張 莉，李曉麗，蘭遠(yuǎn)霞

(涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 涼山 615050)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是一種常發(fā)生于妊娠中晚期的并發(fā)癥，容易引發(fā)羊水污染、胎兒宮內(nèi)缺氧、新生兒呼吸窘迫、早產(chǎn)等[1]。該病以不明原因的皮膚瘙癢和黃疸等為主要臨床表現(xiàn)，目前臨床上主要通過(guò)檢測(cè)血清總膽汁酸及肝酶等對(duì)ICP進(jìn)行診斷，具有較高的靈敏度和特異度，但血清總膽汁酸及肝酶易受個(gè)體不良生活習(xí)慣、飲食等影響，可能影響診斷效果[2]。另外僅依靠血清總膽汁酸及肝酶無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒結(jié)局。因此尋找血清學(xué)指標(biāo)，對(duì)ICP患者的圍產(chǎn)兒結(jié)局作出早期預(yù)測(cè)，并制定相關(guān)的干預(yù)、治療方案具有重要價(jià)值。褪黑素(melatonin，MT)是一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，主要由松果腺分泌，具有催眠、抗衰老、調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤等功能[3]。近年研究發(fā)現(xiàn)，MT對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積癥大鼠具有干預(yù)作用[4]。多配體蛋白聚糖-1(recombinant syndecan-1，SDC-1)是一種細(xì)胞表面跨膜糖蛋白，表達(dá)于上皮細(xì)胞表面。目前研究表明，SDC-1與肝臟損傷情況有密切關(guān)系[5]。本研究探討了血清MT、SDC-1水平與ICP患者病情及圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系，旨在為ICP患者病情的臨床評(píng)估及圍產(chǎn)兒結(jié)局預(yù)測(cè)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月至2020年12月涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院收治的ICP患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南(2015)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者出現(xiàn)其他原因無(wú)法解釋的皮膚瘙癢，總膽汁酸水平≥10μmol/L；②患者初次妊娠；③在本院分娩，患者病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并病毒性肝炎、膽石癥、膽管擴(kuò)張等疾??；②合并自身免疫疾??；③正在服用激素類(lèi)藥物進(jìn)行治療者?；颊吣挲g為22～38歲，平均(29.24±4.18)歲；確診ICP時(shí)孕周為14～39周，平均(33.51±1.92)周；分娩時(shí)孕周為33～40周，平均(37.14±1.33)周；自然分娩45例(53.57%)，剖宮產(chǎn)39例(46.43%)。

疾病程度的劃分[6]：①輕度，無(wú)其他明顯癥狀，臨床表現(xiàn)以皮膚瘙癢為主，血清總膽汁酸為10～<40μmol/L；②重度，皮膚瘙癢嚴(yán)重，伴有其他情況，如復(fù)發(fā)性ICP、妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、曾因ICP致圍產(chǎn)兒死亡，血清總膽汁酸≥40μmol/L，早發(fā)型ICP。根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度將其分為輕度組52例(61.90%)與重度組32例(38.10%)。選擇同期于本院接受正常產(chǎn)檢并分娩的孕婦30例作為對(duì)照組，年齡為21～39歲，分娩時(shí)孕周為38～42周，自然分娩25例(83.33%)，剖宮產(chǎn)5例(16.67%)。

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(181107003)。

1.2 方法

1.2.1 血清MT和SDC-1水平的檢測(cè)

在孕28周時(shí)采集所有孕婦清晨空腹外周靜脈血5mL，以離心半徑6cm、3 500r/min離心5min，分離血清，置于-80℃冰箱中保存集中待檢。選用購(gòu)自四川邁克生物科技股份有限公司的試劑盒，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清MT、SDC-1水平。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè)

在孕32～34周產(chǎn)檢時(shí)，采集所有孕婦清晨空腹外周靜脈血5mL，應(yīng)用DimensionAR全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)杜邦公司生產(chǎn))檢測(cè)血清肝酶[天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)]、膽汁酸(總膽汁酸、甘膽酸)、膽紅素[總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)]水平，試劑盒購(gòu)自北京中生萬(wàn)達(dá)生物科技有限責(zé)任公司。

1.2.3 圍產(chǎn)兒結(jié)局情況

觀察并記錄圍產(chǎn)兒結(jié)局，并比較不同疾病程度患者的胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、羊水污染、新生兒窒息、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)情況，再根據(jù)圍產(chǎn)兒結(jié)局將患者分為結(jié)局不良組34例(40.48%)與結(jié)局良好組50例(59.52%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 重度組和輕度組及對(duì)照組一般資料的比較

重度組和輕度組及對(duì)照組的年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，重度組和輕度組及對(duì)照組的分娩時(shí)孕周、剖宮產(chǎn)率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，輕度組與重度組確診ICP時(shí)孕周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 重度組和輕度組及對(duì)照組一般資料的比較Table 1 Comparison of general data of three

2.2 重度組和輕度組及對(duì)照組血清MT、SDC-1、膽汁酸、肝酶、膽紅素水平的比較

重度組和輕度組及對(duì)照組的血清MT、SDC-1、ALT、AST、總膽汁酸、TBIL、DBIL、甘膽酸水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重度組血清SDC-1、ALT、AST、總膽汁酸、TBIL、DBIL、甘膽酸水平均顯著高于輕度組和對(duì)照組(重度組與輕度組比較：t值分別為8.662、7.451、8.429、51.887、32.662、19.063、19.069，P<0.05；重度組與對(duì)照組比較：t值分別為15.291、39.025、32.764、66.340、57.540、27.628、57.395，P<0.05)，血清MT水平均顯著低于輕度組和對(duì)照組(t值分別為6.960、10.240，P<0.05)；輕度組血清SDC-1、ALT、AST、總膽汁酸、TBIL、DBIL、甘膽酸水平均顯著高于對(duì)照組(t值分別為10.996、47.893、42.357、29.741、28.463、34.152、12.472，P<0.05)，血清MT水平顯著低于對(duì)照組(t=6.635，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 重度組和輕度組及對(duì)照組血清MT和SDC-1及血清膽汁酸、肝酶、膽紅素水平的比較Table 2 Comparison of serum MT，SDC-1，bile acid，liver enzymes and bilirubin levels in the three

2.3 不同疾病程度ICP患者圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較

重度組胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、圍產(chǎn)兒不良結(jié)局總發(fā)生率均顯著高于輕度組(P<0.05)，兩組胎膜早破、羊水污染、新生兒窒息發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 不同圍產(chǎn)兒結(jié)局ICP患者血清MT、SDC-1、膽汁酸、肝酶、膽紅素水平的比較

結(jié)局不良組血清SDC-1、ALT、AST、總膽汁酸、TBIL、DBIL、甘膽酸水平均顯著高于結(jié)局良好組，血清MT水平顯著低于結(jié)局良好組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 不同疾病程度ICP患者圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較[n(%)]Table 3 Comparison of perinatal outcomes of ICP patients with different conditions[n(%)]

表4 不同圍產(chǎn)兒結(jié)局ICP患者血清MT、SDC-1、血清膽汁酸、肝酶、膽紅素水平的比較Table 4 Comparison of serum MT,SDC-1，bile acid，liver enzymes and bilirubin levels in ICP patients with different perinatal

2.5 ICP患者血清MT和SDC-1水平與膽汁酸、肝酶及膽紅素的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析顯示，ICP患者血清MT水平與血清SDC-1、ALT、AST、總膽汁酸、TBIL、DBIL、甘膽酸水平均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；血清SDC-1水平與血清ALT、AST、總膽汁酸、TBIL、DBIL、甘膽酸水平均呈正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 ICP患者血清MT和SDC-1水平與膽汁酸、肝酶及膽紅素的相關(guān)性分析Table 5 Correlation analysis of serum MT and SDC-1 levels with bile acids，liver enzymes and bilirubin in patients with ICP

3 討論

3.1 血清MT、SDC-1、膽汁酸、肝酶、膽紅素水平對(duì)ICP患者影響的分析

肝臟是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，具有復(fù)雜的生理功能，臨床上用于評(píng)價(jià)肝功能的指標(biāo)主要包括AST、ALT、TBIL、DBIL等[7]。AST、ALT是評(píng)價(jià)肝細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)，AST主要存在于肝細(xì)胞的線粒體內(nèi)，而ALT主要存在于肝細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生損傷時(shí)，AST、ALT可由損傷的肝細(xì)胞內(nèi)釋放入血，導(dǎo)致血清AST、ALT水平升高[8]。TBIL主要來(lái)源于衰老的紅細(xì)胞，TBIL可以經(jīng)肝細(xì)胞代謝，當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生損傷時(shí)，肝臟代謝膽紅素的能力降低，導(dǎo)致血清TBIL水平升高[9]。DBIL又稱(chēng)結(jié)合膽紅素，是間接膽紅素進(jìn)入肝臟后與葡萄糖醛酸結(jié)合形成，當(dāng)膽道排泄障礙時(shí)，DBIL經(jīng)膽道排泄發(fā)生障礙導(dǎo)致血清DBIL水平升高[10]。膽汁酸是膽固醇在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化的產(chǎn)物[11]，正常情況下機(jī)體95%的膽汁酸在門(mén)靜脈循環(huán)中流回肝臟，僅5%通過(guò)糞便排出，由肝臟中新合成的膽固醇膽汁酸代替，當(dāng)肝臟發(fā)生損傷時(shí)，肝臟攝取膽汁酸的能力降低，導(dǎo)致血清總膽汁酸水平升高[12]。甘膽酸是甘氨酸與膽酸結(jié)合的產(chǎn)物，當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生損傷時(shí)，肝細(xì)胞對(duì)甘膽酸攝取能力降低，血清甘膽酸水平升高[13]。本研究顯示，ICP患者ALT、AST、總膽汁酸、TBIL、DBIL、甘膽酸水平均升高，且重度組ALT、AST、總膽汁酸、TBIL、DBIL、甘膽酸水平均高于輕度組，表明ICP患者可出現(xiàn)肝功能損傷。由于患者膽汁淤積，DBIL合成后膽道排泄障礙，導(dǎo)致血清DBIL水平升高[14]。長(zhǎng)期膽汁淤積導(dǎo)致肝細(xì)胞發(fā)生損傷，ALT、AST經(jīng)損傷的肝細(xì)胞釋放入血導(dǎo)致血清ALT、AST水平升高[15]。

3.2 血清MT、SDC-1水平對(duì)ICP患者影響的分析

MT是一種由松果腺分泌的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，具有廣泛的生理功能。以往研究表明，MT具有催眠、抗衰老、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)等功能[16-17]。近年來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)MT能夠有效降低大鼠應(yīng)激性肝損傷[18]。Bülbüller等[19]研究顯示，MT可以降低梗阻性黃疸大鼠模型肝臟和腎臟的損傷。SDC-1是SYNDECAN基因家族的重要成員，是一種細(xì)胞表面跨膜糖蛋白[20]。研究表明SDC-1可以通過(guò)其細(xì)胞外區(qū)硫酸類(lèi)肝素鏈與細(xì)胞外基質(zhì)成分相互作用，影響肝細(xì)胞的生長(zhǎng)、凋亡及分化[21]。張芝瑞等[22]研究顯示，在創(chuàng)傷失血性休克誘發(fā)的急性肝損傷患者中存在血清SDC-1水平升高，并認(rèn)為當(dāng)肝臟發(fā)生損傷時(shí)，金屬基質(zhì)蛋白酶與肝細(xì)胞表面SDC-1結(jié)合，促進(jìn)SDC-1水解，導(dǎo)致血清SDC-1水平升高。本研究顯示，ICP患者血清SDC-1水平升高，MT水平降低，且重度組血清SDC-1水平高于輕度組，血清MT水平低于輕度組，推測(cè)MT和SDC-1可能參與了ICP的病理過(guò)程。目前對(duì)于ICP的發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，因此分析當(dāng)發(fā)生ICP時(shí)，淤積的膽汁可以導(dǎo)致肝臟氧化應(yīng)激損傷和免疫損傷，而MT可以通過(guò)降低氧化應(yīng)激，調(diào)節(jié)免疫等降低肝臟的損傷，但血清MT水平降低時(shí)導(dǎo)致機(jī)體抗肝臟損傷的能力降低，引發(fā)ICP發(fā)生和發(fā)展[23-24]。血清SDC-1的升高可能與患者肝細(xì)胞損傷后導(dǎo)致肝細(xì)胞表面SDC-1水解并釋放入血有關(guān)[25]。

3.3 血清MT、SDC-1、膽汁酸、肝酶、膽紅素水平對(duì)不同圍產(chǎn)兒結(jié)局ICP患者影響的分析

有研究證實(shí)了血清總膽汁酸水平越高，新生兒不良結(jié)局發(fā)生率越高[26-27]，其均與本研究結(jié)果相符。本研究顯示，重度組圍產(chǎn)兒不良結(jié)局總發(fā)生率顯著高于輕度組；尤其是胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)發(fā)生率均顯著高于輕度組；而重度組與輕度組胎膜早破、羊水污染、新生兒窒息發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是受到本研究病例數(shù)較少的限制，其確切結(jié)果仍有待于今后大樣本量分析驗(yàn)證。對(duì)不同圍產(chǎn)兒結(jié)局的ICP患者血清MT和SDC-1水平，以及膽汁酸、肝酶和膽紅素水平比較觀察發(fā)現(xiàn)，結(jié)局不良組血清SDC-1、ALT、AST、總膽汁酸、TBIL、DBIL、甘膽酸水平均顯著高于結(jié)局良好組，血清MT顯著低于結(jié)局良好組；提示患者病情越嚴(yán)重圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)越高，且血清MT、SDC-1水平也與圍產(chǎn)兒結(jié)局存在一定聯(lián)系。因此分析認(rèn)為，MT下降可能降低了肝臟抗氧化應(yīng)激、抗損傷的功能，并加重了肝臟負(fù)擔(dān)，增加了圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[28]。SDC-1水解并釋放入血后可能導(dǎo)致肝臟抗損傷功能降低，加重了肝臟負(fù)擔(dān)，增加了圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[29]。

除此之外，ICP患者血清MT與血清SDC-1、ALT、AST、總膽汁酸、TBIL、DBIL、甘膽酸均呈負(fù)相關(guān)，血清SDC-1與ALT、AST、總膽汁酸、TBIL、DBIL、甘膽酸均呈正相關(guān)；提示血清MT和SDC-1水平與ICP患者病情有關(guān)，同時(shí)提示臨床上可以通過(guò)檢測(cè)患者血清MT和SDC-1水平為ICP圍產(chǎn)兒結(jié)局評(píng)估提供輔助依據(jù)。目前臨床上主要通過(guò)檢測(cè)血清總膽汁酸及肝酶等對(duì)ICP進(jìn)行診斷，具有較高的靈敏度和特異度，但血清總膽汁酸及肝酶易受個(gè)體不良生活習(xí)慣、飲食等影響，且無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒結(jié)局。本研究顯示，ICP患者血清MT、SDC-1水平與患者病情及圍產(chǎn)兒結(jié)局有關(guān)，是對(duì)目前監(jiān)測(cè)指標(biāo)的再一次豐富和補(bǔ)充。另外，與目前診斷ICP的指標(biāo)膽汁酸和肝酶相比，血清MT是一種由松果腺分泌的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，SDC-1是一種細(xì)胞表面跨膜糖蛋白，二者與肝損傷有密切關(guān)系，且受外界影響較少，因此在評(píng)價(jià)患者病情及圍產(chǎn)兒結(jié)局上優(yōu)于目前的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，ICP患者血清MT水平降低，SDC-1水平升高，其與患者病情及圍產(chǎn)兒結(jié)局有關(guān)，MT和SDC-1可能參與了ICP的病理過(guò)程，患者血清MT、SDC-1水平的檢測(cè)可為ICP圍產(chǎn)兒結(jié)局的評(píng)估提供輔助依據(jù)。