段雪玉，劉曉波，陳瑞祥，施 敏

（1.大理大學(xué)藥學(xué)院，云南大理 671000；2.云南省第三人民醫(yī)院藥劑科，昆明 650011；3.曲靖市第一人民醫(yī)院藥械部，云南曲靖 655000）

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）是醫(yī)院應(yīng)用最廣泛的藥物之一，該類藥物與質(zhì)子泵不可逆地結(jié)合在一起，特異性地作用于胃壁細胞內(nèi)管泡膜上的H+/K+-ATP酶〔1〕，有效地減少胃酸分泌及抑制所有胃酸分泌刺激物，是目前比較安全的胃酸分泌抑制藥。在臨床應(yīng)用方面，PPIs主要用于胃、十二指腸潰瘍，胃食管反流病，上消化道出血及卓-艾綜合征等酸相關(guān)性疾病，以及預(yù)防應(yīng)激所導(dǎo)致的胃黏膜損傷。

近年來，由于人們的生活起居和飲食結(jié)構(gòu)的不規(guī)律〔2〕，導(dǎo)致消化系統(tǒng)疾病的發(fā)病率顯著增加。正確合理應(yīng)用PPIs是提高臨床療效的關(guān)鍵，但不合理使用可能會影響胃腸道菌群的組成和功能，降低機體對病原體的防御，從而增加機體被感染的風(fēng)險〔3〕。全球每年臨床上PPIs耗費達70億英鎊之多，隨著PPIs在臨床上的廣泛應(yīng)用，PPIs的用藥指征不斷擴大，進而出現(xiàn)了一系列嚴重的不良反應(yīng)，潛在的風(fēng)險和不合理應(yīng)用問題日漸突出〔4〕?！夺t(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》明確指出醫(yī)療機構(gòu)的所有處方均需經(jīng)過藥師審核通過后，患者才能繳費、取藥，意味著處方前置審核已經(jīng)成為硬性要求，藥師審核處方是保證患者用藥安全的一道屏障?；诖?，曲靖市第一人民醫(yī)院2019年7月借助前置審核信息系統(tǒng)，推行處方前置審核工作。

處方前置審核是以合理用藥規(guī)則庫為基礎(chǔ)，醫(yī)生開具處方后，藥師及時對處方進行審核，審核合理后，才能打印處方，患者才能去繳費和領(lǐng)藥。通過前置審核系統(tǒng)的實施，藥師的干預(yù)力度增強，對不合理處方及時進行干預(yù)，從源頭上減少不合理用藥的現(xiàn)象，從而使處方合格率不斷提高〔5〕。本文通過分析處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用前后曲靖市第一人民醫(yī)院門急診PPIs不合理用藥情況及處方合格率，分析處方前置審核系統(tǒng)對該院門急診PPIs處方合格率的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取該院未采用處方前置審核系統(tǒng)之前2019年4—6月門急診使用過PPIs處方共1 700張，和使用處方前置審核系統(tǒng)之后2020年4—6月門急診使用過PPIs處方共1 590張。

1.2 方法

1.2.1 該院在用的質(zhì)子泵抑制劑 該院門急診目前在用的質(zhì)子泵抑制劑共10種，3種劑型，即注射劑、片劑、膠囊劑。見表1。

表1 該院門急診在用10種質(zhì)子泵抑制劑

1.2.2 借助信息化技術(shù)進行處方審核 該院與天際健康醫(yī)療科技有限公司合作，借助該公司的智能處方前置審核軟件，與醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）平臺相連，實時傳遞數(shù)據(jù)。醫(yī)生開具處方后，首先由前置審核系統(tǒng)進行審核〔6〕，系統(tǒng)判定為不合理的處方，再傳送給藥師進行審核與判別。

1.2.3 處方前置審核系統(tǒng)規(guī)則庫的建立 處方前置審核系統(tǒng)規(guī)則庫即合理用藥規(guī)則庫（以下簡稱“規(guī)則庫”）。該院藥械部處方審核小組成員根據(jù)藥品說明書、臨床用藥須知、《中國國家處方集》及臨床相關(guān)指南、專家共識等藥品信息對規(guī)則庫進行維護〔7〕。對于臨床超說明書用藥的情況，及時與臨床醫(yī)生溝通，有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的將維護進規(guī)則庫，沒有依據(jù)的不予采納，做到規(guī)則庫的建立“有理有據(jù)”。該院前置審核的內(nèi)容包括適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、重復(fù)用藥、相互作用、配伍禁忌及醫(yī)院規(guī)定等。見表2。另外，結(jié)合實際工作過程中出現(xiàn)的“假陰性”“假陽性”結(jié)果不斷完善規(guī)則庫，制定符合該院實際情況的處方審核規(guī)則〔8〕。

表2 處方前置審核系統(tǒng)審核內(nèi)容

1.2.4 處方前置審核系統(tǒng)的審核流程 處方前置審核系統(tǒng)采用“兩審兩攔截”的審核模式，“兩審”即系統(tǒng)預(yù)審、審方藥師復(fù)審，“兩攔截”即系統(tǒng)攔截、審方藥師攔截〔9〕。處方前置審核是以規(guī)則庫為基礎(chǔ)，將藥師審核關(guān)口前移至處方生成前，通過信息系統(tǒng)協(xié)助，在患者繳費、領(lǐng)藥前完成對處方的實時審核工作，只有審核通過的處方才能打印并交由患者完成后續(xù)的繳費和領(lǐng)藥〔10〕。見圖1。

圖1 處方前置審核系統(tǒng)的審核流程

2 結(jié)果

2.1 門急診PPIs處方合格率 未采用處方前置審核系統(tǒng)前，2019年4—6月該院門急診PPIs處方合格率為66.76%（1 135/1 700），采用處方前置審核系統(tǒng)后，2020年4—6月PPIs處方合格率為91.01%（1 447/1 590），提高了24.25%。使用處方前置審核系統(tǒng)后PPIs處方合格率有較大提高，處方前置審核可有效規(guī)范醫(yī)生開具處方行為，提高合理用藥水平。

2.2 門急診PPIs處方不合理類型 未采用處方前置審核系統(tǒng)之前，2019年4—6月該院門急診PPIs不合理用藥類型有用量不適宜、藥物相互作用、適應(yīng)證不適宜、溶媒選擇不適宜、重復(fù)給藥、用藥頻次不適宜。其中，適應(yīng)證不適宜的處方占比最高，主要原因是醫(yī)生未嚴格掌握PPIs的使用指征，如臨床診斷為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，均使用PPIs。PPIs預(yù)防性使用的指征為應(yīng)激性黏膜病變、藥物相關(guān)性胃腸消化道黏膜損害、醫(yī)源性上消化道黏膜損傷等，建議醫(yī)生在選用PPIs時嚴格掌握使用指征。其次是溶媒選擇不適宜的問題，如醫(yī)生開具注射用蘭索拉唑30 mg，溶媒不宜選5%葡萄糖注射液，因為蘭索拉唑是含有吡啶環(huán)與苯并咪唑環(huán)的亞砜類活性物質(zhì)，具有亞磺?；?，是脂溶性弱堿化合物，其水溶液不穩(wěn)定，而5%葡萄糖注射液pH值為3.5～5.5，顯酸性，pH值降低會造成蘭索拉唑水溶液不穩(wěn)定性增加，分解速度加快。采用處方前置審核系統(tǒng)后，2020年4—6月該院PPIs不合理用藥類型有適應(yīng)證不適宜、溶媒選擇不適宜、用量不適宜、用藥頻次不適宜，已不存在重復(fù)給藥和藥物相互作用這兩類問題，PPIs處方不合理用藥類型有所減少。見表3。

表3 處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用前后門急診PPIs處方不合理用藥情況（張）

3 討論

3.1 處方前置審核系統(tǒng)的使用提高了PPIs處方合格率 處方前置審核系統(tǒng)在該院應(yīng)用后，藥師的工作模式發(fā)生了改變，可以做到對醫(yī)生開具的處方及時進行審核，若存在PPIs問題處方，可以立即進行干預(yù)，要求醫(yī)生修改正確才能打印處方，從而有效降低不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生，將用藥風(fēng)險直接攔截，保障了患者的用藥安全，也規(guī)范了醫(yī)生的開方行為〔7〕，提高了該院PPIs處方合格率。

3.2 處方前置審核系統(tǒng)的使用減少了PPIs不合理處方類型 處方前置審核系統(tǒng)實施后，該院門急診PPIs處方不合理類型有所減少，重復(fù)給藥及藥物相互作用問題通過系統(tǒng)規(guī)則進行自動攔截，故這兩類問題已不存在。但適應(yīng)證不適宜問題、溶媒選擇不適宜、用量不適宜及用藥頻次不適宜等問題仍然存在，其中用藥頻次不適宜、溶媒選擇不適宜及用量不適宜等問題主要是由于在非審方時間段，審方藥師不在崗，問題處方前置審核系統(tǒng)彈窗警示，少部分醫(yī)生忽略警示信息，不能自覺修改而開具了不合理處方；而適應(yīng)證不適宜的問題，主要原因是臨床醫(yī)生盲目擴大PPIs的適應(yīng)證，未嚴格掌握使用指征，如臨床診斷為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、結(jié)腸炎等均使用PPIs〔11〕。針對以上PPIs處方不合理問題，藥師應(yīng)對臨床醫(yī)生進行PPIs相關(guān)指南、共識的宣講，加強臨床醫(yī)生對PPIs適應(yīng)證的了解，使PPIs的臨床使用更加合理化〔12〕。

3.3 處方前置審核系統(tǒng)的使用改變了藥師工作模式，促進臨床合理用藥 醫(yī)生診斷患者并開具處方后，前置審核系統(tǒng)預(yù)審處方，若系統(tǒng)判定處方合理，處方可被直接打??；若處方存在用藥禁忌、致死、致畸等嚴重問題，系統(tǒng)直接攔截，醫(yī)生則無法開具出藥品，只能修改處方；若系統(tǒng)判定處方不合理，就會彈窗警示醫(yī)生返回修改處方，若醫(yī)生忽略提示信息繼續(xù)提交，審方藥師端則會立即收到問題處方，并在60 s內(nèi)再次審核處方。藥師審核認為合理的，則允許通過，不合理的則干預(yù)，并和醫(yī)生實時進行問題處方的溝通、交流，若醫(yī)生對問題處方進行解釋和闡述，藥師認為有道理的，可以同意醫(yī)生的觀點，允許處方通過；若醫(yī)生堅持雙簽字使用，審方藥師要視情況而定，在不違背用藥原則的情況下，同意醫(yī)生雙簽字通過，事后查閱相關(guān)資料進行處方點評；若存在嚴重的用藥錯誤，藥師應(yīng)拒絕醫(yī)生的雙簽字請求，要求醫(yī)生必須修改處方。此外，為了不影響臨床醫(yī)生的日常診療工作，審方藥師在60 s內(nèi)沒有反饋處方審核結(jié)果，60 s一到就自動打印處方。

3.4 處方前置審核系統(tǒng)存在的問題與改進 處方前置審核系統(tǒng)的實施在該院門急診PPIs處方合理用藥管理中取得了一定成效，但仍然存在一些問題，如前置審核系統(tǒng)不能顯示患者的用藥史、患病史、過敏史及病歷信息等，目前只能從處方上的臨床診斷獲取疾病信息，這在一定程度上影響了審方藥師對門急診PPIs處方進行審核的質(zhì)量〔13〕。針對這個問題，審方藥師與醫(yī)院信息科溝通，將HIS系統(tǒng)里的病歷信息同步到合理用藥系統(tǒng)，這樣審方藥師審核處方的同時可以瀏覽患者既往患病史、過敏史等相關(guān)信息，便于藥師對用藥合理性做出準確的判定。

綜上所述，處方前置審核系統(tǒng)是該院合理用藥不可缺少的輔助工具，該院通過對門急診處方實行前置審核，實時干預(yù)不合理PPIs處方，使PPIs處方合格率顯著提高，不合理使用的現(xiàn)象逐漸減少，確保了患者的用藥安全。此外，利用人工與系統(tǒng)相結(jié)合的審核模式，可以防范PPIs過度使用及濫用情況，有助于促進臨床合理用藥，提升合理用藥水平，實現(xiàn)合理用藥目標。