關(guān)長(zhǎng)旭

（鄂爾多斯市中心醫(yī)院CT-MRI室，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

溢淚是臨床上常見(jiàn)癥狀，是由淚道阻塞性疾病引起的，淚道阻塞是眼科常見(jiàn)疾病，其主要原因包括淚道慢性炎癥、先天性淚道阻塞、淚囊占位性病變、外傷導(dǎo)致淚液引流不暢等。如果不及時(shí)給予針對(duì)性治療，會(huì)導(dǎo)致病情加重，從而出現(xiàn)角膜潰瘍、穿孔，甚至導(dǎo)致視力下降等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者工作及生活質(zhì)量。由于各種不同病因均可以導(dǎo)致淚道走行區(qū)域梗阻發(fā)生，因而只有明確淚道梗阻平面及其周圍情況，才能合理地選擇治療方案以提高治療效果。以往臨床上常采用淚道沖洗、淚道探針探測(cè)等方法來(lái)明確淚道阻塞平面。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，許多學(xué)者利用醫(yī)學(xué)影像學(xué)的各種新技術(shù)對(duì)溢淚患者進(jìn)行淚道成像以尋找梗阻部位、明確梗阻性質(zhì)，如X線淚道造影、數(shù)字減影淚道造影、MR淚道造影和水成像技術(shù)及淚道超聲檢查、多層螺旋CT淚道造影等多種方法的研究[1～3]。本文旨在探討多層螺旋CT淚道造影聯(lián)合后處理技術(shù)在淚道阻塞性疾病中的影像表現(xiàn)及應(yīng)用價(jià)值，指導(dǎo)臨床選擇合理的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2018-01~2020-12因溢淚就診的患者30例，30例溢淚患者中，雙側(cè)溢淚患者2例，單側(cè)溢淚患者28例，共32只眼溢淚，其中男性11例，女性19例；年齡22～68歲。單眼溢淚病史2個(gè)月～10年，所有患者均否認(rèn)碘對(duì)比劑過(guò)敏史。17只眼鼻淚管阻塞，7只眼外傷致鼻眶篩骨折導(dǎo)致鼻淚管受壓或損傷后慢性炎癥所致，手術(shù)解除壓迫或行淚囊、鼻腔造口術(shù)，術(shù)后未發(fā)生溢淚；10只眼慢性炎癥合并鄰近上頜竇炎，行淚囊鼻腔吻合術(shù)后未發(fā)生溢淚。10只眼淚囊阻塞，4只眼為急性淚囊炎，經(jīng)熱敷、局部廣譜抗生素眼藥膏治療后溢淚癥狀明顯緩解；5只眼慢性淚囊炎，同時(shí)合并同側(cè)上頜竇或篩竇炎癥，行淚囊切除、淚囊鼻腔吻合術(shù)后，溢淚癥狀緩解；1只眼考慮淚囊腫瘤，建議上級(jí)醫(yī)院治療。3只眼淚總管阻塞，2只眼外傷所致，1只眼先天性狹窄所致，行淚總管鼻腔吻合后無(wú)溢淚發(fā)生。2只眼淚小管阻塞，1只眼外傷所致，行淚小管鼻腔吻合術(shù)后無(wú)溢淚發(fā)生；1只眼不明原因狹窄段較長(zhǎng)，無(wú)法行淚小管鼻腔吻合術(shù)。

1.2 檢查方法

眼科醫(yī)師由患者溢淚側(cè)淚小點(diǎn)注射對(duì)比劑泛影葡胺（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，產(chǎn)地上海，濃度20 mL/15.2 g（76%））1~2 mL，在10 min內(nèi)完成CT淚道造影掃描。掃描機(jī)采用GE寶石能譜螺旋CT機(jī)（Discovery CT750 HD，HDCT）進(jìn)行，以眥耳線為掃描基準(zhǔn)線，行常規(guī)眼眶軸位掃描，患者取仰臥位，掃描范圍從鼻尖至眶上緣2 cm。掃描參數(shù)：螺旋掃描，管電壓120 kV，管電流200 mAs，掃描層厚、間距均為2.5 mm，螺距0.875 mm，掃描旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.75 s／wk，視野200 mm×200 mm，矩陣512×512。掃描后重建層厚1.25 mm，間隔1.25 mm，重建矩陣1024×1024。

1.3 圖像分析

圖像行層厚、間距1.25 mm薄層重建，選擇骨窗和軟組織窗觀察橫軸面圖像，再利用多平面重組（MPR）進(jìn)行鼻淚管重建，選取冠狀面、斜矢狀面、任意斜位等圖像顯示淚道結(jié)構(gòu)及造影劑滯留部位。

2 結(jié)果

2.1 淚道阻塞的分段

本組研究依據(jù)淚道阻塞部位分為：淚小管阻塞、淚總管阻塞、淚囊阻塞及鼻淚管阻塞。此分段標(biāo)準(zhǔn)與張子曙等[2]提出的淚道阻塞分段標(biāo)準(zhǔn)相同。

2.2 CT淚道造影征象

正常淚道通暢情況下，經(jīng)淚小點(diǎn)注射造影劑后，淚小管、淚總管、淚囊、鼻淚管、鼻腔，均可見(jiàn)造影劑顯影，若造影劑滯留于某部位，則說(shuō)明該部位為阻塞部位。本組30例患者中有2人雙眼溢淚，共計(jì)32只眼臨床有溢淚表現(xiàn)，其中17只眼鼻淚管阻塞（圖1、圖2），表現(xiàn)為淚小管、淚囊內(nèi)可見(jiàn)對(duì)比劑顯影，鼻淚管內(nèi)見(jiàn)對(duì)比劑存留，粗細(xì)不均勻，或者斷續(xù)顯影，而CT矢狀位圖像上，將鼻淚管阻塞分為上段、中段、下段3個(gè)部分[4]；10只眼淚囊阻塞（圖3、圖4），CT淚道造影征象顯示淚小管、淚總管、淚囊內(nèi)見(jiàn)對(duì)比劑充填并存留，淚囊大小、形態(tài)不一，其中1只淚囊較小，淚囊旁見(jiàn)結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，與淚囊分界不清，淚囊邊緣毛糙，考慮淚囊腫瘤可能，鼻淚管及鼻腔未見(jiàn)對(duì)比劑顯影；3只眼淚總管阻塞，CT淚道造影表現(xiàn)為結(jié)膜囊、上下淚小管內(nèi)見(jiàn)對(duì)比劑充盈存留，而淚囊、鼻淚管內(nèi)未見(jiàn)顯影；2只眼淚小管阻塞，CT淚道造影表現(xiàn)為下淚小管處對(duì)比劑中斷，內(nèi)見(jiàn)少量造影劑，結(jié)膜囊顯影，上淚小管、淚囊及鼻淚管未見(jiàn)顯影[5]。

圖1 、圖2為同一患者冠狀位及矢狀位圖像，梗阻點(diǎn)位于由此鼻淚管，造影劑滯留于右側(cè)鼻淚管內(nèi)

圖3 、圖4為同一患者冠狀位及矢狀位圖像，梗阻點(diǎn)位于由此淚囊，造影劑滯留于右側(cè)淚囊區(qū)

3 討論

淚道阻塞性疾病是在臨床中眼科常見(jiàn)的疾病，溢淚是其主要癥狀，這常給患者帶來(lái)諸多痛苦和不便。由于人們未認(rèn)識(shí)到其危害性，許多患者未能得到及時(shí)治療，從而使淚道阻塞逐漸加重，進(jìn)而會(huì)引起一系列的不良后果，如可能誘發(fā)結(jié)膜炎、慢性淚囊炎等，繼續(xù)發(fā)展會(huì)對(duì)視力造成不良影響。梗阻平面可發(fā)生于淚道任何部位，其中以鼻淚管阻塞最常見(jiàn)[6]。本組研究中，17只眼鼻淚管阻塞（53.13%），鼻淚管內(nèi)見(jiàn)對(duì)比劑存留，粗細(xì)不均勻，或者斷續(xù)顯影；10只眼淚囊阻塞（31.25%），表現(xiàn)為淚囊內(nèi)對(duì)比劑存留，淚囊體積大小不一；2只眼淚小管阻塞（6.25%），表現(xiàn)為淚小管內(nèi)見(jiàn)少量對(duì)比劑并中斷，淚總管、淚囊、鼻淚管未見(jiàn)造影劑充盈；3只眼淚總管阻塞（9.37%），表現(xiàn)為結(jié)膜囊、上下淚小管內(nèi)見(jiàn)對(duì)比劑充盈存留，而淚囊、鼻淚管內(nèi)未見(jiàn)對(duì)比劑顯影，與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究基本一致。術(shù)前明確梗阻點(diǎn)，為臨床醫(yī)生選擇合適治療方案提供客觀依據(jù)[7]。

近些年，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展以及診斷的水平的提高，多種影像學(xué)檢查方法可以用于淚道疾病的定位與定性診斷，從而指導(dǎo)臨床治療[8]。筆者對(duì)于淚道阻塞性疾病的各種影像學(xué)檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)總結(jié)如下。

3.1 X線淚道造影檢查

Ewing于1909年最早將X線淚道造影用于溢淚患者，X線淚道造影是將造影劑經(jīng)淚點(diǎn)注入淚道內(nèi)，利用淚道和周圍組織產(chǎn)生密度差別，從而在X線下顯示淚道結(jié)構(gòu)，由此來(lái)判斷淚道阻塞平面和程度。其優(yōu)點(diǎn)：X線淚道造影對(duì)淚囊顯示清晰，是淚囊鼻腔吻合術(shù)術(shù)前評(píng)價(jià)淚囊情況的首選檢查，而且費(fèi)用較低，能夠清晰地觀察到鼻淚管梗阻部位，準(zhǔn)確判斷淚道擴(kuò)大程度等[9]。缺點(diǎn)：屬于有創(chuàng)檢查，在向淚點(diǎn)內(nèi)注射造影劑時(shí)容易造成淚道損傷，再者淚道造影對(duì)淚小管平面阻塞顯示欠佳。Hansen等[10]報(bào)道阻塞部位在淚小管時(shí)成功率為45.5%，非淚小管處成功率為91.7%。

3.2 數(shù)字減影淚道造影

數(shù)字減影淚道造影是使用數(shù)字減影技術(shù)，用以單獨(dú)顯示注射造影劑后淚道情況的一種方法，其優(yōu)點(diǎn)：利用減影技術(shù)去除顱骨等骨性結(jié)構(gòu)及周圍軟組織的重疊影，只保留注射造影劑后淚道管腔的影像，能清晰顯示淚道全程形態(tài)及梗阻部位。其缺點(diǎn)：無(wú)法顯示淚道周圍其他組織情況，因而只能對(duì)病變部位作定位診斷，不能作出定性診斷。

3.3 MR淚道造影和水成像技術(shù)

MR淚道造影是利用磁共振水成像技術(shù)，通過(guò)向淚道中注射適量的生理鹽水或含釓造影劑的混合液，后行MR掃描顯示淚道情況的檢查方法。其優(yōu)點(diǎn)：MR淚道造影對(duì)淚道因?yàn)檐浗M織及占位性病變導(dǎo)致淚道狹窄更具優(yōu)勢(shì)，如黏液潴留囊腫、黏膜增厚、瘢痕組織、淚囊腫瘤等病理性改變?cè)贛R圖像上能清晰顯示，此檢查明顯優(yōu)于其他檢查方法，并且磁共振檢查無(wú)電離輻射危害。其缺點(diǎn)：MR淚道造影對(duì)淚道骨性結(jié)構(gòu)顯示不佳，并且檢查費(fèi)用較高、檢查時(shí)間較長(zhǎng)。

3.4 淚道超聲檢查

其優(yōu)點(diǎn)：隨著超聲設(shè)備功能的更新和進(jìn)步，超聲檢查對(duì)于淚小管及淚囊區(qū)病變的顯示及診斷，尤其是對(duì)顯示淚小管病變顯示更為清晰；同時(shí)淚道超聲檢查無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射、無(wú)明顯禁忌癥，價(jià)格低廉而更容易被患者所接受。其缺點(diǎn)：由于鼻骨的遮擋，超聲檢查對(duì)淚囊下端及鼻淚管均不能顯影，超聲探頭會(huì)對(duì)淚囊區(qū)梗阻病變進(jìn)行擠壓造成患者疼痛。

3.5 多層螺旋CT淚道造影

眼科醫(yī)師由患者溢淚側(cè)淚小點(diǎn)注射造影劑泛影葡胺注射液1～2 mL，在10 min內(nèi)完成CT淚道造影掃描，后重建薄層圖像，層厚1.25 mm，間隔1.25 mm，利用多平面重組（MPR技術(shù)）進(jìn)行鼻淚管重建，選擇骨窗和軟組織窗觀察橫軸面、冠狀面、斜矢狀面淚道結(jié)構(gòu)及造影劑滯留部位。其優(yōu)點(diǎn)：CT淚道造影檢查具有很高的密度和空間分辨力、無(wú)組織結(jié)構(gòu)重疊影、圖像清晰、解剖關(guān)系明確、檢查方便、迅速安全、費(fèi)用低，能清晰顯示淚囊、鼻淚管及周圍組織結(jié)構(gòu)情況，同時(shí)淚道CT檢查對(duì)骨性淚道狹窄和外傷性淚道阻塞患者有不可替代的作用。其缺點(diǎn)：CT檢查對(duì)晶狀體有輻射，對(duì)碘劑過(guò)敏者不適宜使用。

本組選取患者溢淚眼進(jìn)行造影劑注射，而正常眼無(wú)需注射，進(jìn)一步減輕患者痛苦及減少碘對(duì)比劑副作用的發(fā)生，較其他學(xué)者雙眼淚道CT造影，略有優(yōu)化。在造影劑選取上與大部分學(xué)者相同。由于CT密度分辨力較高，使用水溶性含碘對(duì)比劑能獲得滿意的清晰度，而且水溶性造影劑易于流動(dòng)且能順利到達(dá)阻塞平面，其效果優(yōu)于碘油[11]。本組病例未遇到先天性淚道阻塞疾病及淚囊占位性病變，需要在以后工作中進(jìn)一步學(xué)習(xí)研究。此外對(duì)于淚囊大小的判斷還要在今后的工作中進(jìn)一步研究。

淚道阻塞性疾病為眼科常見(jiàn)病、多發(fā)病，能夠清晰顯示病變并作出定性診斷，對(duì)于選擇正確的治療方法是很重要的。淚道影像學(xué)檢查方法很多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，合理選擇恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查方法，對(duì)臨床上淚道阻塞性疾病的診斷和治療有重要意義。多層螺旋CT淚道造影聯(lián)合后處理技術(shù)能夠顯示溢淚患者的淚道影像、淚道梗阻部位及周圍組織情況，完全可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇更為合理的治療方案。因此，在日后的工作中，我們應(yīng)該把多層螺旋CT淚道造影作為淚道阻塞性疾病的首選檢查方法，以減輕患者痛苦、降低費(fèi)用。