馬宏榛

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

剝脫性角質(zhì)松解癥是一種掌跖部角質(zhì)層淺表性、剝脫性皮膚病，好發(fā)于季節(jié)變換之時(shí)，常合并局部多汗。其病因尚不清楚，多認(rèn)為其發(fā)病有一定的遺傳背景，與環(huán)境、氣候、接觸物和精神因素有關(guān)。尹丹是北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師，長(zhǎng)期從事兒科醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，在治療兒科疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)介紹尹丹治療小兒剝脫性角質(zhì)松解癥驗(yàn)案1則，以饗同道。

患兒丁某，女，5歲。2016年3月3日初診。主訴：反復(fù)手、足掌側(cè)脫皮3年?；純弘p手、足掌側(cè)脫皮，時(shí)有局部皮膚感染后潰爛，且春秋季較重，近日雙手及雙腳掌側(cè)又對(duì)稱出現(xiàn)點(diǎn)狀水皰，破裂后形成廣泛性脫屑，無(wú)癢、痛、熱等不適感，指甲無(wú)異常。納差，挑食，食少，寐差多夢(mèng)，大便日一行，偏干，手足部汗多。查體：神清，精神可，雙手、雙足掌側(cè)皮膚廣泛性皴裂、脫皮，手指指腹散在紅色粟米樣皮損。舌淡紅、苔薄白膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：過(guò)敏原檢測(cè)：雞蛋、牛奶過(guò)敏；微量元素檢查未見(jiàn)異常。中醫(yī)診斷：鵝掌風(fēng)（脾虛濕盛）；西醫(yī)診斷：剝脫性角質(zhì)松解癥。治法：健脾利濕，養(yǎng)血安神。處方如下：茯苓、生白術(shù)、炒薏仁、澤瀉、川芎、當(dāng)歸、石菖蒲、制遠(yuǎn)志、地膚子、苦參、白鮮皮各10g，滑石、炒酸棗仁20g，醋五味子6g。7劑，顆粒劑，水沖服。配合膚痔清軟膏（金果欖、土大黃、苦參、黃柏、野菊花、紫花地丁、朱砂根、雪膽、重樓、黃藥子、姜黃、地榆）外用以燥濕、解毒，早晚各1次。復(fù)診時(shí)患兒手足部脫皮較前明顯好轉(zhuǎn)，皮損范圍明顯縮小，納欠佳，挑食，眠欠佳，多夢(mèng)易醒，夜啼，大便日一行，偏干，不喜飲水，出汗較多，手足心汗多。查體：雙手掌發(fā)紅、發(fā)硬，有少許脫皮，舌質(zhì)略紅、苔薄白，口唇干紅。上方去石菖蒲，加木香、豆蔻、陳皮、大棗、山藥各10g，黃芩6g。7劑，顆粒劑，水沖服；囑繼續(xù)外用膚痔清軟膏。三診時(shí)患兒雙側(cè)手足掌側(cè)脫皮現(xiàn)象已基本痊愈，納食較前好轉(zhuǎn)，夜寐轉(zhuǎn)安，偶有夜啼，二便調(diào)。查體：手足皮膚略干燥，無(wú)明顯脫皮，舌略紅、苔薄白。處方：上方去滑石，加黃連3g。7劑，顆粒劑，水沖服。1月后隨訪，脫皮基本痊愈，后無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：剝脫性角質(zhì)松解癥可歸于中醫(yī)學(xué)“鵝掌風(fēng)”范疇，多由于飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味，釀生濕熱，濕熱之邪，搏于肌膚所致。久病耗傷元?dú)?，脾虛氣血生化乏源，血虛風(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)，而致皮損反復(fù)發(fā)作。此案例中脾虛為本，濕盛為標(biāo)，脾虛或先天而來(lái)，或后天飲食所傷，總之失其運(yùn)化之功，使水濕內(nèi)停，泛濫周身肌膚，而成脾虛濕盛之證。久病后氣血虧虛，不能濡養(yǎng)肌膚。首診方中茯苓性平，健脾利水滲濕，白術(shù)補(bǔ)氣又健脾、燥濕利水，兩藥合用，健脾祛濕而不傷正，共為君藥，乃治病必求于本。澤瀉、炒薏仁、滑石利水滲濕，共為臣藥。地膚子、苦參、白鮮皮清熱除濕，助君臣以除濕；酸棗仁、石菖蒲、遠(yuǎn)志、五味子以安神；川芎、當(dāng)歸行氣活血為佐藥?？v觀全方，共奏健脾利濕、養(yǎng)血安神之功。二診在前方基礎(chǔ)上調(diào)整用藥，加木香、陳皮以增強(qiáng)理氣健脾功效；加豆蔻、黃芩以增加化濕力度；又加入大棗、山藥補(bǔ)脾、固護(hù)脾胃正氣。三診時(shí)，患兒已基本痊愈，因平素喜涼，舌略紅，考慮其體質(zhì)偏熱，在二診方藥基礎(chǔ)上去滑石加黃連，以防脾濕生熱，熱耗陰血，從而鞏固當(dāng)前治療效果。后筆者電話隨訪，患兒家長(zhǎng)訴手足脫皮未有反復(fù)。

臨床上關(guān)于剝脫性角質(zhì)松解癥的研究較少，尤其是兒童的剝脫性角質(zhì)松解癥鮮有報(bào)道，因本病有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，兒童又處在生長(zhǎng)發(fā)育的敏感階段，因此兒童的剝脫性角質(zhì)松解癥研究尤為必要。剝脫性角質(zhì)松解癥大多病程長(zhǎng)，服藥時(shí)間長(zhǎng)，病機(jī)多為脾胃失于健運(yùn)所致。脾胃為“氣血生化之源”，尹師重視脾胃在疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后中的作用，認(rèn)為只有脾胃運(yùn)化正常，升降有序，氣機(jī)順暢，飲食水谷精微才能得以吸收、消化，氣血津液才能夠正常輸布，營(yíng)衛(wèi)的生理功能正常，則腠理致密，邪氣難以入侵，才不會(huì)導(dǎo)致皮膚病的發(fā)生。尹師從脾胃論治“鵝掌風(fēng)”，健脾運(yùn)脾的同時(shí)多注意調(diào)整氣血、辨證施治。根據(jù)患者的具體情況綜合分析，辨明證型，靈活加減用藥，便能收到顯著的療效。