李鵬，周麗麗

1.淄博市婦幼保健院外科，山東淄博 255000；2.桓臺縣中醫(yī)院兒科，山東淄博 256400

乳腺癌是目前嚴(yán)重威脅我國女性生命健康的惡性腫瘤，其為導(dǎo)致女性死亡的最常見惡性腫瘤前3位，尤其在西方發(fā)達(dá)國家，其發(fā)病率與致死率均為女性腫瘤的首位[1]。隨著診療手段與技術(shù)的發(fā)展，目前乳腺癌患者確診時以早期局限居多，極少有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，然而少部分患者確診時已經(jīng)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]，同時部分患者手術(shù)治療后仍出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移部位則以骨、肺、肝、腦等常見，對于乳腺癌預(yù)后則一旦發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則將顯著增加患者病死率，尤其是河北哪個肝轉(zhuǎn)移者[3]，其預(yù)后多較不理想，如未得到及時處理則絕大多數(shù)患者僅可存活6個月左右[4]。隨著我國乳腺癌患者的發(fā)病率、檢出率等增高，其合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者的數(shù)量亦隨之增多[5]。選擇2019年3月—2021年7月淄博市婦幼保健院收治的乳腺癌患者80例為研究對象,探討乳腺癌肝臟轉(zhuǎn)移者病理特征，并分析其影響乳腺癌肝轉(zhuǎn)移者預(yù)后的相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇淄博市婦幼保健院收治的乳腺癌患者80例為研究對象。所有入組者其臨床資料獲取均通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且取得醫(yī)務(wù)科、病案室許可。入組患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。根據(jù)是否發(fā)生肝轉(zhuǎn)移分為兩組，其中存在肝轉(zhuǎn)移者40例，無肝轉(zhuǎn)移者40例，兩組相關(guān)資料見表1、表2。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：入組者均通過病理組織學(xué)檢查確診，并結(jié)合醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查明確合并肝轉(zhuǎn)移；患者既往體健。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心肺功能不全、精神異常者；預(yù)計生存時間在1個月以內(nèi)者；男性患者；原發(fā)病灶非乳腺者；同時合并其他部位原發(fā)惡性腫瘤者；臨床資料不完整者。

1.3 方法

首先通過常規(guī)肝臟超聲檢查初診乳腺癌肝轉(zhuǎn)移病灶，隨后實施增強(qiáng)CT檢查，并結(jié)合PET/CT針對存在的肝轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行精確定位，與此同時結(jié)合患者血清腫瘤標(biāo)記物CA-125,CA-153、癌胚抗原和甲胎蛋白等檢查，并在明確肝臟病灶后通過經(jīng)皮肝穿刺病理組織活檢確診。

1.4 觀察指標(biāo)

首先根據(jù)乳腺癌患者是否合并肝轉(zhuǎn)移，統(tǒng)計其年齡、腫瘤大小、腋下淋巴結(jié)數(shù)量、病程、手術(shù)方式和病變部位等一般資料，并對是否合并肝轉(zhuǎn)移者的組織分化與分級等進(jìn)行比較，結(jié)合免疫組化驗查分析免疫學(xué)指標(biāo)中的ER陽性、PR陽性和Her-2陽性比例，分析肝轉(zhuǎn)移發(fā)生時間與腫瘤大小、腋下淋巴結(jié)數(shù)量及病程的相關(guān)性，針對影響乳腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的影響因素再實施多因素Logistic回歸分析，明確影響乳腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)影響因素和獨立危險因素。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；肝轉(zhuǎn)移發(fā)生時間與腫瘤大小、腋下淋巴結(jié)數(shù)量及病程的相關(guān)性分析以Pearson法進(jìn)行，針對影響乳腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的危險因素進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 肝轉(zhuǎn)移和無肝轉(zhuǎn)移患者一般資料比較

肝轉(zhuǎn)移者腫瘤大小大于無肝轉(zhuǎn)移者，腋下淋巴結(jié)數(shù)量多于無肝轉(zhuǎn)移者，病程長于無肝轉(zhuǎn)移者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。且手術(shù)方式以保乳術(shù)居多，見表1、表2。

表1 肝轉(zhuǎn)移和無肝轉(zhuǎn)移患者一般資料比較(±s)

表1 肝轉(zhuǎn)移和無肝轉(zhuǎn)移患者一般資料比較(±s)

類型肝轉(zhuǎn)移（n=40）無肝轉(zhuǎn)移（n=40）t值P值年齡（歲）42.5±5.8 43.1±6.1 0.451 0.653腫瘤大小（cm）5.1±1.1 3.5±0.7 7.761＜0.001腋下淋巴結(jié)數(shù)量（個）5.2±1.4 3.5±0.5 7.232＜0.001病程（年）1.5±0.1 0.3±0.1 53.666＜0.001

表2 肝轉(zhuǎn)移和無肝轉(zhuǎn)移患者一般資料比較

2.2 肝轉(zhuǎn)移和無肝轉(zhuǎn)移患者分化情況、組織分級和免疫學(xué)指標(biāo)比較

肝轉(zhuǎn)移者其低分化、組織學(xué)分級Ⅱ級及以上和淋巴結(jié)陽性比例高于無肝轉(zhuǎn)移者，ER陽性、PR陽性和Her-2陽性比例低于無肝轉(zhuǎn)移者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 肝轉(zhuǎn)移和無肝轉(zhuǎn)移患者分化情況、組織分級和免疫學(xué)指標(biāo)比較[n(%)]

2.3 肝轉(zhuǎn)移發(fā)生時間與腫瘤大小、腋下淋巴結(jié)數(shù)量及病程的相關(guān)性分析

肝轉(zhuǎn)移發(fā)生時間與腫瘤大小呈正相關(guān)（r=0.659，P＜0.001），肝轉(zhuǎn)移發(fā)生時間與腋下淋巴結(jié)數(shù)量呈正相關(guān)（r=0.826，P＜0.001），肝轉(zhuǎn)移發(fā)生時間與病程呈正相關(guān)（r=0.716，P＜0.001）。

2.4 影響乳腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，腋下淋巴結(jié)數(shù)量＞3個、手術(shù)方式為保乳術(shù)、病理類型為低分化、組織學(xué)分級Ⅱ級及以上為影響乳腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P＜0.05）?；颊卟〕?、淋巴結(jié)陽性情況、ER陽性、PR陽性以及Her-2陽性等不是乳腺癌術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的危險因素。見表4。

表4 影響乳腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析

3 討論

乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率隨著近年醫(yī)療技術(shù)水平的改善，有明顯增高，其中早期乳腺癌亦得以檢出，進(jìn)而有效降低乳腺癌的病死率。但部分乳腺癌患者雖然及時接受手術(shù)治療，仍有發(fā)生術(shù)后遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移的概率[6]。其中肝轉(zhuǎn)移是乳腺癌手術(shù)后較為常見的轉(zhuǎn)移部位，其多數(shù)預(yù)后不良[7]。因乳腺癌肝轉(zhuǎn)移后患者早期多無明顯癥狀，發(fā)現(xiàn)時多處于肝功能嚴(yán)重?fù)p傷狀態(tài)，此時患者的肝轉(zhuǎn)移病灶已處于十分嚴(yán)重階段，對于常規(guī)的化療、靶向藥物干預(yù)等效果有限[8-9]。既往研究證實，不同病理類型的乳腺癌患者其發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的概率不盡相同[10]。而目前針對病理數(shù)據(jù)與乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)性的報道相對較少，尤其是病理相關(guān)指標(biāo)與乳腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)性及對預(yù)后的評估方面，有待進(jìn)一步深入研究。

針對乳腺癌是否發(fā)生肝轉(zhuǎn)移者，本研究發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移者腫瘤大小大于無肝轉(zhuǎn)移者，腋下淋巴結(jié)數(shù)量多于無肝轉(zhuǎn)移者，病程長于無肝轉(zhuǎn)移者，且手術(shù)方式以保乳術(shù)居多。楊平[11]研究稱乳腺癌合并肝轉(zhuǎn)移者，其腫瘤大小為（5.0±1.0）cm，腋下淋巴結(jié)數(shù)量為（5.0±1.5）個，且其病程為（1.5±0.1）年，其結(jié)果與本研究結(jié)果相符。證實乳腺癌患者發(fā)病時其病灶相對較大，多合并腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且病程較長，而且進(jìn)行手術(shù)治療時其多選擇保乳手術(shù)。另外肝轉(zhuǎn)移者其低分化、組織學(xué)分級Ⅱ級及以上和淋巴結(jié)陽性比例分別為22例(55.0%)，23例(57.5%)和25例(62.5%)，高于無肝轉(zhuǎn)移者的11例(27.5%)，10例(25.0%)和13例(32.5%)（P＜0.05），ER陽性、PR陽性和Her-2陽性比例為低于無肝轉(zhuǎn)移者（P＜0.05）。葉曄等[12]則認(rèn)為肝轉(zhuǎn)移者其低分化、組織學(xué)分級Ⅱ級及以上和淋巴結(jié)陽性比例分別達(dá)到55.0%，62.5%及65.5%，兩項研究結(jié)果具有顯著一致性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳腺癌肝轉(zhuǎn)移者其病理分化程度以低分化多見，組織學(xué)分級Ⅱ級及以上為主，且合并有淋巴結(jié)陽性者居多。隨后分析肝轉(zhuǎn)移發(fā)生時間與腫瘤大小、腋下淋巴結(jié)數(shù)量及病程的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，肝轉(zhuǎn)移發(fā)生時間與腫瘤大小呈正相關(guān)，肝轉(zhuǎn)移發(fā)生時間與腋下淋巴結(jié)數(shù)量呈正相關(guān)，肝轉(zhuǎn)移發(fā)生時間與病程呈正相關(guān)。唐鈴豐等[13]亦認(rèn)為乳腺癌患者肝轉(zhuǎn)移發(fā)生時間與腫瘤大小、腋下淋巴結(jié)數(shù)量及病程均呈正相關(guān)。說明腫瘤病灶越大、發(fā)病時腋下淋巴結(jié)數(shù)量越多、患者病程越長其發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的概率越高。最后針對影響乳腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析，腋下淋巴結(jié)數(shù)量＞3個、手術(shù)方式為保乳術(shù)、病理類型為低分化、組織學(xué)分級Ⅱ級及以上為影響乳腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的獨立危險因素?；颊卟〕?、淋巴結(jié)陽性情況、ER陽性、PR陽性以及Her-2陽性等不是乳腺癌術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的危險因素。徐偉熙等[14]研究亦提示發(fā)病時腋下淋巴結(jié)數(shù)量≥3個，采取保乳術(shù)的低分化組織學(xué)分級Ⅱ級以上者，是乳腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。

目前針對乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的研究其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別均相對較低，尚無隨機(jī)對照研究結(jié)果。故針對乳腺癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療選擇指導(dǎo)意義有限。且目前尚無明確指南針對乳腺癌手術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的救治進(jìn)行闡述[11]。乳腺癌患者腫瘤病灶越大、腋下淋巴結(jié)數(shù)量越多、病程越長，提示腫瘤組織的惡性程度越高，從而更容易發(fā)生遠(yuǎn)隔臟器的早期轉(zhuǎn)移[12]。同時其病理類型為低分化、組織學(xué)分級Ⅱ級及以上者其腫瘤細(xì)胞增殖能力越強(qiáng)，惡性程度越高，提示其早期出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的概率亦越高[13]。而且乳腺癌肝轉(zhuǎn)移者其機(jī)體免疫微環(huán)境改變，通過腫瘤間質(zhì)中浸潤淋巴細(xì)胞比例進(jìn)而誘導(dǎo)腫瘤組織與機(jī)體的免疫應(yīng)答失衡，對于ER、PR和Her-2三陰性乳腺癌者，其生物學(xué)行為活性更高、病理特征以中、低分化常見，對多種抗腫瘤藥物耐受，其實施免疫治療效果較差，即便實施手術(shù)治療，亦存在較高的術(shù)后早期遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移風(fēng)險[14-15]。

綜上所述，病灶＞3 cm、腋下淋巴結(jié)數(shù)量＞3個的低分化、實施保乳術(shù)、組織學(xué)分級Ⅱ級及以上的乳腺癌患者，其發(fā)生肝轉(zhuǎn)移概率較高，需要引起臨床重視。