葛丹紅，方慧玲，林斐然，朱宇清

（上海市臨床檢驗中心臨床生化免疫學研究室，上海 200126）

急診檢驗具有標本到達時間不確定，標本溶血、脂血、黃疸出現(xiàn)頻率較高，標本周轉(zhuǎn)時間（turn-around time，TAT）要求嚴格等特點。楊藺等[1]對240個急診生化標本檢驗報告不及時原因進行分析，發(fā)現(xiàn)高峰期儀器擁堵是主要的影響因素（35%）。提示提高急診檢驗生化標本TAT的關(guān)鍵是緩解高峰期儀器擁堵。本研究采用模擬急診生化標本，分析儀器通量、標本量、項目組合順序、檢測流程及血清指數(shù)檢測等因素對儀器檢測效率的影響，為縮短分析中環(huán)節(jié)的TAT、改善急診生化標本檢驗實驗室內(nèi)TAT提供解決方案。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集臨床體檢人群剩余無溶血、黃疸、脂血血清標本。分析項目包括常規(guī)化學項目22項（白蛋白、總蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、膽堿酯酶、總膽紅素、結(jié)合和非結(jié)合膽紅素或直接膽紅素、肌酐、尿素、尿酸、二氧化碳、鉀、鈉、氯、鈣、淀粉酶、肌酸激酶、肌酸激酶MB同工酶活性、乳酸脫氫酶、葡萄糖）和心肌標志物項目4項（肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T、肌紅蛋白、肌酸激酶MB同工酶質(zhì)量、B型鈉尿肽或氨基末端B型鈉尿肽原）。

1.2 儀器和試劑

3臺生化分析儀（A、B、C）及配套試劑，3臺免疫分析儀（D、E、F）及配套試劑。干擾物檢測A試劑盒（批號ZR0501，日本Sysmex公司）。

1.3 方法

模擬急診檢驗運行情況，所有檢測系統(tǒng)均已完成項目定標和質(zhì)控監(jiān)測，在不同的檢測系統(tǒng)上進行相同標本數(shù)和相同項目的檢測。所有標本上機檢測前均在儀器系統(tǒng)中完成標本編號和檢測項目設(shè)定。儀器處于就緒狀態(tài)，點擊開始鍵開始計時，最后1個結(jié)果報告結(jié)束計時結(jié)束，記錄完成所有項目所需的時間。

1.3.1 儀器通量的影響 使用A、B、C生化分析儀分別檢測單份標本、批量標本（40份）葡萄糖項目和全套常規(guī)化學項目，記錄每臺儀器所用時間。

1.3.2 項目組合順序的影響 模擬急診生化檢測項目的不同情況，選取20份標本，隨機分配不同的檢測項目組合，在A、B、C生化分析儀上進行檢測（順序1），記錄儀器完成檢測所需時間。項目組合不變，將順序1隨機打亂，得到順序2，記錄儀器按照順序2檢測20份標本所需時間。比較檢測順序改變前后不同儀器檢測時間的變化。20份標本檢測順序見表1。

表1 20份標本檢測順序

1.3.3 檢測流程的影響 分別使用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ 5個不同的儀器組合檢測10份標本的常規(guī)化學項目和心肌標志物項目組合。因為儀器A兼有生化和免疫檢測模塊，組合Ⅰ僅包括儀器A；組合Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ分別為儀器B+D、C+E、B+F、C+F。選擇Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ儀器組合檢測時，采用分管和不分管2種檢測模式：分管檢測時同時啟動生化分析儀和免疫分析儀，記錄完成所有項目檢測所用時間；不分管檢測時，第1臺儀器啟動開始計時，完成吸樣立即將標本放到第2臺儀器上開始檢測，所有項目完成檢測結(jié)束計時。比較不同儀器或儀器組合的檢測時間。

1.3.4 血清指數(shù)檢測的影響 生化分析儀檢測血清指數(shù)主要有3種方法：（1）設(shè)置1個血清指數(shù)通道，將標本和0.9% NaCl溶液加入比色杯中稀釋后比色；（2）將血清指數(shù)關(guān)聯(lián)到1個R1透明的試劑，將標本和R1試劑加入比色杯稀釋后比色；（3）直接對標本吸頭內(nèi)的血清標本進行比色。比色后通過在2種波長下測定的吸光度值的差異分別計算血清標本的黃疸、溶血、脂濁指數(shù)。本研究中儀器B采用第1種方法，儀器C采用第2種方法，儀器A采用第3種方法檢測血清指數(shù)。

根據(jù)干擾試劑盒內(nèi)溶血血紅蛋白、膽紅素F、乳糜的原始濃度，用干擾物質(zhì)和基礎(chǔ)血清標本分別配制成5個濃度梯度的血紅蛋白、膽紅素F、乳糜干擾血清樣本。將配制的15份干擾血清標本與25份正常血清標本（共40份標本）分別在儀器開啟和關(guān)閉血清指數(shù)檢測功能狀態(tài)下進行檢測，記錄檢測所用時間，比較血清指數(shù)檢測對標本檢測時間的影響。

隨機選取4名檢測人員（甲、乙、丙、丁），目測判斷上述40份血清標本有無溶血、黃疸或脂血，記錄目測40份標本狀態(tài)所需時間和結(jié)果，分別計算溶血、黃疸、脂血目測結(jié)果的符合率。

1.3.5 儀器每日維護保養(yǎng)時間 按照儀器說明書要求分別對3臺生化分析儀進行每日維護保養(yǎng)，記錄所需時間。

2 結(jié)果

2.1 儀器檢測通量的影響

A、B、C 3臺生化分析核銷的通量分別為845次/h、1 000次/h、1 200次/h。

2.1.1 單份標本檢測時間 單份標本在儀器A、B、C上檢測葡萄糖項目所需的時間分別為6、16和12 min；檢測全套常規(guī)化學項目所需的時間分別為8、18和14 min。

2.1.2 批量標本檢測時間 儀器A、B、C檢測批量標本（40份）葡萄糖項目所需時間分別為12、19和15 min；檢測全套常規(guī)化學項目所需時間分別為103、112和72 min。

2.2 項目組合順序的影響

采用3臺生化分析儀分別按照不同項目組合順序（順序1、順序2）檢測20份血清標本，結(jié)果顯示，儀器A和儀器C檢測時間無變化，儀器B順序2較順序1檢測時間增加1 min。見圖1。

圖1 不同項目組合順序3臺生化分析儀檢測時間

2.3 檢測流程的影響

儀器組合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ檢測10份血清標本常規(guī)化學項目和心肌標志物項目組合結(jié)果顯示，組合Ⅰ檢測時間最短。不同組合檢測時間見表2。

表2 不同組合檢測時間 min

2.4 血清指數(shù)檢測的影響

在開啟和關(guān)閉血清指數(shù)檢測功能的狀態(tài)下檢測40份標本全套常規(guī)化學項目，結(jié)果顯示，A、B、C 3臺生化儀的檢測時間均未發(fā)生改變，分別為103和103、112和112、72和72 min。

甲、乙、丙、丁4名檢測人員目測判斷40份血清標本所需時間為分別為87、155、143、103 s，平均為122 s。目測法判斷5份血紅蛋白干擾血清標本的平均符合率為100%；5份膽紅素F干擾血清標本的平均符合率為48%；5份乳糜干擾血清標本的平均符合率為76%。見表3。

表3 4名檢測人員干擾標本血清狀態(tài)目測判斷結(jié)果

2.5 儀器每日維護保養(yǎng)時間

A、B、C 3臺生化分析儀每日維護保養(yǎng)內(nèi)容和所需時間見表4。

表4 3臺生化分析儀每日維護保養(yǎng)內(nèi)容和所用時間

3 討論

急診檢驗TAT是考核檢測報告及時性的首選指標，也是重要的實驗室質(zhì)量指標?！都痹\檢驗能力建設(shè)與規(guī)范中國專家共識》[2]建議急診檢驗應在關(guān)注質(zhì)量、成本的前提下快速、準確地提供檢驗報告，實驗室內(nèi)TAT至少應滿足血、尿、便常規(guī)項目≤30 min，生化和免疫項目≤2 h出報告，有條件的醫(yī)院應滿足生化項目檢測時間≤1 h。準確、及時的檢驗報告能為急診患者在黃金時間窗內(nèi)得到有效救治提供重要保障。急診檢驗工作節(jié)奏快、強度大，檢驗科應采用精益理念優(yōu)化檢驗流程，努力實現(xiàn)高效、穩(wěn)定的實驗室內(nèi)TAT。

有研究發(fā)現(xiàn)，急診的標本量與TAT顯著相關(guān)，每日6：00—7：29，由于病房標本集中送檢等原因，會造成標本量驟增，往往超出人員和儀器檢測負荷，從而導致該時間段TAT不及時率最高[3]。本研究采用模擬急診生化標本，用3臺不同檢測通量的生化分析儀進行檢測，比較單份標本和批量標本（40份）檢測單一項目和全套常規(guī)化學項目所需時間，結(jié)果顯示，對于單份標本，無論是單一項目，還是全套常規(guī)化學項目，盡管儀器A的通量要小于另外2臺儀器，但是檢測時間明顯短于另外2臺儀器。提示對于急診窗口即到即測的單份標本，儀器A的檢測效率具有一定的優(yōu)勢。此外，急診患者往往病情嚴重，經(jīng)常出現(xiàn)危急值、項目超線性等情況，標本復檢率較高。復檢標本往往是單份標本單一項目的模式檢測，從3臺儀器單份標本單一項目檢測時間比較結(jié)果來看，儀器A的復檢效率更高。批量標本單一項目檢測時，儀器A的檢測時間仍然最短，但差距被縮小，比儀器C少3 min，比儀器B少7 min；批量檢測全套常規(guī)化學項目時，儀器C的檢測時間最短，比儀器A更快?？梢?，對于批量標本檢測，如高峰期病房集中送檢、測試量大時，儀器A的檢測效率可能無法滿足TAT要求，此時可考慮使用其他生化分析儀分流檢測標本，以緩解儀器擁堵，從而改善TAT超時的情況。因此，對于不同的標本環(huán)境，儀器本身的通量并不能帶來相匹配的檢測時間，需要綜合評判適合急診檢驗的檢測系統(tǒng)。

急診生化標本的檢測項目往往各不相同，為了解不同項目檢測順序是否會影響檢測時間，本研究模擬急診檢驗條件，使用3臺生化分析儀，按照不同的項目組合順序進行檢測，結(jié)果顯示，對20份標本按照不同的順序進行檢測，檢測時間基本相同，提示檢測項目排序?qū)z測時間幾乎無影響。

心肌標志物是急診檢驗重要而常見的檢驗項目，其TAT直接影響到心肌梗死患者的搶救成功率。對于疑似心肌梗死患者，急診科醫(yī)生通常會開具常規(guī)化學項目和心肌標志物項目組合的檢驗申請單。由于心肌標志物這類免疫發(fā)光檢測項目檢測時間較長，導致總TAT超時。LU等[4]對上海地區(qū)17家不同級別醫(yī)院急診實驗室心肌肌鈣蛋白項目TAT進行比較，發(fā)現(xiàn)急診實驗室的TAT比中心實驗室的TAT長。本研究通過比較不同檢測流程對常規(guī)化學和心肌標志物組合項目檢測時間的影響，以尋找縮短急診心肌標志物檢測時間的方法，結(jié)果顯示，生化免疫一體機（儀器A）的檢測效率最高，原因在于生化免疫一體機省去了標本在儀器間周轉(zhuǎn)的時間，同時儀器智能化加樣順序功能優(yōu)先選擇反應時間較長的心肌標志物項目進行加樣檢測，從而有效縮短了檢測時間。因此，對于這類常規(guī)化學和心肌標志物組合項目的標本選擇使用生化免疫一體機進行檢測最為理想。本研究還使用了另外4個不同的生化分析儀和免疫分析儀組合進行檢測，并分別采用分管和不分管2種模式，結(jié)果顯示，所有儀器組合分管檢測時間均比不分管檢測時間短。在不分管檢測模式下，有3個儀器組合先測心肌標志物項目后測生化項目檢測速度更快，有1個儀器組合檢測時間不變。由于不同品牌、型號的儀器進樣方式不同，反應原理也不相同，因此不同的儀器組合檢測時間差異較大。優(yōu)化急診檢驗檢測流程可有效提高檢測效率。

在生化項目的檢測中，溶血、黃疸、脂血會對分析產(chǎn)生干擾，不同程度地影響檢測結(jié)果的準確性[5]。本研究中3臺儀器使用3種不同的方法檢測血清指數(shù)，在開啟和關(guān)閉檢測血清指數(shù)功能狀態(tài)下，40份血清標本檢測時間相同。提示檢測血清指數(shù)并不會影響儀器的檢測時間，這與LIPPI等[6]的研究結(jié)果一致。本研究還用目測法判斷40份血清標本狀態(tài)，平均耗時超過122 s，僅溶血標本判斷結(jié)果的符合率為100%，黃疸和脂血標本的平均符合率分別為48%和76%，提示不同人員目測判斷輕度黃疸和脂血標本差異較大。目測判斷血清狀態(tài)指標主觀性強，且缺乏統(tǒng)一的標準，易造成偏差[7-8]。儀器可通過計算標本在2種波長下測定的吸光度值差異，半定量地給出血清或血漿標本中溶血、脂血和黃疸的代表等級。標本溶血、脂血和黃疸的干擾閾值因檢測項目、系統(tǒng)和方法的不同會有差異，實驗室可通過制造商、學術(shù)組織、實驗室內(nèi)部研究等的建議確定血清指數(shù)的干擾閾值，并評估其適用性[9]。不同儀器制造商血清指數(shù)計算方法不同，不同品牌儀器血清指數(shù)檢測結(jié)果不具可比性[10]，因此本研究未對3臺生化分析儀血清指數(shù)檢測結(jié)果進行比較。但本研究結(jié)果證實了使用儀器檢測血清指數(shù)，既可節(jié)省實驗人員目測判斷所需時間，又能客觀反映標本狀態(tài)，可有效控制檢驗項目的分析前誤差。同時，通過提示干擾物對結(jié)果的影響，減少了因干擾導致的異常結(jié)果造成的臨床原因分析和重新采樣等所消耗的時間。

急診檢驗儀器通常會保持24 h開機狀態(tài)，根據(jù)不同儀器制造商要求，需要對儀器進行每日維護保養(yǎng)和試劑耗材的補充、更換等。一般來說，實驗室會把這部分工作安排在標本低峰期，如夜班時間，但因為急診標本到達時間不確定，也可能會對標本的檢測效率產(chǎn)生影響。因此，本研究對3臺生化分析儀每日維護保養(yǎng)的時間進行了比較。不同儀器由于構(gòu)造和反應方式不同，需要每日維護保養(yǎng)的內(nèi)容和時間也不同。本研究中，儀器A檢測原理為干化學方法，使用一次性耗材，省去了加樣針、管路沖洗等維護內(nèi)容，因此所需的保養(yǎng)時間最短。急診檢驗可通過選用每日維護保養(yǎng)時間短的儀器，或合理安排維護保養(yǎng)時間來提高檢測效率。

本研究尚存在一定的局限性：急診生化標本檢測效率的影響因素復雜多樣，本研究只分析了部分主要的因素，后續(xù)將對其他相關(guān)因素作進一步研究。

綜上所述，急診生化檢驗中儀器通量和項目檢測順序并不會影響儀器的檢測效率，檢測流程對檢測效率的影響較明顯。血清指數(shù)檢測能客觀反映標本狀態(tài)，且省時省力，有利于提高檢測效率。急診實驗室可根據(jù)標本量或測試量合理選擇和配置儀器設(shè)備，優(yōu)化檢測流程，引入全自動血清指數(shù)檢測功能可有效提高儀器的檢測效率，幫助縮短急診檢驗實驗室內(nèi)TAT，提高檢測結(jié)果的準確性，及時為臨床提供檢驗報告，減少醫(yī)患全過程的等待時間，為危重患者贏得寶貴的救治時間，有利于提高搶救成功率和患者滿意度。