趙芝鑫 陳耿臻 許銳銳 莊潮平 韓 慧 王梅子 游少欽

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外內(nèi)鏡血管科，廣東汕頭 515041

內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）早期用于臨時(shí)膽道引流及緩解膽道梗阻，后期逐漸發(fā)現(xiàn)，在膽總管切開(kāi)探查并放置引流管過(guò)程中，鼻膽管可以用來(lái)替代傳統(tǒng)T 管，并行一期膽管縫合，從而避免T 管外置引起的諸多弊端[1-2]。近年來(lái)，腹腔鏡+內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)已成為治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的主要手段，目前以腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）或LC 聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）為主要術(shù)式，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)[3-4]，膽汁引流方式亦有不同。本研究對(duì)汕頭大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）的30 例膽總管結(jié)石患者采用LC+LCBDE+ENBD的創(chuàng)新術(shù)式，探討該新術(shù)式的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至2021 年2 月我院收治的60 例膽總管結(jié)石患者（同時(shí)伴膽囊結(jié)石）為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組各30 例。兩組年齡、性別、膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)目及直徑、癥狀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（汕大醫(yī)附二倫審科2020-89 號(hào)），患者及家屬充分了解本研究的利弊，并簽署知情同意。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

納入標(biāo)準(zhǔn)：①膽總管直徑≥8 mm；②膽總管結(jié)石數(shù)量在5 個(gè)以內(nèi)；③否認(rèn)既往行胃腸切除、膽管切開(kāi)及ERCP 取石病史；④滿足手術(shù)指征；⑤年齡30～90歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤疾病或嚴(yán)重凝血功能障礙；②合并嚴(yán)重的肝腎功能損傷；③合并門脈高壓及食管胃底靜脈曲張疾病；④合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管畸形或狹窄、Mirrizzi 綜合征或肝膽腫瘤等病變[5]。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前經(jīng)CT 和/或MRCP 證實(shí)有膽總管探查指征，排除腹腔鏡禁忌證，并由同組具有豐富的十二指腸鏡、膽道鏡及腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)。

研究組采用LC+LCBDE+ENBD 的手術(shù)方式，具體操作如下：患者在氣管插管全麻下行LC，切除膽囊暫置入肝臟膈面，將膽總管縱行切開(kāi)，并置入膽道鏡探查取石，若結(jié)石直徑較大（≥2.0 cm）或者結(jié)石嵌頓則行激光碎石[6]后取石。膽道鏡再次檢查膽總管下端通暢、無(wú)結(jié)石殘留，確保肝內(nèi)外膽管結(jié)石已完全取凈。后經(jīng)膽道鏡鉗道置入黃斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管，穿過(guò)十二指腸乳頭至降部腸腔。十二指腸鏡經(jīng)口進(jìn)鏡，進(jìn)鏡至十二指腸降部乳頭處，可見(jiàn)導(dǎo)絲外露，內(nèi)鏡監(jiān)視下以圈套器或異物鉗套（夾）住外露導(dǎo)絲并拉至內(nèi)鏡孔道外，鼻膽管沿導(dǎo)絲逆行推送至膽管內(nèi)，明確鼻膽管頭端位置，經(jīng)口鼻交換法將鼻膽管由鼻腔引出并固定[7]。膽總管行一期縫合，取出切除的膽囊，并留置腹腔引流管，縫閉腹部腔鏡切口。如術(shù)后腹腔引流管未見(jiàn)膽汁滲漏，鼻膽管造影未見(jiàn)結(jié)石殘留，于術(shù)后第5～7 天給予拔除。

對(duì)照組采用LC+LCBDE+T 管引流的手術(shù)方式。LC 及LCBDE 步驟同對(duì)照組，術(shù)后常規(guī)放置T 管及腹腔引流管，觀察是否有膽汁滲漏。如術(shù)后腹腔引流管未見(jiàn)膽汁性滲液，于術(shù)后第5～7 天拔除；術(shù)后2 周將T 管夾閉，術(shù)后4～6 周返院行T 管造影，確認(rèn)無(wú)異常時(shí)可拔除T 管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄并比較兩組患者手術(shù)及恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽汁引流量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、拔引流管時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等。

記錄并比較兩組患者術(shù)后血尿淀粉酶升高及肝功能異常情況；是否發(fā)生胰腺炎；遠(yuǎn)期出現(xiàn)膽漏、膽道狹窄等并發(fā)癥情況。

所有患者出院后均隨訪6～10 個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

研究組拔引流管時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽汁引流量及胃腸恢復(fù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者均未出現(xiàn)膽道狹窄情況；研究組血尿淀粉酶升高率、肝功能異常率及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組術(shù)后胰腺炎、膽漏發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

膽石癥是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一，包括膽囊結(jié)石及肝內(nèi)外膽管結(jié)石，而其中膽總管結(jié)石患者所占比率為10%～15%，呈上升趨勢(shì)[8]，并由此誘發(fā)梗阻性黃疸、膽源性胰腺炎或膽道感染等疾病，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命，因此需要及時(shí)治療，即使無(wú)癥狀的膽總管結(jié)石也應(yīng)受到重視[9-11]。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，LC+LCBDE+T 管引流已成為治療膽總管結(jié)石患者最安全、有效的手術(shù)方式之一[12]，其手術(shù)次數(shù)少，結(jié)石取出率高，基層醫(yī)院普及率高等優(yōu)勢(shì)，逐漸為廣大患者所接受[13]。然而，T 管引流卻存在以下缺陷[1,14]：①膽汁流失量大，腸肝循環(huán)受阻，易造成消化液、電解質(zhì)丟失，進(jìn)而導(dǎo)致消化不良及電解質(zhì)紊亂；②T 管留置時(shí)間長(zhǎng)，容易松動(dòng)、滑脫，導(dǎo)致膽汁外溢，引起膽汁性腹膜炎；③增加引流管源性感染；④膽瘺、切口感染；⑤增加膽道感染發(fā)生概率；⑥帶管時(shí)間長(zhǎng)，造成生活、攜帶不便等。因此，能夠一期縫合膽總管，且不放置T管為理想治療目標(biāo)。

ENBD 是建立在ERCP 的基礎(chǔ)上，通過(guò)膽道內(nèi)放置鼻膽管來(lái)解決膽道梗阻及臨時(shí)膽道引流，后經(jīng)研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，部分患者可通過(guò)鼻膽管替代T 管，并行膽管一期縫合，從而避免T 管留置引起的弊端。本研究采用LC+LCBDE+ENBD 的創(chuàng)新術(shù)式，即在膽道鏡探查膽總管且完全清除結(jié)石后，在十二指腸鏡監(jiān)視下將鼻膽管逆行推送至膽總管，并一期縫合膽總管[17-19]，借此以替代T 管引流，同時(shí)能夠減輕膽管壓力，保證了膽管一期縫合的安全。與對(duì)照組比較，研究組拔管時(shí)間、住院時(shí)間均較短，住院費(fèi)用較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。因此，LCBDE 術(shù)中留置鼻膽管能夠縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，效益肯定。然而，鼻膽管引流亦有其缺陷，如存在鼻咽部異物感、鼻膽管彎折、阻塞甚至脫出等情況[20]，但本研究尚未發(fā)現(xiàn)。最后，本研究認(rèn)為L(zhǎng)CBDE 術(shù)中留置鼻膽管，需除外以下情況：①膽道鏡無(wú)法取凈結(jié)石；②膽總管直徑＜0.8 cm；③膽道損傷或狹窄需T 管支撐。

T 管引流作為L(zhǎng)CBDE 的一部分，是既往最常用的體外引流方式，但其引起的相應(yīng)并發(fā)癥較多[21]，其中膽漏較為常見(jiàn)，1%～30%的患者伴有癥狀[22-23]。本研究對(duì)照組術(shù)后發(fā)生的2 例膽漏患者，正是由于T 管拔除時(shí)造成的。因此，腹腔鏡術(shù)后留置T 管引流，從短期或長(zhǎng)期療效來(lái)看，都不再被一致認(rèn)同，其趨勢(shì)在逐漸改變。本研究術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較，研究組血尿淀粉酶升高率、肝功能異常率較低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。提示LCBDE 術(shù)中留置鼻膽管引流，不僅能降低膽道內(nèi)壓力，避免膽漏，還能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[24]。另外，針對(duì)結(jié)石殘留或結(jié)石較多難以單次取凈的個(gè)別患者，T 管不僅可起到支撐和引流作用，還可作為術(shù)后反復(fù)多次取石的通道，避免多次開(kāi)腹帶來(lái)的痛苦。因此，兩種術(shù)式各有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)取長(zhǎng)補(bǔ)短。

目前處理膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的微創(chuàng)治療手段[25-26]，多采用以下幾種方式：①LC+術(shù)前或術(shù)后ERCP取石；②LC+經(jīng)膽囊管腹腔鏡膽總管探查取石；③LC+LCBDE+膽道鏡取石，術(shù)后留置T 管或進(jìn)行一期縫合。本研究采用LC+LCBDE+ENBD 的改良術(shù)式，在處理膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的同時(shí)，應(yīng)用鼻膽管替代T 管引流，膽管一期縫合，在膽汁引流方面做了創(chuàng)新改變。此法相較于LCBDE+T 管引流恢復(fù)快，創(chuàng)傷更少且住院時(shí)間短，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[17,27-29]，認(rèn)為本術(shù)式能夠避免切開(kāi)乳頭括約肌，術(shù)后無(wú)需留置T 管，避免T 管長(zhǎng)期攜帶引起的痛苦及困擾，療效肯定。但本研究患者例數(shù)仍較少，缺乏更長(zhǎng)期的手術(shù)效果分析，需要后期進(jìn)一步的大量臨床研究支持。

綜上所述，腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合十二指腸鏡放置鼻膽管在治療膽總管結(jié)石患者中安全、有效，且術(shù)后無(wú)需留置T 管，能減輕患者痛苦及改善生活質(zhì)量，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短，其療效肯定，值得推廣。