王惠軍 熊 軍 包 音 奚春花 王古巖

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院麻醉科，北京 100730；2.深圳大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518055

隨著快速康復(fù)理念的迅速發(fā)展，日間手術(shù)因時(shí)間短、效率高、周轉(zhuǎn)快等特點(diǎn)對(duì)傳統(tǒng)住院手術(shù)模式產(chǎn)生了極大的沖擊[1-3]，但也給圍手術(shù)期全身麻醉的藥物提出更高要求。確?；颊咻^短時(shí)間內(nèi)清醒且舒適、無(wú)后遺癥一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。常用的靜脈麻醉藥丙泊酚，起效快、蘇醒迅速，被廣泛用于全身麻醉，但它存在注射痛、呼吸和循環(huán)抑制等不良反應(yīng)[4-5]。注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖[6-7]是一種新型苯二氮類(lèi)鎮(zhèn)靜藥，起效迅速，清除率高、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可用于結(jié)腸鏡檢查術(shù)的鎮(zhèn)靜以及成年患者的全麻誘導(dǎo)及維持[8-9]。本研究擬評(píng)價(jià)瑞馬唑侖用于五官科手術(shù)患者喉罩全身麻醉的有效性和安全性，為日間手術(shù)提供新的麻醉思路和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年4 月至2022 年2 月北京同仁醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的擇期行喉罩全麻的眼（玻璃體切割術(shù)）、耳（鼓室成形術(shù)）、鼻（鼻內(nèi)窺鏡下鼻竇開(kāi)放術(shù)）科手術(shù)患者114 例，為增加臨床安全性和利于術(shù)后隨訪，本研究入選的都是達(dá)到日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～59 歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；酗酒。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為丙泊酚組和瑞馬唑侖組，每組57 例。兩組年齡、性別、手術(shù)種類(lèi)、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批號(hào)：TRECKY2021-082），患方均知情并簽署了知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法

患者入室常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)（bispectralindexvalues，BIS）。給藥方案：丙泊酚組（Corden Pharma S.P.A，批號(hào)：X20022A，規(guī)格：200 mg/20 ml）誘導(dǎo)期給藥為2 mg/kg，維持期給藥4～8 mg/（kg·h）；瑞馬唑侖組（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：10T05051，規(guī)格：25 mg）誘導(dǎo)期給藥為0.3 mg/kg，維持期給藥1～3 mg/（kg·h）。給藥順序：誘導(dǎo)先給予舒芬太尼0.2 μg/kg，然后給予丙泊酚或瑞馬唑侖，患者意識(shí)消失（改良警覺(jué)鎮(zhèn)靜評(píng)分[10]為0 分）后，給予羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，達(dá)到滿(mǎn)意的肌肉松弛時(shí)置入可彎曲喉罩，隨后開(kāi)始丙泊酚（或瑞馬唑侖）和瑞芬太尼6～12 μg/（kg·h）維持期給藥。術(shù)中可調(diào)整維持用藥使BIS 值為40～60。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用丙泊酚（或瑞馬唑侖）和瑞芬太尼。待患者意識(shí)基本清楚、自主呼吸恢復(fù)后吸痰拔除喉罩，轉(zhuǎn)入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（postanesthesia care unit，PACU）。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時(shí)間（從靜脈注射麻醉鎮(zhèn)靜藥到改良警覺(jué)鎮(zhèn)靜評(píng)分為0 分時(shí)）、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（從停藥到自主睜眼時(shí)）、拔除喉罩時(shí)間（從停藥到拔除喉罩時(shí)）、PACU 停留時(shí)間。同時(shí)記錄誘導(dǎo)前（T0）、喉罩置入前（T1）、喉罩置入后（T2）、手術(shù)開(kāi)始前（T3）、停藥時(shí)（T4）、拔喉罩時(shí)（T5）的無(wú)創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）。記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)注射痛（采用4 分疼痛評(píng)估法：達(dá)1 分時(shí)敘述有疼痛即可判定[11]）、術(shù)中低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生情況（低于/高于誘導(dǎo)前20%）。記錄患者術(shù)中知曉的發(fā)生情況。記錄PACU 期間及術(shù)后24 h 內(nèi)惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用t 檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉和蘇醒情況比較

兩組鎮(zhèn)靜成功率均為100%。瑞馬唑侖組的鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、喉罩拔除時(shí)間、PACU 停留時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉和蘇醒情況比較（±s）

表2 兩組麻醉和蘇醒情況比較（±s）

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 比較

兩組MAP、HR 組間、時(shí)間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組T0時(shí)MAP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組T1～T5時(shí)的MAP 值均低于T0時(shí)，但瑞馬唑侖組高于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組T0時(shí)HR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），瑞馬唑侖組T1、T5時(shí)間點(diǎn)的HR值高于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；丙泊酚組T1～T4時(shí)的HR 值均低于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；瑞馬唑侖組T1、T2、T5時(shí)的HR 值與T0時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者誘導(dǎo)和蘇醒時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者誘導(dǎo)和蘇醒時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注 與本組T0 比較，aP ＜0.05 ；與對(duì)照組同期比較，bP ＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

瑞馬唑侖組麻醉誘導(dǎo)時(shí)的注射痛、術(shù)中低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率低于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組術(shù)中心動(dòng)過(guò)速和術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組均未見(jiàn)高血壓和術(shù)中知曉的發(fā)生。見(jiàn)表4。PACU 期間及術(shù)后24 h 內(nèi)隨訪，兩組未見(jiàn)其他并發(fā)癥發(fā)生。

表4 兩組不良反應(yīng)比較（例）

3 討論

五官科手術(shù)的特點(diǎn)是時(shí)間短、周轉(zhuǎn)快，非常適合推廣日間手術(shù)[12-14]，但對(duì)麻醉也提出更高要求。全靜脈麻醉術(shù)后患者蘇醒快，清醒完全，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率較低，已成為臨床常用麻醉方式。丙泊酚是目前廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥，鎮(zhèn)靜效果顯著，但易導(dǎo)致患者心排量減少、血壓降低，引發(fā)注射痛等副作用[4-5]。此類(lèi)手術(shù)疼痛刺激相對(duì)較小，為保證患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，麻醉醫(yī)師會(huì)有意識(shí)地減淺麻醉，尤其在沒(méi)有麻醉深度監(jiān)測(cè)時(shí)，麻醉過(guò)淺會(huì)使術(shù)中體動(dòng)、術(shù)中知曉的風(fēng)險(xiǎn)增加。

瑞馬唑侖[15-16]屬于新一代的苯二氮類(lèi)藥物，具有水溶性和超短效性，可增強(qiáng)含有γ-氨基丁酸A 受體活性，對(duì)神經(jīng)元可產(chǎn)生抑制作用，引起機(jī)體活動(dòng)減少、鎮(zhèn)靜和遺忘等。瑞馬唑侖在人體內(nèi)可迅速被血漿非特異性酯酶水解生成無(wú)藥理活性的唑侖丙酸。研究表明[17]，使用瑞馬唑侖對(duì)結(jié)腸鏡檢查術(shù)患者鎮(zhèn)靜有效率為91.3%、低血壓發(fā)生率僅為1%，未見(jiàn)嚴(yán)重不良事件發(fā)生；在另一項(xiàng)研究中[18]，將375 例普外科手術(shù)患者分別用瑞馬唑侖和丙泊酚進(jìn)行誘導(dǎo)和維持，發(fā)現(xiàn)瑞馬唑侖對(duì)心血管系統(tǒng)的影響效果較小，表現(xiàn)為HR 無(wú)明顯降低和血壓變化很小，與丙泊酚比較，瑞馬唑侖引起的心率減慢和使用血管活性藥的次數(shù)較少。

本研究麻醉誘導(dǎo)時(shí)，兩組的鎮(zhèn)靜成功率都為100%，雖然瑞馬唑侖組的誘導(dǎo)起效時(shí)間相比丙泊酚組延長(zhǎng)，但在臨床使用的可接受范圍內(nèi)。這可能與丙泊酚脂溶性高，較易溶入類(lèi)脂質(zhì)豐富的神經(jīng)細(xì)胞膜的脂質(zhì)層內(nèi)，分布更快有關(guān)[19-20]；誘導(dǎo)后兩組MAP 均出現(xiàn)了降低，但瑞馬唑侖組降低幅度低于丙泊酚組，同時(shí)HR 輕微升高，相比丙泊酚組的HR 下降，提示瑞馬唑侖組對(duì)循環(huán)的影響更小，安全性更高。同時(shí)瑞馬唑侖誘導(dǎo)時(shí)沒(méi)有注射痛的發(fā)生，相比靜注丙泊酚28%～90%[21-22]的注射痛發(fā)生率，極大提高了患者的舒適感和滿(mǎn)意度。

本研究麻醉維持過(guò)程中，瑞馬唑侖組術(shù)中的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率低于丙泊酚組，提示瑞馬唑侖對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響效果更小，原因與苯二氮類(lèi)藥物對(duì)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)和自動(dòng)節(jié)律性影響更小，沒(méi)有強(qiáng)大的循環(huán)抑制作用有關(guān)[23-24]。研究表明[5-6]，瑞馬唑侖的終末半衰期為45 min，與丙泊酚同一時(shí)限的終末半衰期（短于40 min）比較接近。本研究蘇醒期，瑞馬唑侖組與丙泊酚組比較，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和喉罩拔除時(shí)間略有延長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），同時(shí)瑞馬唑侖代謝產(chǎn)物藥理活性較低，麻醉鎮(zhèn)靜殘留作用較小，恢復(fù)質(zhì)量好[25]。本研究PACU 期間及術(shù)后24 h 內(nèi)隨訪，除有惡心嘔吐發(fā)生且兩組無(wú)明顯差異外，均未見(jiàn)其他并發(fā)癥和術(shù)中知曉的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于五官科喉罩全麻手術(shù)患者，采取瑞馬唑侖麻醉誘導(dǎo)和維持，麻醉效果好，安全性高，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更小，更有助于維持生命體征的穩(wěn)定，對(duì)開(kāi)展日間手術(shù)具有重要的臨床價(jià)值。由于本研究所納入的研究病種、病例數(shù)較少，希望可以通過(guò)多中心、大樣本量進(jìn)行觀察，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。