我國人口老齡化形勢日益嚴峻，第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口為2.64億人，占比達到18.70%，65歲及以上人口為1.91億人，占比達到13.5%

。老齡化帶來最突出的問題是健康與疾病問題，老年人共病患病率與重癥病人比例逐年上升

。共病(comorbidity)是指同時合并2種或2種以上慢性疾病的狀態(tài)

。老年共病已成為未來幾十年醫(yī)療行業(yè)將要面臨的最大挑戰(zhàn)。然而，疾病種類的多樣性和復雜性往往造成部分病人在未完全康復的狀態(tài)下出院

。有效促進病人由醫(yī)療機構(gòu)向家庭的安全過渡及減少病人因同病種再次入院，出院準備情況的評估在其住院過程中起著舉足輕重的作用。出院準備服務(discharge planning，DP)又稱出院計劃服務、出院的計劃，起源于美國

。居家護理需求評估是完善出院準備服務的重要環(huán)節(jié)。目前，國內(nèi)已有關(guān)于某些?？萍膊〕鲈河媱澭芯?，如慢性阻塞性肺疾病

、冠心病

、腦卒中

等，初步證明了出院計劃在我國延續(xù)護理領域中的有效性。目前，國內(nèi)外關(guān)于出院準備服務需求的研究多為基于問卷調(diào)查的量性研究，尚缺乏能夠客觀、全面反映老年共病病人真實想法的質(zhì)性研究。因此，本研究旨在通過對老年共病病人的深入訪談，進一步了解其出院后居家護理中存在的問題與需求，以期為高齡共病病人出院準備服務的開展提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣方法，選取2020年7月—2021年11月某三級甲等醫(yī)院的老年科收治的老年共病病人。納入標準：①年齡≥60歲；②同時患有2種及以上疾??；③本次住院周期內(nèi)病情出現(xiàn)病重或病危、目前病情已穩(wěn)定但需要繼續(xù)康復治療或有長期照護需求的病人，生存期在6個月以上；④自愿參加本研究。排除標準：意識不清，無法配合此次訪談。

試驗2-40的樁土荷載分擔比僅4左右，而試驗2-50與試驗2-60的樁土荷載分擔比均近5。在荷載達到80 kPa前，樁體承擔荷載比例較大，樁土荷載分擔比略有上升。荷載達到80 kPa之后，由于單樁承載力有限，此時荷載繼續(xù)增加，樁體承擔比例降低，樁土荷載分擔比降低。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法

由上式可見，滑動聚束SAR模式方位向分辨率與方位波束寬度及作用距離相關(guān)，為滿足作用距離范圍內(nèi)方位分辨率要求，則滑動聚束方位波束寬度要求如下：

為客觀驗證本文方法在圖像翻譯后可以較好地保持圖像屬性，表1是本文方法與其他翻譯方法在訓練樣本中的平均均方誤差（MSE），結(jié)構(gòu)相似度（SSIM）以及峰值信噪比（PSNR）。可以看出，本文方法與其他方法相比較，本文方法具有更小的MSE、更高的SSIM和PSNR。說明其翻譯效果最理想，失真程度最小，能更好地保持圖像原有屬性，且有效地降低噪聲對結(jié)果的影響。

應用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究方法，對訪談對象進行半結(jié)構(gòu)式訪談。通過回顧住院病人居家護理、延續(xù)性護理、出院準備服務需求相關(guān)文獻，初步制定半結(jié)構(gòu)訪談提綱，組織小組內(nèi)討論以及預訪談修正提綱，形成最終的訪談提綱。主要內(nèi)容包括：①您了解所患疾病相關(guān)知識嗎？②您認為目前的疾病影響您的生活質(zhì)量嗎？③您出院后有哪些想要了解的具體內(nèi)容？④您覺得住院期間的醫(yī)療服務還應該在哪些方面進行改善，以達到幫助您順利回家的目的？⑤需要我們向您的照護者提供相關(guān)照護知識嗎？訪談前，首先訪談者向訪談對象講解此次訪談的目的及意義，在征得訪談者同意后，簽署知情同意書，并對訪談全過程進行錄音，訪談時間為20～40 min。訪談前與訪談者確定訪談時間及訪談地點，選擇在科室的小型會議室中，保證環(huán)境安靜，不受打擾。訪談過程中，根據(jù)訪談提綱與受訪者的情況靈活調(diào)整訪談提綱的順序，訪談者仔細傾聽，并記錄訪談對象的表情及情緒。

①建立病人與醫(yī)護人員交流平臺的需求。訪談中，75%的病人在出院后希望與科室醫(yī)護人員繼續(xù)保持聯(lián)系，同時，病人對借助平臺交流疾病知識表示歡迎。P1：“有這樣一個平臺，有什么癥狀呀，在上面問一問，我覺得挺好的”。P2：“現(xiàn)在就是出院的時候可以留個科室的聯(lián)系方式，但是有時候也是不好意思麻煩人家醫(yī)生，有這樣一個平臺，可以把結(jié)果發(fā)上去，醫(yī)生閑下來就回復，比打電話還方便吧”。P3：“這個平臺好是好，但是對于像我這種年紀大的人，用手機就不方便”。P4：“我愿意和醫(yī)生護士說，但是不愿意和其他的病友說。不愿意讓別人知道我有病”。②基層衛(wèi)生服務資源的需求。訪談中，老年共病病人普遍認為社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平以及提供的藥物有限，同時，希望基層醫(yī)院與上級醫(yī)院能夠建立聯(lián)動機制以便轉(zhuǎn)診。此外，老年共病病人缺乏對社區(qū)醫(yī)院服務內(nèi)容及聯(lián)系方式等的了解。P1：“我覺得社區(qū)醫(yī)生、縣里的醫(yī)生都不一定能瞧了這個病，直接就到這里了”。P2：“我們當?shù)蒯t(yī)院藥不太齊，醫(yī)生說沒有這個藥，達不到這個效果，讓我們來這了”。P3：“我們在當?shù)刈隽藱z查，懷疑是這個病，說是讓我們拿著片子讓專家看看，來回麻煩得很，我們商量了一下，直接轉(zhuǎn)過來了。你不知道找醫(yī)生、等床位多麻煩，如果要是醫(yī)院之間能跟我們聯(lián)系就方便多了”。P4：“一句話，我就是相信大醫(yī)院，就算當?shù)蒯t(yī)院能治，我還是來(這里)”。

學者Guba

指出，評判質(zhì)性研究質(zhì)量時應使用可信性、遷移性、可靠性和可確認性4個標準。本研究從能夠代表不同年齡、性別、生活方式、生活水平的典型研究對象中選擇具有代表性的研究對象。研究者本人在研究過程中始終保持中立態(tài)度。研究員需將研究對象的感受或經(jīng)驗有效地轉(zhuǎn)換陳述，并向研究對象重復提問。本研究由第2名研究者負責,對轉(zhuǎn)錄、分析資料進行核對，分析結(jié)果由2名研究者進行反復討論，必要時請專家評判，直到達成一致。研究者始終與專家保持聯(lián)系，聽取專家意見。

1.2.3 質(zhì)量控制

訪談結(jié)束后24 h內(nèi)由2名訪談人員單獨對訪談資料進行文字版轉(zhuǎn)錄，轉(zhuǎn)錄中存在的差異部分向訪談對象進行確認，形成最終的訪談文本。隨后，采用Colaizz 7步分析法

進行資料分析：①仔細整理轉(zhuǎn)錄文本，并進行反復閱讀；②提煉出與預訪談目的相關(guān)的表達；③對反復出現(xiàn)的、有重要含義的觀點進行編碼；④整理編碼后的觀點；⑤對編碼后的觀點進行詳細描述；⑥提煉主題；⑦向訪談對象求證。

2 結(jié)果

2.1 受訪者一般資料

本研究以訪談對象沒有新的主題出現(xiàn)至資料飽和為標準，最終納入24例病人，其中，男13例，女11例，分別用代碼P1～P24表示；年齡60～102(82.08±11.24)歲；病程0.5～18.0年；共病情況：3種4例，4種2例，5種3例，6種及以上15例；最近1年內(nèi)住院次數(shù)為1～4次。受訪者基本情況見表1。

老年共病病人病種多，所需康復時間長。病情穩(wěn)定后仍有部分病人選擇帶管出院，而病人出院后社區(qū)醫(yī)療支持水平與病人需求不對等，從而使部分病人無法就近維護管路，造成帶管相關(guān)性感染、導管滑脫、堵塞等并發(fā)癥，嚴重影響病人的康復及生活質(zhì)量。P1：“這個管子帶回家去我們該怎么做，實在是搞不到啊”。P4：“我們想帶著回家，到社區(qū)醫(yī)院去換，結(jié)果到那之后人家都沒有見過這個管子，不會弄”。P13：“帶著經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)回家本身是個好事，但是我們家附近都問遍了，沒有地方可以維護，沒有維護，到時候是會長血栓的”。P14：“我媽媽吃東西還是嗆咳，帶著胃管回去，如果我媽媽要是吃還可以鼻飼，但是護士說這個胃管是有有效期的，要是過期沒有人給我們換啊”。P23：“在家里自己喂鼻飼，很容易腹瀉，有的時候可能是消化不了，會吐”。

進入二十一世紀以來，隨著玉米種植結(jié)構(gòu)不斷調(diào)整，其種植面積呈現(xiàn)縮小趨勢，而市場對玉米需求量不斷擴大，供需之間矛盾既是玉米產(chǎn)業(yè)發(fā)展的機遇，又是挑戰(zhàn)。利用玉米單倍體育種技術(shù)，能夠在較短時間內(nèi)獲得純合的自交系，加速推進玉米進程，縮短玉米育種周期。由此可以看出，玉米單倍體育種技術(shù)在玉米育種中具有十分廣闊的應用前景。利用該項技術(shù)，會極大的發(fā)揮出單倍體育種優(yōu)勢，大大提高育種效率。在今后工作中，除了要進一步完善單倍體誘導體系，還應該進一步重點研究單倍體加速技術(shù)，通過利用各種先進的技術(shù)，如基因重組，快速獲得玉米純系，構(gòu)建全新的玉米單倍體育種新體系。

2.2 訪談結(jié)果

老年慢性疾病病人由于記憶力和認知力下降，其用藥依從性遠不及50%，并且老年人多病共存、多重用藥增加了潛在的用藥風險，導致藥物相關(guān)問題(drug-related problems，DRPs)的發(fā)生率逐年升高。提高病人用藥依從性有利于改善疾病預后，減少并發(fā)癥，提高病人的生命質(zhì)量。我國在多重用藥領域中已有不少研究，但是缺乏針對老年共病多重用藥的共識與管理規(guī)范等方面的研究，當下國內(nèi)也有不少研究者利用智能技術(shù)管理病人日常用藥的研究，但較少有研究關(guān)注老年人的數(shù)字化需求。P2：“我有冠心病，本身就在吃拜阿司匹林，前2 d解黑便，我以為是吃東西的原因，還是把藥都給吃了，大便拉個不停，這才來住院”。P12：“在醫(yī)院里都是護士到點發(fā)藥，該吃什么藥一目了然，到家了真不知道該怎么搞”。

通過訪談得知，病人康復訓練依從性較差。阻礙老年共病病人進行康復訓練因素主要包括醫(yī)護因素及病人因素。醫(yī)護因素：①醫(yī)護人力資源不足。P1：“我覺得護士也想給我們講一些康復方面的知識，但是他們實在是太忙了，每次說話之間都會有人來打擾，次數(shù)多了我們也不好意思耽誤他們的工作”。P7：“我覺得他們應該出一個人專門給我們來講解這方面的知識，每次都是管我們的護士抽空給我們講一下”。②醫(yī)護人員健康指導不到位。P11：“他們每次都是給我們看視頻或者是圖片，我一個老人家，旁邊沒有人我實在是不敢動啊”。P12：“我們按照他們教給我去做的，但是我總覺得做得不到位，沒有想象中的效果好”。病人因素：①知識缺乏。大多數(shù)老年人未受到過系統(tǒng)的康復訓練，原因同上。②心理因素。6例病人表示，康復訓練過程中需要坐起或者站起來，他們總是擔心會不會發(fā)生跌倒，害怕對后續(xù)治療產(chǎn)生影響。③家庭經(jīng)濟能力。目前，康復訓練主要依賴于病人經(jīng)濟條件的支持，83.3%的受訪者治療好轉(zhuǎn)后會選擇居家進行后續(xù)治療，從而，無法獲得關(guān)于康復方面的知識。P6：“醫(yī)院我可以在康復師的看護下做四肢聯(lián)動或者肌力訓練，在家里沒這條件啊”。P9：“在醫(yī)院我覺得踏實，旁邊有人陪著我安心”。④照護者的支持與關(guān)心。照護者的支持可以讓老年共病病人重新樹立起對生活的信心，鼓勵病人戰(zhàn)勝對康復訓練存在的不確定感以及恐懼的心理。

2.2.2 主題2:老年共病病人藥物管理需求

2.2.1 主題1:老年共病病人健康教育知識需求

2.2.3 主題3:老年共病病人康復訓練需求

互聯(lián)網(wǎng)及傳媒技術(shù)的提高促使越來越多的老年人開始主動學習、了解健康知識。研究者在對老年共病病人進行訪談的過程中發(fā)現(xiàn)，隨著健康教育方式的逐年增多，老年慢性疾病病人對慢性疾病知識的掌握程度逐步增加，但是慢性疾病的管理還是主要針對單病種的傳統(tǒng)模式,而多病共存相對于單一的慢性疾病來說，存在更為復雜的生理機制，不同疾病治療方案之間的相互作用，有可能增加病人并發(fā)癥的發(fā)生風險。P4：“我們家婆婆原來在養(yǎng)老院，近一段時間她出現(xiàn)了不愛吃東西的癥狀，但是為了控制血壓，養(yǎng)老院的護工還是在給她喂藥，這下直接嗆咳造成了肺部感染，養(yǎng)老院這才給我打電話讓來住院”。P12：“這2周以來，我們家爹爹的腿不知道為什么腫了，但是他每餐飯還是吃那么多，拉尿還拉不出來，所以我只能把他送到醫(yī)院來看看”。P8：“我這半年來老是覺得心跳的不舒服，去了家門口的社區(qū)醫(yī)院看了一下，做了個心電圖，醫(yī)生說我有心律失常，讓去大醫(yī)院看看，我說開點藥吧，醫(yī)生說必須做個啥檢查才可以加藥”。P2：“我原來有慢性胃腸炎，要做胃腸鏡，這2 d飲食只能吃流食，但是我習慣性地把降糖藥給吃了，結(jié)果就低血糖了，那時候全身出汗、頭暈、很難受，但是不知道那是低血糖的癥狀”。P15：“我有高血壓，這2 d一直頭暈，我還以為是血壓高了，還加了降壓藥，結(jié)果一檢查才知道是甲狀腺引起的”。

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會的進步，人們的生活水平不斷地提高，人類平均壽命普遍延長，老年人口所占的比例越來越大，老年患者數(shù)量顯著增加[1]，面對日益增加的老年人口醫(yī)療需求，不僅要提升老年醫(yī)學臨床醫(yī)師的診療水平及臨床研究，同時需要完善醫(yī)學生培養(yǎng)模式以培養(yǎng)出時代所需的應用型人才。

2.2.4 主題4:居家環(huán)境進行適老化改善需求

跌倒是65歲及以上老年人因傷害導致死亡的首位原因，超過50%的老年人發(fā)生跌倒的主要場所為家中，而目前，我國居家環(huán)境適老化評估仍不完善。本研究中63%的老人認為，醫(yī)院內(nèi)環(huán)境較居家環(huán)境更安全，其中主要體現(xiàn)在病區(qū)走廊、病房內(nèi)環(huán)境、浴室和衛(wèi)生間內(nèi)防滑措施、藥品管理、夜間照明系統(tǒng)和安全呼叫系統(tǒng)等。這為老年病人改善居家環(huán)境提供了方向，比如居家時穿著防滑拖鞋、地板鋪設防滑墊、加裝夜間照明燈，浴室增加洗澡凳和在老年人活動頻繁的位置安裝扶手等。P10：“不來醫(yī)院我們都不知道還要這種浴室用的防滑凳，還有那個小夜燈我們覺得也好用”。P13：“這醫(yī)院廁所里有1個紅色按鈕，有什么問題或者是摔倒了直接按鈴喊護士來，我覺得這個挺好的，但是家里面不知道能不能裝啊”。

2.2.5 主題5:帶管出院病人延續(xù)性護理需求

建筑工程施工管理部門雖然有制定相關(guān)施工管理條例，然而，從當前施工現(xiàn)狀來看，條例規(guī)定停留在紙面上，實際作用為零。對于建筑施工企業(yè)而言，部分條例是為了應對各級檢查才制定，缺乏實際作用[2]。雖然我國經(jīng)濟有了一定的發(fā)展。但是管理仍然非?；靵y，嚴重阻礙了進一步的發(fā)展。大部分的施工企業(yè)都運用了管理模式，但沒能結(jié)合自身情況，因此企業(yè)管理模式無法發(fā)揮出應有的作用，并且該管理模式有一定的局限性。例如，企業(yè)沒有加大管理方面的投入，同時安全管理問題嚴重，不容忽視。大部分企業(yè)為了能夠降低成本，往往一個員工有多項職責，使得執(zhí)行力度和管理制度成為了一種形式，導致管理質(zhì)量差。

根據(jù)最初的計劃，肯首座核電廠將于2027年啟動建設。但目前這一時間已被推遲到至少2036年。此外，核電規(guī)模也有所調(diào)整，從最初的兩臺1000兆瓦機組縮減至兩臺600兆瓦機組。雖然單臺機組的裝機容量大幅縮減，但單臺機組的預期造價卻大幅上升，從最初的4050億肯尼亞先令增加至4840億肯尼亞先令?？蠜]有解釋造價大幅上升的原因。

2.2.6 主題6:專業(yè)照護的需求

①家庭氧療的健康教育需加強宣教，病人及照護者缺乏家庭氧療注意事項的相關(guān)知識。P3：“家里買了制氧機，插上電就能吸，我沒注意過吸氧時間和氧流量這些的”。P12：“以前就是得了慢性阻塞性肺疾病，一直在家里吸氧，這段時間在家里清醒著的時間不多，后來就叫不醒了，去了醫(yī)院，醫(yī)生說是二氧化碳中毒了”。P4：“我爸睡覺時有呼吸暫停，晚上睡覺時要用這個呼吸機，剛開始覺得氣太大了反倒喘不上來，那會兒就比較緊張，后來就好一些了。但是我們好像沒有消過毒”。②睡眠障礙指導的需求。訪談對象中，45%的病人出現(xiàn)過睡眠障礙。P1：“我有時候晚上睡眠質(zhì)量很差，晚上醒的次數(shù)多，白天精神很不好”。P2：“我年輕的時候睡眠就不好，覺少，現(xiàn)在就算是吃安眠藥也不行，睜眼到天亮”。P3：“我晚上醒的次數(shù)多的喲，一醒來就上廁所，我反正也睡不著，我老伴不跟我一起睡了，嫌我吵人”。P4：“我擔心我的病不好治，又要花錢，晚上急的睡不著，這也不能跟孩子們說呀，怕他們操心”。

2.2.7 主題7：處理老年共病病人居家常見問題的需求

訪談中發(fā)現(xiàn)，家庭照護者經(jīng)常在生活護理方面遇到預防與處理大小便失禁、老年人出現(xiàn)壓瘡與深靜脈血栓等問題。P7：“我們以為腹瀉隨便吃點藥過兩天就能好，沒想到到最后都拉脫水了，這才到醫(yī)院來”。P16：“醫(yī)生說我這個腹瀉的原因是因為長期使用抗生素造成的，得吃點益生菌補充腸道菌群，你說我們在家怎么知道”。P17：“護士說我爸爸肛周的紅疹就是因為腹瀉引起的，我們在家沒有注意，你看現(xiàn)在都脫皮了”。P24：“在家長期躺著不動，屁股睡破了，護士一換藥我們才知道傷口有這么深，里面都有膿了，以后得天天換藥，要不然長不好的”。P5：“我爸腿沒有力氣，我們害怕他摔倒了，都不敢讓他動，剛才做了B超，醫(yī)生說下肢長了血栓，嚴重的還有生命危險，這動也不好，不動也不好”。

2.2.8 主題8：獲得轉(zhuǎn)介服務信息的需求

1.2.2 資料分析方法

3 討論

3.1 提升老年共病病人自我管理能力

應對老年共病病人進行疾病康復及藥物知識指導，提高老年共病病人癥狀管理水平

。訪談中發(fā)現(xiàn)，78%的老年共病病人存在不按醫(yī)囑服藥或忘記服藥的情況，49%的病人出現(xiàn)過自行停藥的情況，并且，老年共病病人常難以正確地應對疾病的急性加重期，康復鍛煉依從性差，藥物管理相關(guān)知識及技能缺乏，自我管理效果不理想

。鐘燕莉

研究發(fā)現(xiàn)，通過在社區(qū)構(gòu)建健康檔案，對病人加強心理、疾病相關(guān)知識、生活、飲食習慣及適當體育運動等方面的健康教育，可有效提升病人自我管理能力，降低慢性疾病并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高生活質(zhì)量。穆欣等

研究顯示，腦卒中病人疾病知識水平是影響自我管理行為的重要因素，而良好的自我管理行為可促進疾病康復，減少并發(fā)癥，降低復發(fā)率，提高生活質(zhì)量。因此，老年共病病人居家護理方案須以系統(tǒng)的專業(yè)知識為基礎，建立老年共病病人照顧清單，提供個性化的疾病、藥物、康復、飲食及營養(yǎng)等宣教處方，指導功能鍛煉，從而提升病人出院后的整體照護能力，幫助老年病人順利從醫(yī)院過渡到家庭或養(yǎng)老機構(gòu)

。因此，本病區(qū)仍采取“鬧鐘+星期藥盒”的方法進行居家病人的藥物管理，取得了良好的效果，在最新隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，老年共病病人服藥率與依從性明顯上升。目前，國內(nèi)已有關(guān)于某些?？萍膊〉某鲈河媱澭芯浚醪阶C明了出院準備服務在我國居家護理領域中的有效性。此外，應重點加強對病人可能出現(xiàn)的急性癥狀加重、康復鍛煉、規(guī)范用藥以及居家急救等知識與基本護理技能的宣教，可通過錄制宣教視頻、編制專業(yè)化健康教育手冊、組建交流平臺等進一步改善老年共病病人健康行為，提升老年共病病人自我管理能力。

3.2 提升老年共病病人自我照護能力

有效的出院準備服務，應整合多學科團隊成員的意見，包括醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、康復治療師、藥劑師等，并讓病人及家屬參與其中，為病人提供符合其個性化需求的綜合性及專業(yè)性服務。本研究發(fā)現(xiàn)，83%的老年共病病人出院后選擇居家康復。擬返家者，應確認病人回家后的主要照護者人選的相關(guān)安排、主要照顧者照顧技巧、醫(yī)療輔助器械的準備情況。應對主要照護者進行關(guān)于老人疾病相關(guān)知識、安全用藥、簡單功能鍛煉、預防壓瘡、深靜脈血栓、跌倒、誤吸、走失等相關(guān)知識的培訓。李暉等

研究結(jié)果表示，如果病人自理能力差，需要照顧者利用更多的時間和精力在病人身上，照顧者照顧負擔加重，體力和耐力受到雙重考驗，身心健康也會出現(xiàn)問題，從而削弱了照顧能力。因此，醫(yī)護人員應鼓勵家屬參與病人的康復訓練活動，從而提高病人的自理能力，進而加強照顧者的照顧能力

。并且，應適當開展居家跌倒風險因素篩查，由澳大利亞專家Hasegawa等

開發(fā)的，用于識別社區(qū)老年人居家環(huán)境中跌倒危險因素的“居家跌倒風險因素篩查表”，可篩查出易發(fā)生跌倒的高危老年人，且能讓老年人了解易致跌倒因素的相關(guān)知識，從而有效地減少老年人跌倒事件的發(fā)生，提高老年共病病人的晚年生活質(zhì)量。

3.3 完善轉(zhuǎn)介服務，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐模式

本次訪談中，老年共病病人因信息掌握不完善，普遍認為社區(qū)等基層醫(yī)院醫(yī)療水平有限，同時希望不同醫(yī)院就診信息聯(lián)動，能夠互相認同檢查結(jié)果，以方便診療。十九大報告中提出，建立切實可行的分級診療體系是健康中國戰(zhàn)略的重要組成部分，也是全面實施健康中國戰(zhàn)略的先決條件。十八屆三中全會指出：要完善合理分級診療模式，加快形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。在院醫(yī)務工作者通過自身所掌握的健康資源來幫助病人獲得健康衛(wèi)生和保健等方面的知識，充分介入到老年共病病人的疾病預防、治療、康復和保健等中，以專業(yè)方式方法為有健康需求的病人提供幫助

。

從技術(shù)層面，主要從信息輸出、加工、使用三個方面來比較BIM與傳統(tǒng)項目管理系統(tǒng)的區(qū)別。工程項目參與方較多，信息輸入多停留在本部門或者單體工程的界面，易形成質(zhì)量信息孤島。整個工程的相互傳輸不及時，阻礙了整個工程的信息統(tǒng)計匯總。建設行業(yè)是大數(shù)據(jù)行業(yè)，工程的圖紙、文件、資料等質(zhì)量文檔，一般以紙質(zhì)的形式保存，電子文件格式繁多，沒有統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口，造成無法隨時查詢工程質(zhì)量信息，影響了質(zhì)量管理和信息的使用效率（見圖3）。

此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種新型養(yǎng)老服務模式逐漸普及，不僅能夠滿足老年共病病人對醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務的雙重需求，還可以彌補傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的不足

。謝禮能等

研究顯示，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)在老年中重度阿爾茨海默病病人管理中的應用效果較好，能改善病人認知功能、負面情緒，提高病人日常生活自理能力，降低吸入性肺炎發(fā)生率，提高護理服務滿意度。

3.4 全面評估病人居家護理需求，制定個體化出院準備服務方案

老年病人出院準備服務專家共識(2019版)

指出，要通過多學科討論病人的健康問題以及照顧需求，制定個性化的照護計劃，該實施計劃分為院內(nèi)階段實施計劃與院外階段實施計劃。院內(nèi)計劃主要包括?？谱o理計劃及基礎護理計劃，需建立個人健康檔案，以個案護理的模式擬定個性化措施，制定出院準備服務計劃，指導病人掌握疾病相關(guān)知識，行康復鍛煉指導。院外計劃主要包括：提高照顧者和自我照顧能力，了解病人出院后去向，使其順利從醫(yī)院過渡到家庭或養(yǎng)老機構(gòu)，指導病人出院后延續(xù)性的治療和護理以及居家安全指導。

1.1 研究對象 選取 2010年10月至 2012年12月868例在南昌大學附屬新余醫(yī)院住院治療的乙型肝炎病毒感染患者為研究對象，開展基線調(diào)查，建立動態(tài)隊列。納入標準：（1）年齡≥30 歲；（2）乙型肝炎病毒感染者；（3）同意參加基線調(diào)查和隨訪。排除標準：（1）年齡＜30 歲；（2）合并其他肝炎病毒感染或艾滋病毒感染者；（3）已患肝癌者。符合納入、排除標準且調(diào)查資料完整者 523例。截至 2017年8月31 日，共435例患者完成隨訪調(diào)查，隨訪率為 83.17%。本研究通過南昌大學附屬新余醫(yī)院倫理委員會審批，所有納入研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

本研究通過對老年共病病人進行深入訪談，結(jié)果顯示，病人自我護理需求包括癥狀管理需求、康復鍛煉需求及藥物管理需求，對照護者的需求包括日常生活照料需求及心理需求，對專業(yè)人員的護理需求包括家庭氧療指導、營養(yǎng)支持指導、睡眠障礙指導、居家安全指導等，轉(zhuǎn)介服務信息需求包括建立交流平臺的需求、基層衛(wèi)生服務醫(yī)療資源的需求。

4 小結(jié)

本研究通過對老年共病病人的深入訪談發(fā)現(xiàn)，全面評估老年共病病人居家護理需求，制訂合理的出院計劃，做好出院后居家護理，可改善病人出院后的生活質(zhì)量，減少居家安全事件的發(fā)生，提升自身照護能力，更好地促進老年共病病人的康復。此外，我國老年共病病人出院準備服務需求量大，但還未能建立一套完整的出院準備服務體系，如何選擇評估工具，正確評估病人出院準備度，確保病人出院后安全與生活質(zhì)量，還需進一步研究。

[1] 中華人民共和國國家統(tǒng)計局.第七次全國人口普查公報(第五號)——人口年齡構(gòu)成情況[R].2021-05-11.

[2] 柯鍵,汪暉,王穎,等.住院患者出院計劃實踐工具的范圍綜述[J].中華護理雜志,2020,55(12):1876-1883.

[3] 汪暉,王穎,劉于,等.住院患者出院計劃關(guān)鍵任務的證據(jù)總結(jié)[J].中華護理雜志,2020,55(9):1412-1419.

[4] ORGANIZATION W H.The world health report 2008:primary health care-now more than ever[J].The World Health Report 2008:Primary Health Care-now More Than Ever,2008,25(7):617.

[5] 張曉萌,張延紅,桑繼業(yè),等.基于CiteSpace國內(nèi)出院準備度研究的可視化分析[J].循證護理,2021,7(5):633-636.

[6] 張麗,李耘,錢玉英,等.老年共病的現(xiàn)狀及研究進展[J].中華老年多器官疾病雜志,2021,20(1):67-71.

[7] 孫超,奚桓,胡慧秀.出院準備服務在老年患者中的實施研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2020,26(32):4437-4442.

[8] HENKE R M,KARACA Z,JACKSON P,

.Discharge planning and hospital readmissions[J].Medical Care Research and Review,2017,74(3):345-368.

[9] 王文秀,朱晶,馮梅,等.慢性阻塞性肺疾病患者出院準備度與健康心理控制源現(xiàn)狀及相關(guān)性研究[J].重慶醫(yī)學,2021,50(12):2079-2082.

[10] 馬佳楚,商臨萍,李淑花,等.COPD再入院病人出院準備服務需求的質(zhì)性研究[J].護理研究,2021,35(17):3144-3148.

[11] 左丹妮,趙慧華,許方蕾,等.冠心病患者出院準備度現(xiàn)狀及影響因素分析[J].齊魯護理雜志,2020,26(17):1-4.

[12] 閔文珺.冠心病患者出院準備度的研究進展[J].心血管病防治知識,2021,11(5):94-96.

[13] 魏萊,金瑛.腦卒中患者出院準備度現(xiàn)狀研究進展[J].護理與康復,2021,20(6):31-34.

[14] 何桂平,柳韋華,張桂芹,等.首發(fā)腦卒中病人對出院計劃服務需求的質(zhì)性研究[J].循證護理,2019,5(1):28-32.

[15] COLAIZZI P F.Psychological research as the phenomenologist views it[M].New york:Oxford University Press,1978:1.

[16] GUBA E G.The alternative paradigm dialog[M].Newbury:Paradigm Dialog,1990:17-30.

[17] 國家重點研發(fā)項目(YFC)課題組.高齡老年共病患者多重用藥安全性管理專家共識[J].中華保健醫(yī)學雜志,2021,23(5):548-554.

[18] BROWN M T,BUSSELL J,DUTTA S,

.Medication adherence:truth and consequences[J].The American Journal of the Medical Sciences,2016,351(4):387-399.

[19] 錢彥蕾,羅朋立.慢性疾病患者用藥依從性問題及信息技術(shù)在依從性管理中的應用[J].當代醫(yī)學,2019,25(4):180-183.

[20] 鐘燕莉.加強健康教育在社區(qū)老年慢性病患者中的效果觀察[J].基層醫(yī)學論壇,2021,25(29):4246-4247.

[21] 穆欣,李娟,劉瑞榮,等.首發(fā)腦卒中患者自我管理行為及影響因素的研究[J].中華護理雜志,2016,51(3):289-293.

[22] IRANAGH J A,RAHMAN H A,MOTALEBI S A.Health blief model-based intervention to improve nutritional behavior among elderly women[J].Nutrition Research and Practice,2016,10(3):352-358.

[23] ZHU Q M,LIU J,HU H Y,

.Effectiveness of nurse-led early discharge planning programmes for hospital inpatients with chronic disease or rehabilitation needs:a systematic review and Meta-analysis[J].Journal of Clinical Nursing,2015,24(19/20):2993-3005.

[24] 李暉,李秀悅,尹志勤,等.住院新失能老人出院前家庭照顧者的照顧能力狀況及其影響因素[J].溫州醫(yī)科大學學報,2019,49(5):344-349.

[25] 鐘海靚,王慶,陸瑤,等.再入院COPD病人家庭照顧者照護能力現(xiàn)狀及其影響因素分析[J].循證護理,2021,7(16):2244-2249.

[26] HASEGAWA A,KAMIMURA T.Development of the Japanese version of the Westmead Home Safety Assessment for the elderly in Japan[J].Hong Kong Journal of Occupational Therapy,2018,31(1):14-21.

[27] 張璟雯.醫(yī)務社會工作介入分級診療過程研究——以上海L醫(yī)聯(lián)體為例[D].上海:上海師范大學,2019.

[28] 呂芯芮,王子堯,覃偉,等.基于供方的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務現(xiàn)狀與問題的質(zhì)性研究[J].中國全科醫(yī)學,2021,24(19):2459-2464.

[29] 謝禮能,龔廣釗,周蘭嬌,等.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式對老年中重度阿爾茨海默病患者認知情緒障礙和吸入性肺炎發(fā)生率的影響[J].老年醫(yī)學與保健,2021,27(5):1071-1075.

[30] 孫超,奚桓,李崢,等.老年患者出院準備服務專家共識(2019版)[J].中華護理雜志,2020,55(2):220-227.