童萬(wàn)勇 唐水斌

（喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院普外科，新疆 喀什，844000）

膽囊結(jié)石為臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。藥物治療雖可暫時(shí)改善患者的臨床癥狀，但并未有效清除結(jié)石，因此易反復(fù)復(fù)發(fā)，膽囊切除術(shù)為本病的根治手段。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已逐步成為膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”治療術(shù)式，與傳統(tǒng)開腹術(shù)式相比，其具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。研究表明，麻醉藥物的使用、人工氣腹的刺激、生理解剖結(jié)構(gòu)的改變、手術(shù)操作以及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)都不可避免地會(huì)抑制患者的胃腸功能，若不及時(shí)改善，可導(dǎo)致胃腸道功能紊亂，繼而引發(fā)能量吸收代謝紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、內(nèi)環(huán)境失衡等。因此，減輕術(shù)后胃腸功能紊亂、促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)對(duì)于患者術(shù)后的整體恢復(fù)具有至關(guān)重要的意義。目前臨床對(duì)于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)情況主要依據(jù)術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)，缺乏可用于早期預(yù)測(cè)的高敏感性和高特異性的生物學(xué)標(biāo)志物。本研究探究血清生長(zhǎng)抑素（somatostatin, SS）和降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin generelated peptide, CGRP）的表達(dá)水平的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)價(jià)值分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2017年1月～2020年12月喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院收治的200例行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者作為研究對(duì)象，依據(jù)術(shù)后首次排氣時(shí)間（24 h內(nèi)）、術(shù)后首次排便時(shí)間（3 d內(nèi)）以及術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（判定：術(shù)后2 h有護(hù)士聽診患者左、右、上、下腹部4個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域5 min/次，如有2個(gè)及以上聽診區(qū)域發(fā)現(xiàn)腸鳴音＞3次/min判斷為腸鳴音恢復(fù)）等指標(biāo)，將所有患者分為術(shù)后胃腸功能恢復(fù)良好組和較差組。本研究經(jīng)喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，符合赫爾辛基宣言的相關(guān)要求，所有受試者均自愿參與并知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超、CT檢查確診，符合腹腔鏡手術(shù)指征；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③未合并其他消化系統(tǒng)疾病或內(nèi)分泌疾?。虎芗韧鶡o(wú)腹部手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中轉(zhuǎn)開腹或聯(lián)合其他術(shù)式者；②過度消瘦（體質(zhì)量指數(shù) ＜16 kg/m）或過度肥胖（體質(zhì)量指數(shù) ＞32 kg/m）者；③嚴(yán)重心肺肝腎功能不全者；④伴有嚴(yán)重精神疾病或其他影響認(rèn)知功能疾病者；⑤妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法

手術(shù)時(shí)間均為上午，患者術(shù)前禁食8 h以上，術(shù)前行常規(guī)檢查，全麻后取仰臥位，建立二氧化碳?xì)飧箟?，手術(shù)過程中維持在1.60～1.87 kPa。采用三孔或四孔法行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，取臍部小孔置入腹腔鏡，取劍突下及肋緣下小孔置入分離鉗、抓鉗及電鉤等器械，分離膽囊粘連，仔細(xì)解剖膽囊壺腹部，充分顯露并離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈，完整電切剝離膽囊，電凝膽囊床徹底止血，檢查有無(wú)出血或膽瘺，取出膽囊，必要時(shí)放置腹腔引流管，安全退出器械，逐一縫合腹壁切口。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床資料

收集所有患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間等一般資料及臨床治療資料進(jìn)行分析比較。

②血清SS和CGRP的表達(dá)水平

于治療結(jié)束后次日清晨取所有患者空腹肘靜脈血4 mL，4 000 r/min離心15 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)其中SS和CGRP的表達(dá)水平，設(shè)備為全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：美國(guó)BioTek公司，型號(hào)：ELx800）、試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：BioTSZ公司），所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

根據(jù)各患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)，將200例行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)情況分為恢復(fù)良好組（151例）和較差組（49例），兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、PACU停留時(shí)間、總?cè)胍毫亢统鲅康确矫嫦啾?，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間上，恢復(fù)良好組短于較差組，相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 血清SS和CGRP的表達(dá)水平比較

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后胃腸功能恢復(fù)期較差組患者的血清SS和CGRP的表達(dá)水平顯著高于恢復(fù)良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 血清SS和CGRP表達(dá)水平的檢測(cè)對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)價(jià)值

分別繪制SS和CGRP單項(xiàng)檢測(cè)以及聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線圖。見圖1。SS單項(xiàng)檢測(cè)對(duì)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)情況的預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積為0.713，敏感度為61.22%，特異度為66.50%；CGRP單項(xiàng)檢測(cè)對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況的預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積為0.729，敏感度為65.31%，特異度為71.00%；SS+CGRP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況的預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積為0.886，敏感度為85.71%，特異度為81.50%，高于SS或CGRP單項(xiàng)檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值。見表3。

3 討論

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹壁組織、腹腔臟器以及膽道損傷小，對(duì)內(nèi)臟功能干擾輕微，出血少、安全性高，目前成為治療良性膽囊疾病首選方式。然而，腹腔鏡手術(shù)仍不可避免地會(huì)暫時(shí)性擾亂胃腸功能，表現(xiàn)為腹脹、術(shù)后腸鳴音減弱或消失、術(shù)后排氣和排便時(shí)間延遲等癥狀，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)，影響患者預(yù)后。因此，在圍術(shù)期盡早采取干預(yù)措施，以減少腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃腸道內(nèi)環(huán)境的影響，減輕術(shù)后對(duì)胃腸功能的干擾，對(duì)于縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用、提高患者滿意度至關(guān)重要。

SS是一種主要存在于人體胃腸道中的環(huán)狀多肽類激素，對(duì)多種臟器的生理功能具有廣泛的抑制作用，目前已成為胰腺炎、消化道出血等消化系統(tǒng)疾病的一線用藥之一。近年來(lái)研究表明，SS可直接抑制胃竇自發(fā)的胃運(yùn)動(dòng)，并拮抗胃泌素（GAS）和胃動(dòng)素（MOT）的生理作用，減少胃腸道分泌、增強(qiáng)胃腸道黏膜抗損傷能力。在本研究中，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較差患者血清SS的表達(dá)水平顯著高于恢復(fù)良好組，提示血清SS的表達(dá)水平可能與患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)情況有關(guān)，猜測(cè)可作為預(yù)測(cè)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況的生物學(xué)指標(biāo)之一。許汝娟等將單味大黃聯(lián)合SS用于重癥胰腺炎患者，發(fā)現(xiàn)患者胃腸激素水平和胃腸道功能顯著改善。李曰平等研究發(fā)現(xiàn)，SS聯(lián)合紅霉素可有效促進(jìn)腹部損傷患者術(shù)后胃腸道功能和免疫功能的恢復(fù)。

CGRP與腎上腺髓質(zhì)素、胰島淀粉樣多肽等同屬于降鈣素基因相關(guān)肽超家族中的一員，是迄今已知的最強(qiáng)血管舒張劑，其舒血管作用比乙酰膽堿、腺苷、P物質(zhì)等強(qiáng)約1 000倍，此外，CGRP還具有抗氧化、抗凋亡、抗血小板聚集等諸多作用，可保護(hù)機(jī)體多種系統(tǒng)，抵御相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展。研究表明，CGRP可減少胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜、增加胃腸道血供、抑制胃腸道蠕動(dòng)、保護(hù)胃腸道完整性。與此同時(shí)，CGRP還可促進(jìn)SS的釋放，進(jìn)而抑制消化道的分泌，并抑制胃腸道的蠕動(dòng)，減少對(duì)葡萄糖、氨基酸、脂肪等的吸收，收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟血流量。在本研究中，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較差患者血清CGRP的表達(dá)水平顯著高于恢復(fù)良好組，提示血清CGRP的表達(dá)水平可能與患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)情況有關(guān)。邱新萍等在大鼠體內(nèi)的研究表明，通過藥物下調(diào)血清CGRP的表達(dá)水平后，大鼠的胃腸道蠕動(dòng)亦受抑制。陸俊等將香砂平胃湯聯(lián)合西醫(yī)用于術(shù)后胃腸功能障礙的治療，發(fā)現(xiàn)患者胃腸功能改善的同時(shí)，其血清胃腸激素等表達(dá)水平亦顯著改善，提示血清CGRP的表達(dá)水平可能與胃腸道功能有關(guān)。

本研究表明，SS單項(xiàng)檢測(cè)對(duì)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)情況的預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積為0.713，敏感度為61.22%，特異度為66.50%；CGRP單項(xiàng)檢測(cè)對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況的預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積為0.729，敏感度為65.31%，特異度為71.00%；SS+CGRP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況的預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積為0.886，敏感度為85.71%，特異度為81.50%，高于SS或CGRP單項(xiàng)檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值，具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。然而，本研究樣本量過小，可能存在數(shù)據(jù)結(jié)果偏差，仍需大規(guī)模多中心臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，血清SS和CGRP的表達(dá)水平可作為預(yù)測(cè)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況的重要生物學(xué)指標(biāo)，且聯(lián)合檢測(cè)具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。