟沙星及甲硝唑。Wang等

研究發(fā)現(xiàn)，在我國南昌市地區(qū)124例患者中

異質(zhì)性耐藥情況為：克拉霉素23例(18.5%)、左氧氟沙星25例(20.2%)。Sun等

在河南地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，

對克拉霉素異質(zhì)性耐藥情況為：43例

陽性患者經(jīng)濃度梯度法(E-test)發(fā)現(xiàn)14例，胃黏膜樣本經(jīng)ddPCR發(fā)現(xiàn)13例，糞便ddPCR結(jié)果顯示12例。Kao等

在我國臺灣地區(qū)412例患者中收集了19對具有異質(zhì)性耐藥的

感染病例，包括左氧氟沙星、克拉霉素和甲硝唑。而我們的研究通過藥敏實驗和PCR擴增23S rRNA鑒定發(fā)現(xiàn)在甘肅地區(qū)112例

感染患者中有4例對克拉霉素異質(zhì)性耐藥，低于國內(nèi)同類報道

，這可能與地域差異以及檢測方法不同有一定關(guān)系。以下為國外的一些研究數(shù)據(jù):Selgrad等

在德國66例患者中檢測出10例患者的胃竇和胃體的

對克拉霉素等抗生素具有不同的敏感性。Farzi等

在伊朗地區(qū)的研究結(jié)果為：17.5%(7/40)的患者表現(xiàn)為胃竇和胃體

菌株對克拉霉素耐藥的異質(zhì)性。此外，一項包括亞洲、歐洲、非洲及美洲部分地區(qū)的薈萃分析表明，

對克拉霉素和甲硝唑的異質(zhì)性耐藥的發(fā)生率分別為6.8%和13.8%

。如上述，

異質(zhì)性耐藥現(xiàn)象并不少見

。

迪士尼財大氣粗亂花錢？迪士尼員工借機上下其手？都不是。一億美元里很大一部分錢，不是花在云霄飛車的機器設(shè)備上，而是在鋪陳關(guān)于這趟云霄飛車旅程的故事。

在形態(tài)上分為兩種，一種是螺旋狀的B型

，其表面光滑，鞭毛盤繞在自身周圍，并具有嚴(yán)格意義的膜狀結(jié)構(gòu)。另一種是類球體形態(tài)的A型

，也稱為Coccoid形式，其胞膜和胞質(zhì)的結(jié)構(gòu)不規(guī)則且相互粘附，不具有嚴(yán)格意義上的膜性結(jié)構(gòu)，此外，A型

中部分細(xì)菌新陳代謝緩慢甚至停滯，處于非增殖期，這可能是

的一種持久性形式

。在

根除治療期間，當(dāng)抗生素濃度接近MIC時，一些螺旋狀形態(tài)的B型

會轉(zhuǎn)變?yōu)轭惽蝮w形態(tài)的A型

。Costa等

發(fā)現(xiàn)，內(nèi)肽酶(endopeptidase)參與了

形態(tài)的轉(zhuǎn)變，且內(nèi)肽酶可水解

細(xì)胞壁抗生素靶蛋白，使A型

對作用于細(xì)胞壁的抗生素有一定的耐藥性。并且代謝停滯的A型

可對作用于細(xì)菌繁殖期的抗生素產(chǎn)生耐藥性

。此外，F(xiàn)aghri等

發(fā)現(xiàn)，

從B型到A型形態(tài)的改變與N-乙酰-D-氨基葡萄糖-β(1,4)-N-乙酰胞壁酰-L-Ala-D-Glu(GM二肽)的積累有關(guān)。GM二肽積累的A型

可能對阿莫西林具有耐藥性

。

關(guān)于不同

感染的相關(guān)概念，一些學(xué)者將其分為多重感染和混合感染。二者均意在描述

不同耐藥性或毒力的亞群在胃內(nèi)同一或不同部位的同時感染狀態(tài)

。盡管不乏相關(guān)文獻(xiàn)報道，但不同文獻(xiàn)描述的概念難以將二者嚴(yán)格區(qū)分。并且這兩個概念更多的是從現(xiàn)象層面描述了

異質(zhì)性耐藥的狀態(tài)，嚴(yán)格意義上講，機制層面可能與后續(xù)的相關(guān)因素有重疊

。鑒于相關(guān)文獻(xiàn)在概念上的差異，我們此處偏重于它們的共性，并以此作為探討

異質(zhì)性耐藥機制的起點。

如上所述，A型

和B型

的耐藥性存在差異，而在患者體內(nèi)可同時觀察到這兩種不同形態(tài)的

。A型

的形成可能會影響其根除治療效果，造成反復(fù)感染

。研究發(fā)現(xiàn)，阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑均可誘導(dǎo)A型

的形成，其中阿莫西林的誘導(dǎo)能力最強

。

長期感染可能導(dǎo)致細(xì)菌基因組不穩(wěn)定而產(chǎn)生突變

。由于

修復(fù)DNA的效率較低，在有抗生素時，DNA的損傷不能完全修復(fù)，改變的基因保留在其基因組中，使

基因組多樣化，影響

的表型

。一些常見的

耐藥基因的突變可能引起異質(zhì)性耐藥，如：RdxA基因的突變可能與

對甲硝唑異質(zhì)性耐藥有關(guān)

。GyrA和GyrB的突變與

對左氧氟沙星異質(zhì)性耐藥相關(guān)

。De Francesco等

研究發(fā)現(xiàn),在體外A2143G點突變可能與

對克拉霉素異質(zhì)性耐藥有關(guān)。

對于

而言，異質(zhì)性耐藥既可以是患者體內(nèi)某一部位同時存在對某種抗生素敏感和耐藥的菌株，也可以是胃的不同部位(如胃竇和胃體)具有不同抗生素耐藥性(敏感、耐藥或混合)的菌株

，一些學(xué)者將后者稱為內(nèi)部異質(zhì)性耐藥(interniche heteroresistance)

。

異質(zhì)性耐藥形成的機制并不清楚，目前認(rèn)為其可能的形成原因有以下幾個方面。

同時，

具有丟失和獲得外源DNA的能力，可通過轉(zhuǎn)化實現(xiàn)基因重組

，這些發(fā)生在不同

菌株之間的基因重組事件，可導(dǎo)致宿主體內(nèi)產(chǎn)生多種

菌株

。此外，Kao等

研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)座酶介導(dǎo)的重組也參與了

基因組多樣性的形成?；蚪M多樣性可能導(dǎo)致異質(zhì)性耐藥

。

能夠侵入胃上皮細(xì)胞和免疫細(xì)胞，該過程稱為

內(nèi)化(internalization)，內(nèi)化可能是

逃避機體免疫系統(tǒng)和對抗生素耐藥的一種方式

。有研究發(fā)現(xiàn)，耐藥菌株相比敏感菌株有著更高的內(nèi)化活性，提示內(nèi)化水平可能與

對抗生素耐藥性的差異有關(guān)。內(nèi)化程度的不同可能會造成

對抗生素的敏感性存在異質(zhì)性，由于抗生素進入胃組織深處時，其濃度下降，內(nèi)化的細(xì)菌會暴露于較低濃度的抗生素中，在這種非致死的抗生素濃度下，內(nèi)化的

可能產(chǎn)生耐藥突變

。

具有趨向胃內(nèi)pH值更高部位的特性，故

常定植于胃竇。長期單獨使用PPI會使胃體產(chǎn)酸受到抑制，可導(dǎo)致

從胃竇向胃體擴散

。Selgrad等

發(fā)現(xiàn)，患者的胃竇和胃體

分離菌株之間具有不一致的藥敏結(jié)果，經(jīng)DNA指紋分析顯示兩者的指紋圖譜相似甚至相同，該研究認(rèn)為患者胃內(nèi)不同部位

的異質(zhì)性耐藥不是由混合感染所致，而是由同一菌株變異、擴散形成。Farzi等

也認(rèn)為胃體定植的菌株通常是從最初定植胃竇的菌株轉(zhuǎn)移而來。

根據(jù)設(shè)計要求，選用斜齒圓柱齒輪作為減速箱的傳動齒輪，這是因為與直齒圓柱齒輪相比，在相同條件下斜齒齒輪的尺寸更小。表1所示為選用的斜齒齒輪的相關(guān)參數(shù)，設(shè)計中采用7級精度，初定螺旋角β=14°。

胃竇和胃體

之間具有不同的抗生素敏感性已是一種常見現(xiàn)象

。如上所述，這種情況也被稱為內(nèi)部異質(zhì)性耐藥

。一些研究表明此類異質(zhì)性耐藥很可能是導(dǎo)致

治療失敗的原因之一

。此時，若只檢測某一部位的藥敏情況，極有可能造成漏診

。因此，理論上講，多部位內(nèi)鏡取樣進行

藥敏試驗對于指導(dǎo)其治療是有必要的

。

持久性細(xì)胞是指在抗生素治療下無法生長但可以存活的細(xì)胞表現(xiàn)形式，當(dāng)撤去抗生素后，此類細(xì)胞會恢復(fù)生長

。Andersson等

認(rèn)為耐受抗生素的持久性細(xì)胞是群體異質(zhì)性的一種特殊情況。也有學(xué)者認(rèn)為持久性形成是細(xì)菌單克隆異質(zhì)性耐藥的潛在機制

。由于持久性細(xì)胞特性，其存在可造成治療后細(xì)菌感染的復(fù)發(fā)

。

一些研究指出，來自意大利

和馬來西亞

的

異質(zhì)性耐藥患者胃內(nèi)不同分離菌株之間的DNA模式存在差異，提示異質(zhì)性耐藥可能是由于不同

菌株感染所致。

綜上所述，在高?；@球運動發(fā)展的過程當(dāng)中，如何解決當(dāng)前存在的問題，是推動高校體育教師培養(yǎng)學(xué)生籃球運動發(fā)展最根本性的內(nèi)容。因此，切實的從高校體育教師培養(yǎng)學(xué)生籃球運動的發(fā)展角度出發(fā)，對現(xiàn)存的問題進行解決，具有發(fā)展性的意義。

異質(zhì)性耐藥形成的原因有可能是基因改變，而非感染不同

菌株

。Kao等

通過分析我國臺灣地區(qū)患者體內(nèi)

遺傳多樣性發(fā)現(xiàn)，19例

異質(zhì)性耐藥患者中，僅有1例患者體內(nèi)不同

分離菌株之間的DNA指紋模式差異較大，其余18例異質(zhì)性耐藥患者不同

分離菌株有相同或相似的DNA指紋模式，這提示異質(zhì)性耐藥可能是由于原有菌株基因改變產(chǎn)生，而非感染不同的

菌株所致。Selgrad等(德國)

、Lee等(韓國)

也有相似的研究報道。

選取2016年9月～2018年7月本院接診的冠心病患者50例作為實驗組，男28例，女22例，年齡41～67歲，平均（50.21±3.69）歲，不穩(wěn)定型心絞痛者21例，穩(wěn)定型心絞痛者18例，心肌梗死者11例。另選取本院同期接診的健康體檢者30例作為對照組，男16名，女14名，年齡38～67歲，平均（49.83±4.01）歲。所有入選者對此研究均知情同意，依從性良好，能夠積極配合完成檢驗，且有完善的臨床資料，獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。比較兩組的性別構(gòu)成比等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 H.pylori異質(zhì)性耐藥的診斷

拓展階段分為兩部分：小組講臺匯報和教師引導(dǎo)討論。十個小組依據(jù)抽簽書序，選取代表上臺匯報敘述性描寫特征（每組2分鐘）（組內(nèi)一位同學(xué)在黑板書寫句子），匯報后同學(xué)和老師給予評價反饋（每組1分鐘）。所有組匯報結(jié)束后，教師引導(dǎo)討論給出一個綜合性的概括，然后結(jié)合文章和同學(xué)一起逐一詳細(xì)找出和解釋敘述性描寫的應(yīng)用（共25分鐘）。最后的5分鐘為整個講解及授課的綜合答疑和布置作業(yè)。

忽視

的異質(zhì)性耐藥可能會低估其耐藥的程度，影響根治效果，若能檢測出

異質(zhì)性耐藥，則可能對

的根除具有重要意義

。但關(guān)于

異質(zhì)性耐藥的檢測并不理想，一方面，目前檢測

耐藥常用的方法仍是細(xì)菌培養(yǎng)后進行藥敏試驗

。而獲得

主要通過內(nèi)鏡檢查，由于其侵入性和患者依從性差等原因，許多未進行內(nèi)鏡檢查的患者無法進行藥敏試驗

。另一方面，胃內(nèi)不同部位

之間呈現(xiàn)不同的抗生素敏感性已較為常見

，如果僅從胃竇或胃體檢測其耐藥性，也可能會低估

的耐藥程度，影響治療效果

。因此，理論上來講，除了檢測同一部位細(xì)菌亞群耐藥情況之外，檢測不同部位

的耐藥情況也是有必要的，這樣不僅可以增加檢測出

的可能性，同時也提高了檢出異質(zhì)性耐藥的可能性

。截至現(xiàn)在，國內(nèi)外并無標(biāo)準(zhǔn)的檢測

異質(zhì)性耐藥的方法，目前報道與

異質(zhì)性藥敏檢測相關(guān)的方法如下。

異質(zhì)性耐藥的常用表型耐藥檢測方法有紙片擴散法、E-test、PAP等。PAP被認(rèn)為是確定異質(zhì)性耐藥的金標(biāo)準(zhǔn)，其是在梯度抗生素濃度為增量的數(shù)個平板/液體培養(yǎng)基中對細(xì)菌生長進行計數(shù)，以完全抑制細(xì)菌生長的抗生素濃度與開始抑制細(xì)菌生長的抗生素濃度之間的差值來描述細(xì)菌異質(zhì)性耐藥情況

。但若每例患者均進行典型的PAP方法，會耗費大量時間精力，不適用于臨床的快速檢測

。因此，El-Halfawy等

推薦將紙片擴散法或E-test與PAP結(jié)合以提高檢測效率，方法為：首先進行紙片擴散法或E-test，若在抑菌區(qū)內(nèi)無細(xì)菌生長，則認(rèn)為是均質(zhì)性耐藥。若發(fā)現(xiàn)有生長的菌株，則初步判定異質(zhì)性耐藥，進一步通過PAP驗證，若完全抑制細(xì)菌生長的抗生素濃度與開始抑制細(xì)菌生長的抗生素濃度之間相差>8倍，則認(rèn)為是異質(zhì)性耐藥，若相差值=8倍，則稱為中間異質(zhì)性耐藥(intermediate heterogeneity)，若≤4倍，則認(rèn)為是均質(zhì)性耐藥，但該研究推薦的檢測方法未闡述差值在4～8倍時所表示的耐藥情況。

分子檢測具有快速、無需細(xì)菌培養(yǎng)等優(yōu)點，但需要明確耐藥位點，目前僅適用于

對克拉霉素和喹諾酮類抗生素的藥敏檢測

。檢測異質(zhì)性耐藥的主要方法是基于PCR，PCR在檢測異質(zhì)性耐藥方面有一定的優(yōu)勢，但也存在特異性低或假陰性的情況

。目前報道有關(guān)

異質(zhì)性耐藥的分子檢測方法如下。

以案例推動、示范引領(lǐng)抓落實，重點打造一批省內(nèi)甚至國內(nèi)叫得響、立得住、社會公認(rèn)的水利工程先進典型，總結(jié)一批可復(fù)制、可借鑒、可推廣的成功經(jīng)驗。

區(qū)域上出露地層有青白口系、震旦系、寒武系、白堊系和第四系。其中冷家溪群大面積出露于幕阜山復(fù)式巖體西南部, 屬于揚子陸塊變質(zhì)褶皺基底，為一套淺變質(zhì)碎屑巖系[3]。

3.2.1 隨機擴增多態(tài)性DNA標(biāo)記-PCR(random amplified polymorphic DNA markers-PCR, RAPD-PCR)：RAPD-PCR被認(rèn)為是鑒別

分離株的一種簡單、快速、低成本的理想方法

。該方法能夠區(qū)分不同菌株之間的異質(zhì)性耐藥

。但這種方法不能提供有關(guān)其毒力特性和遺傳進化的信息

。

3.2.2 ddPCR：Sun等

發(fā)現(xiàn)，ddPCR是一種較為靈敏的檢測方法，可用于檢測

對克拉霉素耐藥的異質(zhì)性，而且具有無創(chuàng)的特點。該方法可以同時對胃黏膜標(biāo)本和糞便標(biāo)本進行檢測，且該報道顯示其對兩種標(biāo)本

感染的檢出率均接近

C尿素呼氣試驗。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，

的異質(zhì)性耐藥現(xiàn)象其實并不少見

。雖然一些研究表明異質(zhì)性耐藥的存在可能對臨床根除

的影響有限

。但隨著對

異質(zhì)性耐藥研究的深入，不少研究提示忽視異質(zhì)性耐藥可能會影響

的根除效果，應(yīng)給予重視

。但到目前為止，仍然缺少

異質(zhì)性耐藥的標(biāo)準(zhǔn)定義和檢測方法，這限制了

異質(zhì)性耐藥的進一步研究

。同時，由于

異質(zhì)性耐藥與根除治療失敗相關(guān)的臨床證據(jù)仍然缺乏，導(dǎo)致臨床對于異質(zhì)性耐藥的重視程度依舊不足

。因此，有必要進行大樣本的臨床研究，全面系統(tǒng)地探究

對常用抗生素異質(zhì)性耐藥的發(fā)生率及對根除治療的影響。此外，類球體形態(tài)可能是

的一種持久形式，其對根除治療的負(fù)面影響需進一步探究

。

[1] Xie C, Lu NH. Review: clinical management of Helicobacter pylori infection in China [J]. Helicobacter, 2015, 20(1): 1-10. DOI: 10.1111/hel.12178.

[2] Graham DY, Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance [J]. Gut, 2010, 59(8): 1143-1153. DOI: 10.1136/gut.2009.192757.

[3] Zhou L, Zhang J, Chen M, et al. A comparative study of sequential therapy and standard triple therapy for Helicobacter pylori infection: a randomized multicenter trial [J]. Am J Gastroenterol, 2014, 109(4): 535-541. DOI: 10.1038/ajg.2014.26.

[4] Lee JW, Kim N, Kim JM, et al. A comparison between 15-day sequential, 10-day sequential and proton pump inhibitor-based triple therapy for Helicobacter pylori infection in Korea [J]. Scand J Gastroenterol, 2014, 49(8): 917-924. DOI: 10.3109/00365521.2014.896409.

[5] Tai WC, Liang CM, Lee CH, et al. Seven-day nonbismuth containing quadruple therapy could achieve a grade “A” success rate for first-line Helicobacter pylori eradication [J]. Biomed Res Int, 2015, 2015: 623732. DOI: 10.1155/2015/623732.

[6] Boltin D, Schmilovitz-Weiss H, Gingold-Belfer R, et al. Temporal trends in Helicobacter pylori eradication success in a test-and-treat population [J]. Digestion, 2018, 98(3): 169-174. DOI: 10.1159/000488448.

[7] Boltin D, Levi Z, Perets TT, et al. Correlation between quantitative (13)C-urea breath test and helicobacter pylori treatment success in a population-based cohort [J]. Gastroenterol Res Pract, 2018, 2018: 5439539. DOI: 10.1155/2018/5439539.

[8] El-Halfawy OM, Valvano MA. Antimicrobial heteroresistance: an emerging field in need of clarity [J]. Clin Microbiol Rev, 2015, 28(1): 191-207. DOI: 10.1128/CMR.00058-14.

[9] Dewachter L, Fauvart M, Michiels J. Bacterial heterogeneity and antibiotic survival: understanding and combatting persistence and heteroresistance [J]. Mol Cell, 2019, 76(2): 255-267. DOI: 10.1016/j.molcel.2019.09.028.

[10] Andersson DI, Nicoloff H, Hjort K. Mechanisms and clinical relevance of bacterial heteroresistance [J]. Nat Rev Microbiol, 2019, 17(8): 479-496. DOI: 10.1038/s41579-019-0218-1.

[11] Rizvanov AA, Haertle T, Bogomolnaya L, et al. Helicobacter pylori and its antibiotic Heteroresistance: a neglected issue in published guidelines [J]. Front Microbiol, 2019, 10: 1796. DOI: 10.3389/fmicb.2019.01796.

[12] Mi M, Wu F, Zhu J, et al. Heterogeneity of Helicobacter pylori strains isolated from patients with gastric disorders in Guiyang, China [J]. Infect Drug Resist, 2021, 14: 535-545. DOI: 10.2147/IDR.S287631.

[13] Wang YH, Gong XL, Liu DW, et al. Characteristics of Helicobacter pylori heteroresistance in gastric biopsies and its clinical relevance [J]. Front Cell Infect Microbiol, 2021, 11: 819506. DOI: 10.3389/fcimb.2021.819506.

[14] Sun L, Talarico S, Yao L, et al. Droplet digital PCR-based detection of clarithromycin resistance in helicobacter pylori isolates reveals frequent heteroresistance [J]. J Clin Microbiol, 2018, 56(9): e00019-18. DOI: 10.1128/JCM.00019-18.

[15] Kouhsari E, Sadeghifard N, Khadiv A, et al. Heteroresistance to clarithromycin and metronidazole in patients with a Helicobacter pylori infection: a systematic review and meta-analysis [J]. Ann Clin Microbiol Antimicrob, 2022, 21(1): 19. DOI: 10.1186/s12941-022-00509-3.

[16] Lai CH, Huang JC, Chiang-Ni C, et al. Mixed infections of Helicobacter pylori isolated from patients with gastrointestinal diseases in Taiwan [J]. Gastroenterol Res Pract, 2016, 2016: 7521913. DOI: 10.1155/2016/7521913.

[17] Selgrad M, Tammer I, Langner C, et al. Different antibiotic susceptibility between antrum and corpus of the stomach, a possible reason for treatment failure of Helicobacter pylori infection [J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(43): 16245-16251. DOI: 10.3748/wjg.v20.i43.16245.

[18] Nicoloff H, Hjort K, Levin BR, et al. The high prevalence of antibiotic heteroresistance in pathogenic bacteria is mainly caused by gene amplification [J]. Nat Microbiol, 2019, 4(3): 504-514. DOI: 10.1038/s41564-018-0342-0.

[19] Band VI, Weiss DS. Heteroresistance to beta-lactam antibiotics may often be a stage in the progression to antibiotic resistance [J]. PLoS Biol, 2021, 19(7): e3001346. DOI: 10.1371/journal.pbio.3001346.

[20] 方云, 王起, 柏長青, 等. 鮑曼不動桿菌異質(zhì)性耐藥研究進展[J]. 中國感染控制雜志, 2019, 18(8): 791-796. DOI: 10.12138/j.issn.1671-9638.20194493.

Fang Y, Wang Q, Bai CQ, et al. Research progress of heteroresistance of Acinetobacter baumannii [J]. Chin J Infect Control, 2019, 18(8): 791-796. DOI: 10.12138/j.issn.1671-9638.20194493.

[21] Güven B, Gülerman F, Ka?maz B. Helicobacter pylori resistance to clarithromycin and fluoroquinolones in a pediatric population in Turkey: a cross-sectional study [J]. Helicobacter, 2019, 24(3): e12581. DOI: 10.1111/hel.12581.

[22] Thung I, Aramin H, Vavinskaya V, et al. Review article: the global emergence of Helicobacter pylori antibiotic resistance [J]. Aliment Pharmacol Ther, 2016, 43(4): 514-533. DOI: 10.1111/apt.13497.

[23] Mascellino MT, Porowska B, De Angelis M, et al. Antibiotic susceptibility, heteroresistance, and updated treatment strategies in Helicobacter pylori infection [J]. Drug Des Devel Ther, 2017, 11: 2209-2220. DOI: 10.2147/DDDT.S136240.

[24] Gong Y, Yuan Y. Resistance mechanisms of Helicobacter pylori and its dual target precise therapy [J]. Crit Rev Microbiol, 2018, 44(3): 371-392. DOI: 10.1080/1040841X.2017.1418285.

[25] Kotilea K, Bontems P, Touati E. Epidemiology, diagnosis and risk factors of Helicobacter pylori infection [J]. Adv Exp Med Biol, 2019, 1149: 17-33. DOI: 10.1007/5584_2019_357.

[26] Ben Mansour K, Fendri C, Battikh H, et al. Multiple and mixed Helicobacter pylori infections: comparison of two epidemiological situations in Tunisia and France [J]. Infect Genet Evol, 2016, 37: 43-48. DOI: 10.1016/j.meegid.2015.10.028.

[27] Wang YH, Wang FF, Gong XL, et al. Genotype profiles of Helicobacter pylori from gastric biopsies and strains with antimicrobial-induced resistance [J]. Therap Adv Gastroenterol, 2020, 13: 1756284820952596. DOI: 10.1177/1756284820952596.

[28] Kao CY, Lee AY, Huang AH, et al. Heteroresistance of Helicobacter pylori from the same patient prior to antibiotic treatment [J]. Infect Genet Evol, 2014, 23: 196-202. DOI: 10.1016/j.meegid.2014.02.009.

[29] Farzi N, Behzad C, Hasani Z, et al. Characterization of clarithromycin heteroresistance among Helicobacter pylori strains isolated from the antrum and corpus of the stomach [J]. Folia Microbiol (Praha), 2019, 64(2): 143-151. DOI: 10.1007/s12223-018-0637-9.

[30] Kim JJE, Kocsmar I, Buzas GM, et al. Efficacy of clarithromycin depends on the bacterial density in clarithromycin-heteroresistant Helicobacter pylori infections: an in situ detected susceptibility and quantitative morphometry-based retrospective study [J]. Pathol Oncol Res, 2021, 27: 1609863. DOI: 10.3389/pore.2021.1609863.

[31] Bilgilier C, Stadlmann A, Makristathis A, et al. Prospective multicentre clinical study on inter- and intrapatient genetic variability for antimicrobial resistance of Helicobacter pylori [J]. Clin Microbiol Infect, 2018, 24(3): 267-272. DOI: 10.1016/j.cmi.2017.06.025.

[32] Kocsmár E, Kocsmár I, Buzas GM, et al. Helicobacter pylori heteroresistance to clarithromycin in adults-new data by in situ detection and improved concept [J]. Helicobacter, 2020, 25(1): e12670. DOI: 10.1111/hel.12670.

[33] Matteo MJ, Perez CV, Domingo MR, et al. DNA sequence analysis of rdxA and frxA from paired metronidazole-sensitive and -resistant Helicobacter pylori isolates obtained from patients with heteroresistance [J]. Int J Antimicrob Agents, 2006, 27(2): 152-158. DOI: 10.1016/j.ijantimicag.2005.09.019.

[34] Marzio L, Cellini L, Amitrano M, et al. Helicobacter pylori isolates from proximal and distal stomach of patients never treated and already treated show genetic variability and discordant antibiotic resistance [J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2011, 23(6): 467-472. DOI: 10.1097/MEG.0b013e328345d40f.

[35] Norazah A, Rasinah WZ, Zaili Z, et al. Analysis of PCR-RAPD DNA and antibiotic susceptibility profiles of antrum and corpus isolates of Helicobacter pylori from Malaysian patients [J]. Malays J Pathol, 2009, 31(1): 29-34. PMID: 19694311.

[36] Kim JJ, Kim JG, Kwon DH. Mixed-infection of antibiotic susceptible and resistant Helicobacter pylori isolates in a single patient and underestimation of antimicrobial susceptibility testing [J]. Helicobacter, 2003, 8(3): 202-206. DOI: 10.1046/j.1523-5378.2003.00145.x.

[37] Lee YC, Lee SY, Pyo JH, et al. Isogenic variation of Helicobacter pylori strain resulting in heteroresistant antibacterial phenotypes in a single host in vivo [J]. Helicobacter, 2005, 10(3): 240-248. DOI: 10.1111/j.1523-5378.2005.00316.x.

[38] De Francesco V, Zullo A, Ierardi E, et al. Phenotypic and genotypic Helicobacter pylori clarithromycin resistance and therapeutic outcome: benefits and limits [J]. J Antimicrob Chemother, 2010, 65(2): 327-332. DOI: 10.1093/jac/dkp445.

[39] Navarro-Jarabo JM, Fernandez-Sanchez F, Fernandez-Moreno N, et al. Prevalence of primary resistance of Helicobacter pylori to clarithromycin and Levofloxacin in southern Spain [J]. Digestion, 2015, 92(2): 78-82. DOI: 10.1159/000435949.

[40] Ayala G, Galvan-Portillo M, Chihu L, et al. Resistance to antibiotics and characterization of Helicobacter pylori strains isolated from antrum and body from adults in Mexico [J]. Microb Drug Resist, 2011, 17(2): 149-155. DOI: 10.1089/mdr.2010.0154.

[41] Band VI, Weiss DS. Heteroresistance: a cause of unexplained antibiotic treatment failure? [J]. PLoS Pathog, 2019, 15(6): e1007726. DOI: 10.1371/journal.ppat.1007726.

[42] Balaban NQ, Helaine S, Lewis K, et al. Definitions and guidelines for research on antibiotic persistence [J]. Nat Rev Microbiol, 2019, 17(7): 441-448. DOI: 10.1038/s41579-019-0196-3.

[43] Harms A, Maisonneuve E, Gerdes K. Mechanisms of bacterial persistence during stress and antibiotic exposure [J]. Science, 2016, 354(6318): aaf4268. DOI: 10.1126/science.aaf4268.

[44] Costa K, Bacher G, Allmaier G, et al. The morphological transition of Helicobacter pylori cells from spiral to coccoid is preceded by a substantial modification of the cell wall [J]. J Bacteriol, 1999, 181(12): 3710-3715. DOI: 10.1128/jb.181.12.3710-3715.1999.

[45] Berry V, Jennings K, Woodnutt G. Bactericidal and morphological effects of amoxicillin on Helicobacter pylori [J]. Antimicrob Agents Chemother, 1995, 39(8): 1859-1861. DOI: 10.1128/aac.39.8.1859.

[46] Faghri J, Poursina F, Moghim S, et al. Morphological and bactericidal effects of different antibiotics on Helicobacter pylori [J]. Jundishapur J Microbiol, 2014, 7(1): e8704. DOI: 10.5812/jjm.8704.

[47] Saito N, Konishi K, Sato F, et al. Plural transformation-processes from spiral to coccoid Helicobacter pylori and its viability [J]. J Infect, 2003, 46(1): 49-55. DOI: 10.1053/jinf.2002.1047.

[48] She FF, Su DH, Lin JY, et al. Virulence and potential pathogenicity of coccoid Helicobacter pylori induced by antibiotics [J]. World J Gastroenterol, 2001, 7(2): 254-258. DOI: 10.3748/wjg.v7.i2.254.

[49] Wang YH, Lv ZF, Zhong Y, et al. The internalization of Helicobacter pylori plays a role in the failure of H. pylori eradication [J]. Helicobacter, 2017, 22(1). DOI: 10.1111/hel.12324.

[50] Lai CH, Kuo CH, Chen PY, et al. Association of antibiotic resistance and higher internalization activity in resistant Helicobacter pylori isolates [J]. J Antimicrob Chemother, 2006, 57(3): 466-471. DOI: 10.1093/jac/dki479.

[51] Arevalo-Jaimes BV, Rojas-Rengifo DF, Jaramillo CA, et al. Genotypic determination of resistance and heteroresistance to clarithromycin in Helicobacter pylori isolates from antrum and corpus of Colombian symptomatic patients [J]. BMC Infect Dis, 2019, 19(1): 546. DOI: 10.1186/s12879-019-4178-x.

[52] 李紅, 楊天闊, 申亞琳, 等. 幽門螺桿菌藥敏檢測方法研究進展 [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2020, 100(30): 2393-2396. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200525-01648.

[53] Farzi N, Malekian T, Alebouyeh M, et al. Genotype diversity and quasispecies development of Helicobacter pylori in a single host [J]. Jpn J Infect Dis, 2015, 68(3): 176-180. DOI: 10.7883/yoken.JJID.2014.165.