唐艷芳，劉旭東，王文鑫，賈 瑞，李曉燕，于 峰，畢京峰，孟繁平，王福生，福軍亮

肝性腦?。╤epatic encephalopathy, HE）是肝硬化常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是由急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或各種門靜脈-體循環(huán)分流異常所致的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征[1]。輕微型肝性腦?。╩inimal hepatic encephalopathy, MHE）是HE的初級階段，其特征是輕度認(rèn)知功能障礙、注意力缺陷及精神運(yùn)動功能障礙[2]，因其病情隱匿，缺乏典型的臨床癥狀和體征，在臨床上不易被早期識別，僅能通過精細(xì)的心理智能測試或神經(jīng)電生理檢測才能發(fā)現(xiàn)[3]。1項(xiàng)研究報道顯示，肝硬化患者中MHE的發(fā)生率高達(dá)50%[4]。MHE不僅會影響肝硬化患者的生活質(zhì)量，同時會增加發(fā)生跌倒、交通事故及睡眠障礙的風(fēng)險[5-7]。此外，在臨床隨訪中發(fā)現(xiàn)，MHE患者出現(xiàn)顯性肝性腦?。╫verthepatic encephalopathy,OHE）的3年累計發(fā)生率為56%[8]，再住院率升高，進(jìn)而增加肝硬化患者的死亡風(fēng)險[9]。因此，對MHE的早期篩查及把握其危險因素對于預(yù)測肝硬化患者的預(yù)后至關(guān)重要。本研究采用數(shù)字連接試驗(yàn)-A（number connection test-A, NCT-A）對肝硬化患者進(jìn)行MHE篩查，旨在了解肝硬化合并MHE患者的臨床特點(diǎn)，探討MHE發(fā)生的相關(guān)危險因素。

1 對象與方法

1.1 對象 選取解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心生物醫(yī)學(xué)科2019年3月—6月確診為肝硬化的住院患者87例，其中男69例，女18例，年齡25～64歲，中位年齡52.0歲。本研究方案經(jīng)解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（批號：2016206D）。所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～64歲，性別不限；②根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料或肝組織病理學(xué)結(jié)果明確診斷為肝硬化，肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》[10]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①目前合并1～4級HE；②有精神心理或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③近2周應(yīng)用催眠、鎮(zhèn)靜類精神藥物者；④近1月存在消化道出血、電解質(zhì)紊亂者；⑤既往有門體靜脈分流手術(shù)史者；⑥伴有嚴(yán)重循環(huán)、呼吸、泌尿系統(tǒng)等疾病者；⑦酒精性肝硬化戒酒不滿6個月，或存在酒精戒斷癥狀者；⑧因視力障礙、聽力下降、文盲等不能順利完成測試者。

1.4 方法

1.4.1 一般資料 收集包括患者性別、年齡、文化程度、肝硬化病因、既往有無OHE史、有無合并癥、飲酒史等資料。

1.4.2 NCT-A測試 納入研究的肝硬化患者均在安靜、溫暖、光線合適的環(huán)境內(nèi)進(jìn)行NCT-A測試，由測試者發(fā)放NCT-A測試評分表，并向受試者詳細(xì)解釋測試規(guī)則，當(dāng)確定患者完全理解后開始測試。具體方法：將隨機(jī)排列的1～25個阿拉伯?dāng)?shù)字按順序連接，如連接中出現(xiàn)錯誤，應(yīng)立即糾正錯誤并從該處繼續(xù)往下連接，記錄受試者完成NCT-A的時間（包括改正錯誤所需的時間），完成測試所需的時間越短，表明認(rèn)知功能越好。測試不允許重復(fù)進(jìn)行，沒有學(xué)習(xí)效應(yīng)。

1.4.3 MHE的診斷 根據(jù)《肝硬化肝性腦病診療指南》[1]，NCT-A結(jié)果以大于相應(yīng)年齡段健康人測試結(jié)果的平均值加上2倍標(biāo)準(zhǔn)差為異常。本研究中，當(dāng)NCT-A神經(jīng)心理學(xué)測試結(jié)果為異常時，可診斷MHE，否則診斷為非MHE。NCT-A診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜35歲：用時＞34.3 s；年齡35～44歲：用時＞45.7 s；年齡45～54歲：用時＞52.8 s；年齡55～64歲：用時＞61.9 s。

1.4.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者接受NCT-A測試的24 h內(nèi)完成血清生化和影像檢查，包括血氨、TBIL、ALB、ALT、AST、CHE、ALP、γ-GGT、PTA、腹部彩超。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料若服從正態(tài)分布，以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，否則以中位數(shù)（最小值，最大值）表示，用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料以患者例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；血氨水平與NCT-A異常程度的關(guān)系采用Spearman相關(guān)系數(shù)表示；對MHE的危險因素分析采用Logistic回歸分析（由于TBIL和DBIL均為膽紅素代謝指標(biāo)，PT和PTA均為凝血指標(biāo)，且它們具有極高的相關(guān)性，同時考慮到Logistic回歸分析納入因素與病例數(shù)比例應(yīng)為1:10，故DBIL和PT未納入分析；年齡分組以青中年分界線45歲為界進(jìn)行分組）。以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MHE的陽性檢出率 納入的87例肝硬化患者中，單純HBV感染者57例（65.5%），單純HCV感染者5例（5.7%），單純酒精性肝損害患者5例（5.7%），自身免疫性肝病患者4例（4.6%），HBV感染合并酒精性肝損害患者11例（12.6%），酒精性肝損害合并藥物性肝損害患者1例（1.1%），肝硬化原因不明患者4例（4.6%）。肝功能Child-Pugh分級 A級患者55例（63.2%），B級患者29例（33.3%），C級患者3例（3.4%）。所有患者均完成NCT-A測試，測試結(jié)果陽性者49例（56.3%），陰性者38例（43.7%），分別歸為MHE組和非MHE組。55例肝功能Child-Pugh A級患者中檢出MHE 24例（43.6%），32例Child-Pugh B&C級患者中檢出MHE 25例（78.1%）。

2.2 MHE組與非MHE組一般情況及生化指標(biāo)比較 對患者既往病史、肝硬化所處階段等一般情況進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析（表1），結(jié)果顯示2組在性別、是否合并酒精性肝病方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），MHE組年齡顯著低于非MHE組（P＜0.05）；MHE組中失代償期肝硬化患者比例、既往發(fā)生OHE的患者比例、肝功能Child-Pugh評分B&C級患者比例均顯著高于非MHE組（P均＜0.05）。MHE組的血氨水平高于非MHE組（P＜0.05）。其他生化指標(biāo)方面，MHE組TBIL、ALT水平顯著高于非MHE組，而ALB、CHE、PTA水平較非MHE組顯著下降（P均＜0.05）。

表1 MHE組與非MHE組的一般資料及生化指標(biāo)的比較Table 1 Comparison of general data and biochemical indexes between MHE group and non MHE group

2.3 血氨水平與NCT-A異常程度的相關(guān)性分析 在所有入組患者中，血氨水平與NCT-A延長時間呈正相關(guān)（r＝0.225，P＝0.036）；但分組后發(fā)現(xiàn)MHE患者血氨水平與NCT-A延長時間無相關(guān)性（r＝-0.032，P＝0.827），在非MHE患者中血氨水平與NCT-A延長時間亦無相關(guān)性（r＝-0.213，P＝0.199）。

2.4 MHE發(fā)生風(fēng)險因素分析 將上述一般情況、生化指標(biāo)等組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，年齡＜45歲、存在失代償期肝硬化、肝功能Child-Pugh評分B&C級、血氨和TBIL升高、CHE和PTA下降均是MHE發(fā)生的危險因素（P均＜0.05）；再將這些風(fēng)險因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示TBIL高是發(fā)生MHE的獨(dú)立危險因素（OR: 4.636，95%CI:1.679～12.797，P＝0.003）。見表2。

表2 MHE發(fā)病的相關(guān)因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of related factors of MHE

3 討 論

與OHE相比，MHE由于缺乏明顯的臨床癥狀，表現(xiàn)隱匿，容易被臨床醫(yī)師忽視，診斷更為困難。目前心理學(xué)評分測試是臨床篩查和診斷MHE的最常用的方法，其中NCT-A是應(yīng)用最為廣泛且為簡單易操作的心理學(xué)測試，可以檢測肝硬化患者的輕度精神功能障礙[11]，因此本研究采用NCT-A測試來篩查肝硬化患者中MHE。據(jù)國外研究報道，肝硬化患者中MHE的發(fā)病率從44%至74%之間不等[12-14]，造成這種差異的主要原因是診斷標(biāo)準(zhǔn)不一及來自不同的研究人群。這些高發(fā)病率表明了早期篩查的必要性及潛在價值。我國的1項(xiàng)多中心的橫斷面研究中以NCT-A和數(shù)字符號試驗(yàn)同時陽性診斷MHE[15]，結(jié)果顯示在肝硬化患者中，MHE的總體發(fā)病率為39.9%，其中肝功能Child-Pugh A、B、C級患者M(jìn)HE的發(fā)病率分別為24.8%、39.4%、56.1%。國內(nèi)學(xué)者鐘碧慧等[16]單用NCT-A對肝硬化患者進(jìn)行檢測，MHE的陽性檢出率為53%。本研究采用NCT-A測試對肝硬化患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評估，研究結(jié)果顯示，在各期肝硬化患者中，MHE的總發(fā)病率為56.3%，與鐘碧慧等[16]的研究結(jié)果基本一致。其中Child-Pugh A級、B&C級患者M(jìn)HE的發(fā)病率分別為43.6%和78.1%。不同研究中MHE發(fā)病率的差異可能與所用的檢測方法不同、樣本量大小、納入標(biāo)準(zhǔn)不同等因素有關(guān)。但總體上均提示肝硬化患者中MHE的發(fā)病率較高，特別是須于肝功能較差（Child-Pugh B&C級）的患者，更須要高度重視MHE的篩查。

目前氨中毒學(xué)說在MHE的發(fā)病機(jī)制中被廣泛認(rèn)可，血氨是導(dǎo)致MHE發(fā)生的關(guān)鍵因素，血氨濃度在臨床上常常用于HE的診斷或指導(dǎo)HE的治療[17]。本研究發(fā)現(xiàn)MHE患者的血氨水平明顯高于非MHE患者，這與其他研究結(jié)果相吻合[18]?；颊咄瓿蒒CT-A所需要的時間越長，代表患者神經(jīng)心理損傷越顯著，本研究將MHE患者中的血氨水平與NCT-A的延長時間進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)二者之間并無相關(guān)性。臨床上也發(fā)現(xiàn)部分患者在沒有任何臨床癥狀的情況下也可能存在高氨血癥，因此單獨(dú)血氨水平不能作為診斷HE的可靠指標(biāo)[19]。國內(nèi)外也有報道認(rèn)為血氨升高水平與HE嚴(yán)重程度無明顯關(guān)系[20-21]。據(jù)此可認(rèn)為血氨升高對于判斷有無MHE雖然有一定的幫助，但其升高程度不能作為判斷肝硬化患者M(jìn)HE嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

MHE的病理生理基礎(chǔ)是肝功能嚴(yán)重受損，Child-Pugh評分是臨床上最常用的評估肝功能損傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)，對肝硬化的預(yù)后具有良好的評估作用。Bale等[22]研究顯示肝功能Child-Pugh評分可獨(dú)立預(yù)測MHE的發(fā)生，Child-Pugh B&C級的患者發(fā)生MHE的風(fēng)險明顯高于Child-Pugh A級患者，較高的Child-Pugh評分與MHE存在的風(fēng)險高低有關(guān)。本文數(shù)據(jù)驗(yàn)證了上述的研究結(jié)果，即MHE的發(fā)生率隨著Child-Pugh分級加重而增加[23-24]，并在此基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)失代償期肝硬化患者M(jìn)HE的發(fā)病率顯著高于代償期肝硬化患者。同時本研究的分組比較發(fā)現(xiàn)，MHE組中有更高比例的患者既往曾發(fā)生OHE，但多因素Logistic回歸分析提示既往曾發(fā)生OHE不是MHE發(fā)病的獨(dú)立危險因素，這不排除與研究納入的既往有OHE病史的患者較少有關(guān)。故對于失代償期肝硬化患者和既往OHE患者應(yīng)警惕MHE的發(fā)生風(fēng)險。

多因素回歸分析提示TBIL是發(fā)生MHE的獨(dú)立危險因素，而在HE發(fā)病機(jī)制中最為重要的血氨水平并不是MHE發(fā)生的獨(dú)立危險因素，該結(jié)論與Torres等[25]的研究結(jié)果一致。Shawcross等[26]的研究也發(fā)現(xiàn)肝功能Child-Pugh評分和血氨水平不是MHE發(fā)生的獨(dú)立影響因素，而炎癥標(biāo)志物（白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、白介素-6及硝酸鹽/亞硝酸鹽）是反映MHE和嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。氨基轉(zhuǎn)移酶是常用的反映肝臟炎癥的臨床指標(biāo)，但是在肝硬化患者，特別是失代償期肝硬化患者，由于肝細(xì)胞損傷較重，膽紅素往往比氨基轉(zhuǎn)移酶更能有效地反應(yīng)肝臟炎癥壞死的程度。本研究結(jié)果與Shawcross等[26]的研究結(jié)果在一定程度上相互印證，均提示了炎癥在判斷MHE嚴(yán)重程度中占據(jù)重要作用。但由于病例數(shù)較少，未能納入更多影響因素進(jìn)行多因素分析，其他一些臨床指標(biāo)的作用可能被低估。

在分組比較和單因素、多因素回歸分析均提示青年患者發(fā)生MHE風(fēng)險更高。本研究比較了不同年齡組患者的各項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)本研究中青年患者的凝血相關(guān)指標(biāo)相較于45歲以上患者更差且有統(tǒng)計學(xué)意義；本研究按照52歲中位年齡進(jìn)行了回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡不是MHE發(fā)生的危險因素，且按照52歲分組患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（以上詳細(xì)結(jié)果未展示）。這提示影響MHE發(fā)生的關(guān)鍵因素仍然是肝臟功能本身，而年齡成為獨(dú)立危險因素則不排除受到選擇偏倚的影響；且按照45歲進(jìn)行回歸分析的P值較接近0.05。故MHE受年齡因素的影響值得進(jìn)一步探討。

本研究仍然存在一些不足，首先，單中心研究的樣本量有限，無法排除抽樣誤差的影響；其次，由于考慮到過多、過于復(fù)雜的測試可能會加重患者疲勞感和思想負(fù)擔(dān)，僅以NCT-A一種神經(jīng)心理學(xué)方法進(jìn)行測試，可能會對判斷是否存在MHE的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。今后仍須要進(jìn)行多中心、更大大樣本量的研究以增加數(shù)據(jù)的客觀性和準(zhǔn)確性。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，肝硬化患者中MHE的發(fā)病率較高，特別是對于失代償期肝硬化和TBIL水平的患者，更應(yīng)高度重視并進(jìn)行MHE的常規(guī)篩查，以便及早干預(yù)，從而延緩患者病情進(jìn)展、改善生活質(zhì)量、降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險。