董躍峰

（武威市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，甘肅 武威，733000）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）在臨床上比較常見，雖然有一定的自限性，但是如果長期不進(jìn)行對癥處理，容易誘發(fā)各種疾病。OSAHS是一種睡眠呼吸障礙性疾病，是導(dǎo)致心衰的常見原因。OSAHS的發(fā)病機(jī)制還不明確，但是與之相關(guān)的病因比較多，包括遺傳、呼吸道功能、神經(jīng)內(nèi)分泌功能等。超重/肥胖、心衰的發(fā)病率和死亡率都與OSAHS密切相關(guān)，是目前主要的健康問題之一。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）為OSAHS合并心衰患者的主要治療方法，與合理的藥物配合治療能有效改善患者的短期預(yù)后，但是長期療效有待提高?，F(xiàn)代研究表明OSAHS可使鼻腔受到不正常氣流的過度刺激，從而導(dǎo)致鼻腔內(nèi)植物神經(jīng)紊亂，引起異常的神經(jīng)反射，機(jī)體會出現(xiàn)噴嚏、流清涕、鼻癢等癥狀。鼻中隔偏曲矯正術(shù)具有微創(chuàng)性、視野清楚等特征，能有效改善鼻骨畸形、鼻塞、鼻出血等癥狀。本研究回顧性分析鼻中隔偏曲矯正術(shù)在治療OSAHS合并心衰患者中的應(yīng)用價值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取甘肅省武威市人民醫(yī)院2015年6月～2019年6月收治的100例OSAHS合并心衰患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為傳統(tǒng)組和矯正組，各50例。傳統(tǒng)組患者中，男29例，女21例；年齡28～55歲，平均年齡（49.82±4.10）歲；病程5～18 d，平均病程（10.49±1.39）d；體質(zhì)量指數(shù)21～25 kg/m，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.76±1.03）kg/m；心率69～110次/min，平均心率（87.76±2.27）次/min。矯正組患者中，男28例，女22例；年齡26～56歲，平均年齡（49.67±5.43）歲；病程5～17 d，平均病程（10.42±1.04）d；體質(zhì)量指數(shù) 21～25 kg/m，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.58±1.47）kg/m；心率76～116次/min，平均心率（87.20±1.58）次/min。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1?；颊呒捌浼覍俪浞至私庋芯肯嚓P(guān)內(nèi)容后，自愿簽署同意書。本研究已獲得甘肅省武威市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合OSAHS合并心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②生命體征穩(wěn)定，意識清晰者；③符合手術(shù)矯正治療指征，擇期手術(shù)治療者；④年齡20～75歲者；⑤合并鼻中隔偏曲者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并傳染性疾病者；②為鼻息肉、鼻竇炎、鼻腔乳頭狀瘤患者；③合并腎、血液、神經(jīng)等器官疾病者；④合并精神疾病、認(rèn)知功能障礙者；⑤合并中鼻甲反向彎曲、泡狀中鼻甲等其它結(jié)構(gòu)異常者；⑥合并腫瘤者；⑦合并永久性心房顫動者；⑧妊娠與哺乳期婦女；⑨植入心臟起搏器者；⑩需長期服用安眠藥物者。

1.3 方法

兩組患者均完善各項(xiàng)檢查，傳統(tǒng)組患者給予常規(guī)治療，即持續(xù)氣道正壓通氣，利用自動滴定儀（生產(chǎn)企業(yè)：瑞士萬通，型號：Ti-916）檢測出患者的最佳的有效正壓，并于檢測后保持治療壓力在4～15 cm HO對患者進(jìn)行持續(xù)性氣道正壓通氣治療,持續(xù)治療時間 ＞4 h/次，1次/晚，持續(xù)治療2周。同時給予強(qiáng)心、解痙、平喘、利尿、吸氧、抗感染等對癥支持治療。

矯正組患者在傳統(tǒng)組治療的基礎(chǔ)上給予鼻中隔偏曲矯正術(shù)治療，即在鼻內(nèi)鏡下行“L”形切口，剝離鼻中隔兩側(cè)黏骨膜及軟骨，切開鼻中隔黏膜，充分暴露鼻中隔。清理損傷的軟骨，切除偏曲的鼻中隔軟骨、骨質(zhì)、條狀軟骨，矯正鼻中隔。術(shù)畢，檢查鼻腔內(nèi)部無異物后，用0.9%氯化鈉溶液清洗鼻腔，縫合鼻中隔切口。所有操作均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成，術(shù)后采用高膨脹海綿行雙側(cè)鼻腔填塞，48～72 h后拔除雙側(cè)鼻腔填塞物，術(shù)中及術(shù)后均需用1%的呋喃西林麻黃素滴鼻液滴鼻5 d，積極消腫，預(yù)防感染，術(shù)后1周拆線。

1.4 觀察指標(biāo)

①所有患者在治療前與治療后2周采用Eccovision鼻聲反射儀（生產(chǎn)企業(yè)：北京愛生科貿(mào)有限公司）測定鼻腔容積水平，取3次測量的平均值，并記錄數(shù)值。②所有患者在治療前與治療后2周，采用了MasterScreen body/diff 自動肺功能儀（生產(chǎn)企業(yè)：德國JAEGER）測定患者的肺功能相關(guān)指標(biāo)，所有的患者均為正規(guī)治療后病情進(jìn)入穩(wěn)定期時接受肺功能檢查，主要為FEV與FEV/FVC等肺功能參數(shù)值，取3次測量的平均值并記錄。③記錄與觀察所有患者治療前與治療后2周，采用動脈硬化測量儀（生產(chǎn)企業(yè)：法國Complior France）測量患者的頸股脈搏波傳導(dǎo)速度（cfPWV），Sonos 5 500型超聲診斷儀（生產(chǎn)企業(yè)：美國HP）檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），取3次測量的平均值并記錄。④在治療前與治療后2周采用BPLab動態(tài)血壓監(jiān)測儀（生產(chǎn)企業(yè)：深圳市博聲醫(yī)療器械有限公司）測定患者的動態(tài)收縮壓與動態(tài)舒張壓等，取3次測量的平均值并記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鼻腔容積比較

治療后，矯正組與傳統(tǒng)組患者鼻腔容積均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；矯正組患者鼻腔容積高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

治療后，矯正組與傳統(tǒng)組患者FEV與FEV/FVC均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；矯正組患者FEV與FEV/FVC均高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3和圖1。

2.3 兩組患者心功能相關(guān)指標(biāo)比較

治療后，矯正組與傳統(tǒng)組患者LVEF均高于治療前，cfPWV均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；矯正組患者LVEF高于傳統(tǒng)組，cfPWV均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

2.4 兩組患者動態(tài)收縮壓與動態(tài)舒張壓比較

治療后，矯正組與傳統(tǒng)組患者動態(tài)收縮壓與動態(tài)舒張壓均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；矯正組患者動態(tài)收縮壓與動態(tài)舒張壓均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5和圖2。

3 討論

OSAHS的病因主要包括上呼吸道解剖學(xué)上的狹窄和上氣道呼吸功能上的缺陷，嚴(yán)重的OSAHS顯著增加了發(fā)生致死性和非致死性心血管事件的風(fēng)險。同時在各種因素的影響下，心衰在中年人群中患病率近1.0%。

現(xiàn)代研究表明，OSAHS可引起肺血管床減少以及缺氧，從而誘發(fā)心衰。同時OSAHS的發(fā)生也多伴隨有鼻腔結(jié)構(gòu)異常與鼻腔氣流動力學(xué)改變，進(jìn)一步激發(fā)鼻黏膜的超敏反應(yīng)。鼻中隔偏曲是常見的面部疾病，主要表現(xiàn)為鼻中隔的單側(cè)或雙側(cè)局部出現(xiàn)隆起，主要由各種外傷、鼻腔腫瘤、發(fā)育異常等因素造成的鼻中隔向一側(cè)或雙側(cè)發(fā)生彎曲。本研究結(jié)果顯示，治療后，矯正組患者鼻腔容積高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；矯正組患者FEV與FEV/FVC均高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明鼻中隔偏曲矯正術(shù)在OSAHS合并心衰患者的應(yīng)用中能提患者高鼻腔容積，改善其肺功能。分析作用機(jī)制，為鼻中隔偏曲矯正術(shù)能夠改善鼻腔及鼻竇的異常生理構(gòu)造，改善鼻竇口復(fù)合體的解剖學(xué)異常，從而提高鼻腔容積，恢復(fù)鼻腔的正常通氣功能。

目前OSAHS患者心血管疾病的發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明，但有研究顯示夜間低氧血癥、高碳酸血癥、活性物質(zhì)釋放為導(dǎo)致該病的重要病因。cfPWV的測量是了解動脈僵硬度最有效的非侵入性方法，具有簡單、準(zhǔn)確、再現(xiàn)性強(qiáng)、不良后果預(yù)測功能較好等特征，cfPWV每增加1 m/s，心血管疾病發(fā)病率則增加10.0%左右，故其也被認(rèn)為是預(yù)測冠心病和卒中的獨(dú)立因子。本研究結(jié)果顯示，矯正組與傳統(tǒng)組患者LVEF均高于治療前，cfPWV均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；矯正組患者LVEF高于傳統(tǒng)組，cfPWV均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明在OSAHS合并心衰患者中應(yīng)用鼻中隔偏曲矯正術(shù)能顯著改善患者心功能。

隨著OSAHS不斷進(jìn)展，很多患者可出現(xiàn)高血壓、呼吸衰竭等并發(fā)癥，甚至誘發(fā)猝死的發(fā)生。從發(fā)病機(jī)制上分析，當(dāng)機(jī)體鼻腔竇口正常時，鼻腔纖毛可正常清理進(jìn)入鼻腔的異物。而當(dāng)出現(xiàn)鼻中隔異常時，纖毛不能對進(jìn)入鼻腔的粉塵顆粒、細(xì)菌、真菌進(jìn)行清除，使異物堆積于鼻腔內(nèi)，阻礙鼻腔正常排泄，竇口排泄不通暢，故可加重患者的病情。鼻中隔偏曲矯正術(shù)可有效減輕鼻組織損傷，有助于改善鼻腔功能，并可直觀判斷偏曲的部位，降低鼻腔阻力，從而促進(jìn)患者預(yù)后的改善，有利于心功能恢復(fù)正常。由于OSAHS具有較高的致殘致死率，兩者合并發(fā)病更可能導(dǎo)致患者的病情惡化。鼻中隔偏曲矯正術(shù)可直觀觀察病變部位，在一定程度上起到改善心肌缺血狀況、延長心室舒張期、減慢心率等作用，還可減輕肺功能損傷，從而持續(xù)降低患者的血壓。但本研究樣本量有限，可能存在一些潛在的混雜因素，導(dǎo)致結(jié)果有一定的偏倚，故仍需進(jìn)一步大樣本研究來證實(shí)這些結(jié)果。

綜上所述，鼻中隔偏曲矯正術(shù)治療OSAHS合并心衰，能顯著提高患者的鼻腔容積，改善肺功能，還可促進(jìn)持續(xù)降低患者的動態(tài)血壓，改善患者的心功能，值得臨床應(yīng)用。