周俊年，馬淑萍，韓小琴，李小軍，李冬山，王 健

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院頭頸外科1，重離子放療病區(qū)2，甘肅 武威 733000）

口腔癌（oral cancer）指發(fā)生在口腔部位的惡性腫瘤，包括舌癌、唇癌、腭癌、口咽癌、牙齦癌、口底癌等，今年來(lái)，口腔癌發(fā)病率日益增長(zhǎng)?？谇话┑奈ｋU(xiǎn)因素很多，涉及煙草、酒精、病毒感染、自身免疫、致癌物質(zhì)、遺傳因素和慢性創(chuàng)傷等。早期診斷和治療的口腔癌患者5年生存率為80%～90%，而晚期診斷的口腔癌患者的5年生存率僅為30%。因此，早期診斷對(duì)于提高口腔癌患者生存率非常重要。盡管口腔癌有多種治療方案，但對(duì)于生存率并無(wú)明顯改善，因此降低和控制口腔癌死亡率的主要方法在于預(yù)防措施?？谇话┑念A(yù)防措施分為一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)措施，是一種多學(xué)科方法，涉及社會(huì)各部門的協(xié)調(diào)努力?？谇话┑闹委熓侵饕捎靡允中g(shù)根治性切除為主的綜合治療原則，也包括放療、化療等其他治療方法，通過(guò)積極治療，促進(jìn)患者相關(guān)功能恢復(fù)，從而提高生活質(zhì)量。本文旨在通過(guò)口腔癌的病因分析，總結(jié)其防治措施，促進(jìn)三級(jí)預(yù)防的實(shí)施，以幫助群眾預(yù)防口腔癌的發(fā)生和選擇合理的治療措施，提高治愈率、改善生活質(zhì)量。

1 口腔癌的危險(xiǎn)因素

吸煙、咀嚼檳榔、咀嚼煙草、飲酒是口腔癌病發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。家族及遺傳易感性、職業(yè)因素（陽(yáng)光、輻射等）、環(huán)境污染、免疫抑制因素、吸大麻、含酒精量高的漱口水（酒精含量大于25%）、病毒感染（EB病毒、HPV16、HSV1）、真菌感染（白色念珠菌）、飲食與營(yíng)養(yǎng)因素、牙體及修復(fù)因素、口腔衛(wèi)生狀況、牙列狀況造成的慢性創(chuàng)傷（缺牙數(shù)量、修復(fù)體及質(zhì)量、銳利或折裂牙）、白斑、扁平苔蘚、紅斑、口腔黏膜下纖維性變等是口腔癌發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素。臨床研究表明，通過(guò)對(duì)限制煙草消費(fèi)和酒精攝入，可以控制全球口腔癌的風(fēng)險(xiǎn)并將其降低到預(yù)期水平（約四分之三）。

1.1 口腔上皮異型增生的顯微特征 口腔上皮異型增生被分為輕度、中等和嚴(yán)重3大類。輕度異型增生（Ⅰ級(jí)），其中非典型或未成熟的基底細(xì)胞在鼻旁區(qū)上方增殖，但未增殖到上皮的下三分之一區(qū)域。在中度異型增生（Ⅱ級(jí)）中，非典型細(xì)胞發(fā)生增殖并延伸到上皮的中央三分之一區(qū)域。嚴(yán)重異型增生（Ⅲ級(jí)）中細(xì)胞從基底層異常增殖到上皮組織的上三分之一區(qū)域。上皮細(xì)胞變化：細(xì)胞核大小非特征性差異（異核增多癥），細(xì)胞大小異常差異（胞漿增多癥），核/漿比值增大，細(xì)胞和核膨大，細(xì)胞核深染，有絲分裂像增大，有絲分裂像異常（形態(tài)或位置不典型），細(xì)胞和核多形性，核仁數(shù)量和尺寸增加。組織結(jié)構(gòu)改變：極性喪失，基底細(xì)胞到鱗狀細(xì)胞無(wú)組織成熟，包括原位癌從上到下的轉(zhuǎn)變，細(xì)胞密度提高，基底細(xì)胞增生，角化不良（觀察到過(guò)早的角化和上皮深處的角蛋白珠）等。

1.2 口腔癌的臨床表現(xiàn) 臨床上，口腔癌早期表現(xiàn)為黏膜表面的結(jié)節(jié)或淺潰瘍，無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀。晚期病變潰瘍?cè)龃?，常破潰出血，合并感染者多伴有耳顳部放射性疼痛；病變常侵及深部肌肉或周圍組織而出現(xiàn)腫塊粘連固定，造成語(yǔ)言、咀嚼、吞咽等功能障礙?？谇话┰缙诩纯沙霈F(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，T期口腔癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10%～20%，T期為25%～30%，T和T期高達(dá)50%～75%；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位多為同側(cè)須下、頜下、頸深上及頸深中淋巴結(jié)、二腹肌等；對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)。口腔癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生情況較少，血行轉(zhuǎn)移以肺部較多。

1.3 口腔癌的病理生理學(xué) 口腔癌的病理類型按大體標(biāo)本可分為外生型、潰瘍型、乳頭狀型、浸潤(rùn)型、糜爛型等，其中以外生型和潰瘍型多見(jiàn)；鏡下以鱗狀細(xì)胞癌最為常見(jiàn)，約占90%，又分為高分化（占60%以上）、中分化以及低分化鱗癌?？梢栽l(fā)于口腔，也可由遠(yuǎn)處（如乳腺或肺部）轉(zhuǎn)移至頜骨或鄰近結(jié)構(gòu)，或者是原發(fā)于鄰近結(jié)構(gòu)（如上頜竇或鼻腔）的病灶侵犯口內(nèi)而表現(xiàn)于口腔。其它不常見(jiàn)的病理類型還有小涎腺癌、未分化癌、基底細(xì)胞癌、肉瘤、乳頭狀瘤惡變、惡性黑色素瘤等。口腔癌嚴(yán)重影響機(jī)體口腔的正常生理機(jī)能，正常生理的破壞與潛在惡性疾病的發(fā)展有關(guān)，如口腔扁平苔蘚、白斑、紅斑、黏膜下纖維化、反向吸煙者中觀察到的腭病變和光化性角化病等。扁平苔蘚包括幾種變種，如糜爛性（深潰瘍）、網(wǎng)狀（白色線非常細(xì)）、大皰性（小泡合并液體）。白斑攜帶者是無(wú)癥狀的，白斑檢出較困難；臉頰結(jié)締組織發(fā)生纖維化后發(fā)展為進(jìn)行性牙關(guān)緊閉，即黏膜下纖維化；光化性角化病主要發(fā)生在唇黏膜，因此會(huì)形成結(jié)殼損傷。以上病變都應(yīng)早期采取切除術(shù)或進(jìn)行活檢，上述轉(zhuǎn)化為惡性形態(tài)的幾率為0.13%～2.20%。

2 預(yù)防口腔癌的措施

口腔癌的預(yù)防措施分為三級(jí)，其目標(biāo)是增加公眾提高對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，改變不良生活方式，旨在預(yù)防疾病或控制疾病發(fā)展。其中一級(jí)預(yù)防是病因預(yù)防，目的是通過(guò)減少危險(xiǎn)因素暴露來(lái)預(yù)防口腔癌的發(fā)生，是防治口腔癌的根本辦法。因此，一級(jí)預(yù)防主要的途徑是通過(guò)各種媒體，采取多種形式開(kāi)展宣傳教育，使普通人群認(rèn)識(shí)到引起口腔癌的致病因素及危害，從而通過(guò)改變生活方式等消除或減少各種致癌因素暴露。戒煙、適量飲酒、合理飲食、保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣和定期檢查牙齒，這些都是預(yù)防口腔癌發(fā)生的有效的一級(jí)預(yù)防措施。二級(jí)預(yù)防是篩檢癌前病變或早期癌癥病例，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療?？谇话┑陌l(fā)生、發(fā)展是一個(gè)由增生、不典型增生、原位癌、早期浸潤(rùn)、浸潤(rùn)癌逐漸演變的過(guò)程，時(shí)間可從數(shù)年到數(shù)十年。目前已經(jīng)明確的口腔癌癌前病變或狀態(tài)包括口腔扁平苔蘚、白斑、紅斑、黏膜下纖維化、慢性光化性唇炎及口腔黏膜潰瘍等。因此，口腔癌的二級(jí)預(yù)防工作對(duì)象為高危人群，通過(guò)定期普查、篩查，及早發(fā)現(xiàn)癌前病變和早期癌，及時(shí)給予診斷和治療，以達(dá)到有效控制口腔癌的病情發(fā)展，降低死亡率的目的。通過(guò)加強(qiáng)口腔癌相關(guān)知識(shí)普及、設(shè)立固定的口腔頜面腫瘤專科門診，患者如果需要口腔腫瘤方面的檢查、預(yù)防咨詢時(shí)，可以隨時(shí)方便地得到反饋，建立信任感，促進(jìn)患者定期就診、復(fù)查，做到二級(jí)預(yù)防的實(shí)施。三級(jí)預(yù)防是指通過(guò)確診病例的治療，降低癌癥復(fù)發(fā)率、降低并發(fā)癥發(fā)生率，控制死亡率?？谇话┲委煹目傮w目標(biāo)是防止控制腫瘤、減少口腔功能障礙。因此，三級(jí)預(yù)防主要通過(guò)口腔癌治療后的長(zhǎng)期復(fù)診、康復(fù)訓(xùn)練、生活行為改變等方面來(lái)實(shí)施。此外，有研究表明，合理飲食、心理干預(yù)對(duì)于口腔癌患者保持良好的免疫狀態(tài)具有重要意義。在口腔癌的三級(jí)預(yù)防中，對(duì)患者進(jìn)行正確的心理干預(yù)越來(lái)越重要，通過(guò)心理干預(yù)，提高口腔癌患者對(duì)疾病的了解程度，從而提高患者對(duì)治療的依從性，增強(qiáng)治療效果。盡管口腔癌相關(guān)知識(shí)已大力普及，但預(yù)防的措施仍有局限性。一級(jí)預(yù)防中，公眾不愿改變和抵制改變是主要限制因素；二級(jí)預(yù)防中，公眾缺乏對(duì)二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)是主要限制因素；在三級(jí)預(yù)防中，現(xiàn)有治療方案的副作用以及治療的不良反應(yīng)是主要限制因素。

3 口腔癌的治療

口腔癌的治療主要采用以手術(shù)根治性切除為主的綜合治療原則，其他治療方法包括放療、化療、免疫治療、靶向治療等。通過(guò)口腔腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科、影像科、營(yíng)養(yǎng)科、護(hù)理及心理學(xué)團(tuán)隊(duì)等多學(xué)科討論，達(dá)成最佳診療方案，達(dá)到消滅癌癥，恢復(fù)功能，促進(jìn)康復(fù)，提高患者治療后的生存質(zhì)量。①早期口腔癌可選擇手術(shù)治療；手術(shù)治療可以達(dá)到多種目的，如預(yù)防性手術(shù)、診斷性手術(shù)、治療性、去瘤性、姑息性、支持性、恢復(fù)性或重建性手術(shù)；口腔癌患者的繼發(fā)性原發(fā)癌發(fā)病率約為6%～10%，影像學(xué)診斷、分子診斷和血清生物標(biāo)記物等先進(jìn)技術(shù)應(yīng)用于口腔癌的臨床檢測(cè)；②放射治療包括利用電離輻射，通過(guò)改變細(xì)胞中的DNA（遺傳物質(zhì)）轉(zhuǎn)移能量并摧毀治療靶區(qū)的細(xì)胞，從而阻止細(xì)胞的生長(zhǎng)并最終阻止其增殖；放射治療可以單獨(dú)進(jìn)行，也可以與手術(shù)或化療聯(lián)合進(jìn)行；在口腔癌的放射治療中，主要的副作用是放射性粘膜炎，會(huì)引起口腔內(nèi)疼痛；由于輻射引起的唾液功能持續(xù)喪失，口干癥也是其副作用之一；可能出現(xiàn)的晚期毒性包括味覺(jué)障礙、吞咽困難等；IMRT（調(diào)強(qiáng)放射治療）的實(shí)施盡可能的減少此類副作用的發(fā)生；③化療主要通過(guò)利用化療藥物滯細(xì)胞生命周期的某個(gè)階段，改變癌細(xì)胞結(jié)構(gòu)并破壞癌細(xì)胞的DNA，使其不能增殖或抑制新DNA鏈的合成，或通過(guò)終止癌細(xì)胞的有絲分裂過(guò)程來(lái)發(fā)揮作用；化療是一種全身治療方法，可以用來(lái)治療轉(zhuǎn)移性癌癥；用于化療的主要藥物包括亞硝基脲、抗腫瘤抗生素、抗代謝劑、烷基化劑、甾體激素和植物生物堿等。

上述治療方法為口腔癌患者的主要治療方法，但仍有一部分中晚期、復(fù)發(fā)性、轉(zhuǎn)移性、放療不敏感及化療耐藥的患者，可開(kāi)展免疫治療或基因檢測(cè)后的靶向治療。接受口腔癌治療的患者需要得到社會(huì)各方面的支持，以避免患者放棄治療或治療中斷。已經(jīng)接受過(guò)口腔癌治療的患者可能有局部口腔癌和其他惡性腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，患者在一段時(shí)間內(nèi)定期進(jìn)行隨訪對(duì)于檢測(cè)口腔癌的任何癥狀和體征至關(guān)重要。此外，術(shù)后應(yīng)該鼓勵(lì)患者戒煙、戒酒，以減少口腔癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

4 總結(jié)

口腔癌的發(fā)病率逐年升高，治療難度大，且治療費(fèi)用昂貴，因此積極采取正確的預(yù)防措施至關(guān)重要。本文分析了導(dǎo)致口腔惡性腫瘤的誘因，針對(duì)發(fā)病因素進(jìn)行干預(yù)控制，從根源預(yù)防疾病，采取三級(jí)預(yù)防措施，對(duì)降低口腔癌的發(fā)病率及死亡率具有積極意義。其中通過(guò)了解影響口腔癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素，有助于提高口腔癌早期診斷率，提高患者存活率；對(duì)于高危人群進(jìn)行篩查，有利于口腔癌疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，有效控制疾病發(fā)展，避免腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，對(duì)提高患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后具有重要意義；開(kāi)展口腔癌相關(guān)知識(shí)宣傳教育，針對(duì)確診人群進(jìn)行心理、飲食及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，可有效提高其治療依從性，從而積極配合臨床治療，有利于增強(qiáng)治療效果。此外，口腔癌的早期診斷也離不開(kāi)影像學(xué)及病理學(xué)檢測(cè)的發(fā)展，未來(lái)還需對(duì)口腔癌遺傳結(jié)構(gòu)、分型、機(jī)制進(jìn)行深入研究，以進(jìn)一步為臨床口腔癌的防治提供充足的理論支持。