孫 紅 邵征洋 章首苑 林成雷

杭州市紅十字會醫(yī)院 浙江 杭州 310003

變應(yīng)性鼻炎（AR）是特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的，多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病，以鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕為主要臨床表現(xiàn)[1]。近年來AR的患病率呈逐年上升趨勢。中醫(yī)針灸治療AR可以扶正祛邪、標(biāo)本兼治，在成人治療AR中得到廣泛應(yīng)用，但小兒對于傳統(tǒng)針灸治療難以配合。本研究采用患兒接受度高的新型針灸療法——激光針灸治療AR，觀察其療效并探討其對免疫機(jī)制的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇2020年1月至2021年6月來我院就治的60例肺氣虛寒型AR患兒為研究對象，本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核備案。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，鼻塞、流清水樣涕、噴嚏、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2個(gè)或以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1h以上，可伴有眼部癥狀；血清特異性IgE檢測陽性；同時(shí)符合2016年《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽》[2]中肺氣虛寒型的中醫(yī)證候：伴有畏風(fēng)怕冷，自汗，氣短懶言，語聲低微，舌質(zhì)偏淡或淡紅，苔薄白，脈虛弱?；純杭凹覍偻饧尤朐撗芯?。排除標(biāo)準(zhǔn)：2周內(nèi)有急性感染性疾病者或使用AR治療藥物或進(jìn)行特異性免疫治療者；有免疫功能缺陷者；合并支氣管哮喘者；不能配合進(jìn)行治療者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：入組后不遵循既定治療方案者；患者自行要求退出觀察者。將入組患兒隨機(jī)分為觀察組及對照組，每組30例，其中觀察組因未及時(shí)回訪治療脫落2例，對照組有1例加用鼻噴激素予以剔除，最終本次研究完成者共57例。其中觀察組男性患兒15例，女性患兒13例；年齡3～8歲，平均（5.04±0.98）歲；病程4～21月，平均（13.31±4.36）月。對照組男性患兒16例，女性患兒13例；年齡3～8歲，平均（5.14±1.17）歲；病程4～24月，平均（12.68±5.17）月。兩組患兒在性別組成、年齡分布等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法：兩組AR患兒均于睡前半小時(shí)咀嚼口服孟魯司特鈉（杭州默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20130053，規(guī)格：4mg×5片；國藥準(zhǔn)字：J20130054，規(guī)格：5mg×5片），按藥品說明，＜6歲患兒服用4mg，≥6歲患兒服用5mg。觀察組在此基礎(chǔ)上對印堂、雙側(cè)迎香、合谷使用激光針灸治療儀進(jìn)行治療，輸出功率5mW，每次持續(xù)15min，每周2次。兩組治療周期均為4周。

1.3 觀察指標(biāo)：分述如下。

1.3.1 癥狀體征總積分：癥狀評分：參考《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案（2004年,蘭州）》[3]，因患兒無法正確表達(dá)蟻行感，故將揉眼搓鼻作為鼻癢的代替，根據(jù)鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢嚴(yán)重程度分別進(jìn)行等級評分：無癥狀記0分，輕度記1分，中度記2分，重度記3分。體征評分標(biāo)準(zhǔn)：鼻甲輕度腫脹，鼻中隔、中鼻甲尚可見記1分；鼻中隔和下鼻甲（或鼻底）緊靠，兩者間還可見小小的空間記2分；鼻底與下鼻甲、鼻中隔緊靠，看不到中鼻甲，或可見中鼻甲黏膜息肉樣變、息肉形成記3分。癥狀體征總積分為癥狀評分與體征評分之和。評分由2名專業(yè)臨床醫(yī)師分別進(jìn)行評分后取平均值。

1.3.2 療效評價(jià)：參考《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案（2004年,蘭州）》[3]對療效進(jìn)行評價(jià)，計(jì)算公式為(治療前癥狀體征總積分-治療后癥狀體征總積分)／治療前癥狀體征總積分×100%。結(jié)果≤25%為無效，26%～65%為有效，≥66%為顯效，總有效率為顯效和有效的例數(shù)占總例數(shù)的比值。

1.3.3 中醫(yī)證候總積分：參考《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽》[2]并結(jié)合視覺模擬評分法（VAS）對兩組AR患兒治療前后聲低氣弱、畏風(fēng)怕冷、自汗這3個(gè)肺氣虛寒型癥狀進(jìn)行評分，每個(gè)癥狀按各自嚴(yán)重程度在0～10分之間取值，分值越低癥狀越輕，分值越高癥狀越重，上述3個(gè)癥狀評分相加得中醫(yī)證候總積分。評分由2名專業(yè)臨床醫(yī)師分別對受試者進(jìn)行評分后取平均值。

1.3.4 血清白細(xì)胞介素-17A（IL-17A）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平：兩組患兒在治療前后均抽取空腹靜脈血3mL，并予離心3000r/min，處理10min，獲取血清，保存在-80℃冰箱中。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），測定IL-17A、IL-10，操作過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。試劑盒均購買自上海萊茲生物科技有限公司，測試所用酶標(biāo)儀為BioTek公司的powerwave XS型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。正態(tài)資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組間治療前后采用配對樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較：觀察組療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組治療前后癥狀體征總積分和中醫(yī)證候總積分比較：見表2。

表2 兩組治療前后癥狀體征總積分和中醫(yī)證候總積分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后癥狀體征總積分和中醫(yī)證候總積分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組例數(shù)28對照組證候總積分13.86±4.03 7.14±2.37*#13.69±4.11 10.28±3.09*29時(shí)間治療前治療后治療前治療后癥狀體征總積分7.89±2.08 3.61±1.55*#8.38±2.27 4.90±2.21*

2.3 兩組治療前后血清IL-17A、IL-10水平比較：見表3。

表3 兩組治療前后血清IL-17A、IL-10水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血清IL-17A、IL-10水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組對照組IL-10(pg/mL)8.98±0.80 15.33±0.79*#9.05±1.03 12.13±1.07*例數(shù)28 29時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-17A(pg/mL)105.63±14.84 75.33±12.42*#105.30±14.92 85.38±7.73*

3 討論

變應(yīng)性鼻炎，屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”“鼽水”范疇?！妒?jì)總錄》有云：“鼻流清涕，至于不止，以肺臟感寒，寒氣上達(dá)，故其液不能收制?！薄侗孀C錄》曰：“人有鼻流清涕，經(jīng)年不愈，是肺氣虛寒，非腦漏也?！北趋陌l(fā)病為肺氣虧虛，遭受風(fēng)寒邪氣侵?jǐn)_。小兒肺常不足，易受外邪侵?jǐn)_，風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪攜寒邪而來，風(fēng)邪為病，上先受之，肺為華蓋，開竅于鼻，處于上焦，先受邪，寒邪為病，津液停聚，致肺氣失宣，水道不利，鼻竅不通，鼽涕作焉。中醫(yī)治療AR方法眾多，竺青華等[4]采用口服中藥、耳穴及指壓迎香穴的中醫(yī)綜合療法治療肺氣虛寒型AR患兒，取得顯著療效。在各種療法中，激光針灸是較易為患兒接受及長期堅(jiān)持的療法。激光針灸的原理為用弱激光束照射穴位，產(chǎn)生輻射壓強(qiáng)，激光光子能量還可穿透表皮深入組織內(nèi)部，模擬傳統(tǒng)的“針”，具有針刺的效果；激光產(chǎn)生的生物熱效應(yīng)，將光能轉(zhuǎn)換為熱能，同時(shí)該熱能可循經(jīng)絡(luò)傳遞，又有灸法的作用[5]。針灸治療變應(yīng)性鼻炎，多采用局部和循經(jīng)取穴，發(fā)揮穴位的近治和遠(yuǎn)治作用。本研究采用迎香、合谷、印堂三穴作為治療腧穴?！夺樉募滓医?jīng)》云：“鼻鼽不利……迎香主之?！庇阊ㄎ挥诒桥裕瑸橹委煴遣考不贾?，隸屬手陽明大腸經(jīng)，同時(shí)為手足陽明經(jīng)交會穴，受脾胃五谷之精氣，可調(diào)節(jié)脾胃功能，使氣血生化有源，培土生金，抵御外邪。合谷穴為手陽明大腸經(jīng)的原穴，屬陽主表，可疏風(fēng)散寒。印堂穴位于兩眉頭中間的位置，為經(jīng)外奇穴，位于督脈循行路線上，督脈為陽脈之海、諸陽之會，循經(jīng)過鼻，能升提和鼓舞陽氣，具有通調(diào)氣血、宣通鼻竅、疏散外邪的作用。三穴相合，結(jié)合激光針灸的治療，達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑、溫經(jīng)散寒、扶正祛邪、宣通鼻竅的效果。

本研究采用激光針灸聯(lián)合孟魯司特鈉治療AR患兒后，可明顯降低血清IL-17A水平，提高血清IL-10水平，與單純使用孟魯司特鈉治療有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明激光針灸可能通過對AR患兒的細(xì)胞因子水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，間接影響Th17/Treg的免疫失衡，達(dá)到治療作用。