秦力維，王鳳翔，曹利群，田春雨，于 潔，曹衛(wèi)華，溫琪彤

作者單位：1(100039)中國北京市，解放軍總醫(yī)院眼科醫(yī)學部；2(100048)中國北京市，解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心眼科

0引言

角膜屈光術后視覺質量的優(yōu)劣已經越來越受到眼視光界的關注。手術后不僅要使患者能達到順利摘鏡的視力，同時還要注重雙眼視物清晰、持久、舒適度的獲得。本研究對準分子激光屈光性角膜切削術(excimer laser photorefractive keratectomy, PRK)角膜屈光手術患者術前術后裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity,UCDVA)及眼調節(jié)參數進行分析，旨在對手術前后調節(jié)功能的變化進行評估，為預防和診治屈光術后視疲勞的原因及其調節(jié)功能的恢復提供理論依據。

1對象和方法

1.1對象選取我中心2017-12/2019-12行準分子激光屈光性角膜切削術(photorefractive keratectomy，PRK)的患者120例240眼的病歷進行回顧性研究，按等效球鏡(SE)分為兩組：低中度近視組(SE≤-6.00D) 70例，男25例，女45例，年齡17～42(平均26.8±13.4)歲；高度近視組(-6.00D

1.2方法

1.2.1治療方法所有患者按照《準分子激光角膜屈光手術質量控制》的規(guī)范，排除手術禁忌，所有患者及監(jiān)護人均被告知并簽署書面手術知情同意書后，均由同一名醫(yī)生行PRK手術治療。治療經過：眼瞼皮膚及結膜囊生理鹽水沖洗后，消毒、鋪巾，表面麻醉2次后，開瞼器撐開眼瞼，囑患者注視綠燈，調整激光瞄準紅點至視軸角膜映光點處，核對數據后，角膜上皮鏟刮除中央圓形8mm范圍的角膜上皮，冷平衡鹽液沖洗表面，聚焦激光后，棉簽擦拭角膜表面水分，啟動激發(fā)ALLEGRETTO準分子激光,在X,Y,Z軸眼球跟蹤系統(tǒng)作用下實施激光消融，隨后沖洗角膜后將水分擦拭凈后，以0.02%絲裂霉素液局部浸潤切削面12～30s后，冷平衡鹽液沖洗角膜后表面覆蓋角膜繃帶鏡，局部點一滴妥布霉素地塞米松眼液后術畢。術后給予左氧氟沙星眼液4次/日；溴芬酸鈉2次/日，1wk后停藥；0.1%氟米龍眼液4次/日，逐月遞減至術后4mo；玻璃酸鈉眼液4次/日，直至術后4～6mo。

1.2.2觀察指標觀察不同屈光組患者術前及術后1wk，1、3mo的裸眼遠視力(UCDVA，LogMAR)、單眼的調節(jié)幅度(accommodative amplitude, AMP)、負相對性調節(jié)(negative relative accommodation, NRA)、正相對性調節(jié)(positive relative accommodation, PRA)及單眼的調節(jié)靈敏度(accommodative flipper, AF)。

2結果

2.1兩組UCDVA比較術前，術后1wk，1、3mo，低中度近視組及高度近視組UCDVA比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=418.90，F時間=5767.90，F時間×組間=115.30，均P<0.01)。兩組PRK術后1wk，1、3mo UCDVA較術前改善，術后3mo低中度組提高的幅度較高度組大，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。高度組術后1、3mo UCDVA較術前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但術后1mo與術后3mo之間差異并無統(tǒng)計學意義(P=0.227)，見表1。UCDVA均能達到并優(yōu)于術前最佳矯正視力。

表1 兩組屈光度組術前術后不同時間UCDVA的變化

2.2兩組單眼AMP比較術前，術后1wk，1、3mo，低中度近視組及高度近視組單眼AMP比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=12462，F時間=8811，F時間×組間=789，均P<0.01)。兩組患者組內兩兩比較發(fā)現，術后AMP都呈先下降后上升的趨勢，術后1wk，1mo較術前明顯下降，到術后3mo達到并優(yōu)于術前水平(均P<0.05)，見表2。高度組AMP較低中度組提高的幅度小、提升的速度慢。

表2 兩組屈光度組術前術后不同時間AMP的變化

2.3兩組PRA比較術前，術后1wk，1、3mo，低中度近視組及高度近視組PRA比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=1489.53，F時間=2581.70，F時間×組間=62.46，均P<0.01)。低中度近視組患者PRA術后1wk較術前下降(P<0.05),術后1mo恢復至術前水平(P=0.479),術后3mo優(yōu)于術前(P<0.05)。高度近視組患者術后1wk，1mo與術前無明顯變化(P=0.112、0.092)，術后1wk與術后1mo相比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.620)，但術后3mo優(yōu)于術前水平(P<0.01)，見表3。說明兩組患者手術后早期，PRA在短期內表現為調節(jié)儲備不足，至術后3mo可恢復并優(yōu)于術前。

表3 兩組屈光度組術前術后不同時間PRA的變化

2.4兩組NRA比較術前，術后1wk，1、3mo，低中度近視組及高度近視組NRA比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=4935，F時間=11211，F時間×組間=1465，均P<0.01)。低中度組術前術后變化均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。高度組術后1wk發(fā)現NRA有短暫的增加(P<0.01)，術后1mo恢復至術前水平(P=0.573)，術后3mo較術前明顯增加(P<0.05)，見表4。說明兩組患者術后NRA的變化，在高度組表現得更加明顯。

表4 兩組屈光度組術前術后不同時間NRA的變化

2.5兩組單眼AF比較術前，術后1wk，1、3mo，低中度近視組及高度近視組AF比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=335.65，F時間=5734.51，F時間×組間=14.96，均P<0.01)。兩組患者術后1wk均明顯下降(均P<0.01)，術后1mo恢復并優(yōu)于術前(均P<0.01)，術后3mo提升得更加明顯(均P<0.01)，見表5。高度組較低度組提升幅度小。說明兩組近視患者AF在術后較術前先下降后提升。

表5 兩組屈光度組術前術后不同時間AF的變化

3討論

PRK是角膜表層屈光手術最有代表性的經典術式，具有對角膜生物力學改變小，干眼發(fā)生率低的優(yōu)點。我們通過回顧性研究，發(fā)現低中度及高度近視組患者，PRK術后1wk，1、3mo的UCDVA與術前相比都有顯著的提高(均P<0.01)。術后3mo低中度組提高的幅度大，但兩組均能達到并優(yōu)于術前最佳矯正視力。這表明PRK手術對-9.00D以下的近視患者的UCDVA矯正效果良好，矯正效果低中度近視組優(yōu)于高度近視組。

角膜屈光手術不僅要提高患者的裸眼視力，同時還要注重術后患者視疲勞及視覺質量的問題。手術后短時間內提高了患者的裸眼視力，改變了患者的屈光狀態(tài)，這就不可避免地改變了眼調節(jié)和雙眼視狀態(tài)，發(fā)生調節(jié)功能與雙眼融像功能平衡狀態(tài)失衡。與配戴框架眼鏡不同，術后視近所需要的調節(jié)力會增加，所以術后患者早期會有視近困難、遠近交替注視不穩(wěn)定、視力波動等視疲勞癥狀，影響術后的視覺質量及舒適度，嚴重者會導致屈光回退等后果[1-2]。研究表明，角膜屈光術后患者遠近視力的恢復均需要一段的時間，特別是近視力在遠視力恢復后幾周內仍存在問題[3-4]。AMP是指人眼對持續(xù)移近的視標的最大反應，AMP越小，調節(jié)近點就會越遠，就易出現視近模糊和視疲勞癥狀[5]。在觀察調節(jié)參數前，因考慮低中度近視和高度近視在術前調節(jié)就有差異，所以為減少干擾，我們將患者依照屈光度不同分為兩組，分別進行組內觀察比較。通過回顧性研究，我們發(fā)現無論是低中度還是高度近視組單眼AMP在術后1wk，1mo均明顯下降，與術前相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，至術后3mo兩組患者AMP均達到并優(yōu)于術前水平(均P<0.01)。這與以往的研究報道，不同類型的角膜屈光手術SMILE、FS-LASIK、LASIK，在術后1wk內患者的調節(jié)幅度均表現為下降[6-11]，術后3mo調節(jié)幅度增加并優(yōu)于術前[7-13]是一致的。這可能是屈光手術后早期患者易出現視近困難，視力疲勞的原因之一。

PRA、NRA是指在集合保持相對穩(wěn)定的情況下，雙眼所能增加和減少調節(jié)的能力。PRA是最大調節(jié)量，代表眼睛的調節(jié)儲備，是近距離用眼時最易發(fā)生變化的參數[14]；NRA代表眼睛能消耗或減少的調節(jié)，反映的是調節(jié)放松的能力。我們通過回顧分析，低中度近視組患者術后1wk，1mo PRA先下降后上升，高度組患者術后1wk，1mo PRA與術前相比無明顯變化，至術后3mo兩組患者PRA均優(yōu)于術前水平。說明PRK術后患者短期調節(jié)儲備力有改變，但至術后3mo隨著新的調節(jié)平衡的建立，調節(jié)儲備逐漸恢復并優(yōu)于術前。低中度近視組的調節(jié)儲備功能的建立和恢復優(yōu)于高度組。低中度近視組NRA術前與術后1wk，1、3mo相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而高度近視組術后1wk，NRA有短暫的增加，術后1mo恢復至術前水平，術后3mo較術前提高。分析原因可能是，低中度近視組調節(jié)平衡的建立快，后頂點距離的改變小及術后早期的遠視偏移小，所以調節(jié)痙攣放松的能力破壞小，NRA手術前后變化?。欢叨冉暫箜旤c距離的改變大及術后早期的遠視偏移多，所以術后會有短暫的NRA增高，以彌補調節(jié)力的降低，但隨著時間的推移，術后1mo就恢復至術前水平，至術后3mo已優(yōu)于術前的調節(jié)放松能力。這與部分學者的研究報道，LASIK術后1mo患者的PRA較術前顯著增加，但NRA差異并無統(tǒng)計學意義基本一致[6-7,13,15]。但與LASIK手術前后患者的PRA和NRA的差異無統(tǒng)計學意義[16-17]的相關研究并不一致。屈光術后視近困難不僅與AMP有關，還與AF、調節(jié)需求突然增加、調節(jié)痙攣及調節(jié)不持久有關[18]。AF是指調節(jié)刺激在不同水平變化是雙眼所作出的反應速度，即測量調節(jié)變化的靈敏度。我們研究與文獻報道一致[6-13]，兩組近視患者術后AF在術后1wk有短暫的下降，到術后1mo恢復并優(yōu)于術前，至術后3mo進一步提高。高度近視組恢復的速度和幅度不及低中度近視組。說明PRK術后AF下降是短暫的，術后患者的AF會隨著時間的延長而恢復并優(yōu)于術前水平，低中度近視比高度近視恢復得更快，提升的幅度更大。這可能是由于近視眼的AF較正視眼低，術后出現短暫的下降，而后隨著調節(jié)刺激的增加，AF會優(yōu)于術前。準分子激光表層角膜切削術后1wk～3mo內，因調節(jié)的改變易引起視疲勞，在這期間尤其是術后的早期可以給予緩解視疲勞的藥物或行雙眼視功能訓練輔助治療。

本文中我們僅從調節(jié)方面觀察了角膜屈光手術前后各調節(jié)參數的變化，國內已有多個研究表明角膜屈光手術后調節(jié)的改變與視疲勞有關[10，12，19]。本研究僅為回顧性的小樣本研究，獲得的結果還存在缺陷和不足。今后還需擴大樣本量，結合視疲勞問卷及更長時間的觀察隨訪，對屈光術后調節(jié)異常引起的視疲勞問題進行更全面更深入的研究。