樓毅云 傅 萍

杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

陰陽是《黃帝內(nèi)經(jīng)》（簡稱《內(nèi)經(jīng)》）中的重要基礎(chǔ)概念，用以形容自然界中生命的流動物質(zhì)能量，如《素問·寶命全形論》[1]160所云“人生有形，不離陰陽”，故“天地之道，以陰陽二氣而造化萬物；人生之理，以陰陽二氣而長養(yǎng)百骸?！保ā额惤?jīng)》[2]664）。在陰陽互根互用、互依互存、對立統(tǒng)一、交感互化的關(guān)系中，《內(nèi)經(jīng)》尤其重視陽氣對于萬物生命活動的重要影響，強(qiáng)調(diào)人體陽氣之盛衰在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要作用。因此，陽氣理論是《內(nèi)經(jīng)》重要的學(xué)術(shù)思想之一。

不孕（育）癥是一種生育障礙狀態(tài)，《易經(jīng)》即有“婦三歲不孕”的記載[3]218，西周《詩經(jīng)·大雅》有云“克禋克祀，以弗無子”[4]，《山海經(jīng)·西山經(jīng)》載“有草焉，……名曰蓇蓉，食之使人無子”[5]，至東周春秋戰(zhàn)國時(shí)期，《素問·骨空論》正式提出“不孕”病名[1]321。歷代醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上對不孕（育）癥的見解有諸多發(fā)揮，列“種子”“求嗣”“子嗣”“嗣育”等專篇單獨(dú)論述。筆者現(xiàn)從《內(nèi)經(jīng)》的陽氣理論出發(fā)，闡述祖國醫(yī)學(xué)對生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟的理論基礎(chǔ)以及不孕不育癥的辨證論治，以期對不孕不育的中醫(yī)理論研究以及臨床診治有所裨益。

1 理論源流一元二氣崇尚陽道

早在漢代“元?dú)庖辉摗奔凑J(rèn)為元?dú)鉃槿f物之本，謂之天地之精微也，故有云：“萬物之生，皆稟元?dú)狻！保ā墩摵狻ぱ远尽穂6]）無形的一元之氣不斷運(yùn)動變化，“無形”化生“有形”，一元?dú)鈩觿t生陽，靜而化陰，生生化化，先天無形之元陰元陽由是而生，進(jìn)而化生后天有形之陰陽[7]。陰陽學(xué)說上溯至《易經(jīng)》，其中乾、坤二卦分別代表陽、陰，自然一元之氣分化陰陽二氣，陰陽二者交感合和則“天地感而萬物化生”（《易經(jīng)·咸》）[3]169，故《淮南子·天文訓(xùn)》有云：“天地以設(shè)，分而為陰陽，陽生于陰，陰生于陽。陰陽相錯(cuò)，四維乃通?！盵8]210

《內(nèi)經(jīng)》中的哲學(xué)理論主要源于《歸藏易》[9]，其“尚陽”思想淵源仍當(dāng)推之《易經(jīng)》?！兑捉?jīng)》中乾卦由純六陽爻組成，其性剛健中正，爻辭以龍比類陽氣，故為至陽之卦而配天，乃天元之大始，萬物化生之源，蘊(yùn)含無限生機(jī)[3]99；而“坤”者“至哉坤元，萬物資生，乃順承天”[3]105，從于乾應(yīng)于陽，陰陽合德，方能化生萬物，剛?cè)嵊畜w，生生不息。[10，11]可見《易經(jīng)》的陰陽學(xué)說以陽氣溫煦化育為主，正如“乾道變化，各正性命，保合太和，乃利貞”[3]99，強(qiáng)調(diào)陽氣為主導(dǎo)推動陰陽二氣的相感互化，從而萬物得以化生，生命得以持續(xù)，謂之“天行健，君子以自強(qiáng)不息”[3]99“地勢坤，君子以厚德載物”[3]105。

春秋時(shí)期道家管仲推崇陽道“量功賞賢，以動陽氣”（《管子·四時(shí)》[12]125），有曰：“用一陰二陽者霸，盡以陽者王；以一陽二陰者削，盡以陰者亡”（《管子·樞言》[12]39）；《文子·上德》亦道“陽滅陰，萬物肥；陰滅陽，萬物衰。故王公尚陽道，則萬物昌；尚陰道，則天下亡。陽不下陰，則萬物不成”[13]；又如“清陽者薄靡而為天，重濁者凝滯而為地。清妙之合專易，重濁之凝竭難，故天先成而地后定”。（《淮南子·天文訓(xùn)》[8]174），此皆言清陽為主、濁陰從之，這些尚陽思想對《內(nèi)經(jīng)》陰陽學(xué)說有很大影響。[10-11]因此，《內(nèi)經(jīng)》的陰陽學(xué)說在陰陽之間的關(guān)系上，亦以陽氣為主，強(qiáng)調(diào)“凡陰陽之要，陽密乃固”，陽致密于外則陰方固守于內(nèi)，若“陽強(qiáng)不能密，陰氣乃絕”，由是陰平陽秘，當(dāng)歸重于陽（《素問·生氣通天論》）[1]20-21。

2 男精女血生殖之源歸重于陽

《內(nèi)經(jīng)》以陰陽的互根互用、對立消長為天地間萬物運(yùn)動的基本規(guī)律，謂之“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”（《素問·天元紀(jì)大論》[1]362），又云“陰陽者，血?dú)庵信病庩栒撸f物之能始也”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》[1]42），是故《內(nèi)經(jīng)》以為宇宙萬物皆生于陽而成于陰，陰陽之相反相成、交泰合德，為自然萬物生命活動的根本動力，張介賓釋之“凡萬物生成之道，莫不陰陽交而后神明見”[2]23。人處宇宙自然之間，屬萬物之一，亦以陰陽為生命之本，有謂“生之本，本于陰陽”（《素問?生氣通天論》[1]14）。陰陽完實(shí)，交通交暢，萬物方以化生化醇，在于人者，胎孕乃成，故“人之始生，……，以母為基，以父為楯”（《靈樞·天年》[14]179）。人之生也，得父之乾陽，承母之坤陰，合父精母血而有其身。

2.1 陽氣溫養(yǎng)精神互化：經(jīng)云“天之在我者德也，地之在我者氣也，德流氣薄而生者也。故生之來謂之精，兩精相搏謂之神”（《靈樞·本神》[14]38），而“兩神相搏，合而成形”（《靈樞·決氣》[14]128），可見天德下流而地氣上交，陰陽互乘而升降相因，萬物得以化醇。然于此陰陽相錯(cuò)過程中，《內(nèi)經(jīng)》又突出陽之主導(dǎo)作用，謂之“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”（《素問·生氣通天論》[1]15-16）。陽氣對于人體生長發(fā)育以及維持生機(jī)的重要性就有如太陽對于自然萬物生存的不可或缺性。陽氣溫養(yǎng)，精神互化，使稟受于父母先天之精微氣化相合，而成吾身之形，所謂“陽化氣，陰成形”（《素問?陰陽應(yīng)象大論》[1]9）。故自然萬物之生長收藏由于日之光明，而人生殺化藏因于體內(nèi)之陽，則男精女血生殖的發(fā)育成熟以及胎元的孕育亦皆賴于陽。

2.2 乾陽強(qiáng)健腎氣充盛：《素問·上古天真論》[1]4-6曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！市螇亩鵁o子也。丈夫八歲腎氣實(shí)，發(fā)長齒更。二八腎氣盛，天癸至，精氣溢寫，陰陽和，故能有子?！瓌t齒發(fā)去?！笨梢姟秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為人之生長發(fā)育以及生殖機(jī)能之盛衰皆以腎氣為基，腎氣充盛，女子二七，男子二八，天癸至臨，天真之氣降，始能經(jīng)水時(shí)下，精氣溢瀉，陰陽通和而有子，故而腎氣實(shí)為孕育之源動力，然陽所以言氣，故腎氣實(shí)指腎中之陽也[11，15]。

2.3 真陽蓄極天一妙合：經(jīng)謂女子以七為期，丈夫以八為紀(jì)，夫七者少陽之?dāng)?shù)，八者少陰之?dāng)?shù)，七損八益，陰陽交泰，二者氣和，方有胎孕之機(jī)。然于女七夫八、男精女血之中，尚需一點(diǎn)先天之氣，妙合于其間，而這一點(diǎn)先天之氣，即為天真之氣降。所謂“天癸至”，天乙所生天真之氣，氣化為水，癸言壬陽，癸陰之水，因名天癸，其以陰為基，以陽為用，乃腎中精微之氣，寓陰陽互根互用、水火互濟(jì)之意。天癸者，蘊(yùn)于父母先天之氣，稟于生身氣之初，后天滋養(yǎng)蓄極而生，為腎之陽氣作用于男女生殖之精血的體現(xiàn)。天一陽氣化生精微，丈夫精氣溢瀉，女子月事應(yīng)汛，父楯母基，氤氳交接，而有子。

2.4 督陽溫通奇經(jīng)充盛：《靈樞·五音五味》[14]208云：“沖脈、任脈，皆起于胞中，上循背里，為經(jīng)絡(luò)之海?！逼渲袥_脈起于小腹胞中，上行于頭面部與任脈相合，脈氣布散，與諸陽經(jīng)相通，受陽明胃氣所化之水谷精微滋養(yǎng)，又受足少陰腎經(jīng)之先天陽氣溫養(yǎng)，故先后天之陽氣溫煦通化，沖脈之氣血方能充盛，月事以時(shí)下，胞宮胎孕乃成。任脈亦起于胞中，行于腹部正中，為陰脈之海，主一身之陰，王冰謂之“任脈者，女子得之以任養(yǎng)也”[1]321。其分支向后貫于脊內(nèi)，并與足少陰腎經(jīng)及督脈相交，故任受督陽及腎中陽氣之溫通氣化，其脈氣暢達(dá)通盛，胞宮方可成孕，所謂任主妊養(yǎng)胞胎是也。督脈亦猶任脈、沖脈同起胞中，總督一身之陽，其脈氣貫通任脈，任通沖盛，加之督陽溫煦，胞絡(luò)胞脈暢通，胞宮氣血調(diào)和，則行月經(jīng)主胎孕。由是陽氣為婦人月事發(fā)生、化生之根源。

可見，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為孕育之要當(dāng)以先天腎氣，腎氣者，腎精所藏化生之氣，實(shí)指腎中之陽，故腎中陽氣充沛旺盛，則天一陽氣化生之癸水至臨，沖任二脈亦得天癸之陽，感而通暢，而沖任二脈“此皆血之所從生，而胎之所由系”（《醫(yī)學(xué)源流論》[16]），沖通任和，督陽充實(shí)，氤氳正常，男精女血交泰互化方能有子[17]。

3 失之溫養(yǎng)陽道為病其患無子

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為天地間陰陽互根互存、交感互化為萬物之始、生殺之本，謂之“天地相感，寒暖相移，陰陽之道”（《靈樞·根結(jié)》[14]26）。天地之間陰陽二氣，地感天召，清濁相判，升降不息，人處此天地之陰陽氣交中，稟天地陰陽中和之氣而生，順應(yīng)天地二氣交感而生息，其身陰陽二氣亦感天地之氣，遵循氣交之道維系生機(jī)、延續(xù)生命[18]。故陰靜精滿，陽動應(yīng)合，二者通和，萬物化生，其在人身，男女拘精，故能有子，《萬氏婦人科》[19]謂之：“生育者，必陽道強(qiáng)健而不衰，陰癸應(yīng)候而不愆。陰陽交暢，精血合凝，而胎元易成矣。不然，陽衰不能下應(yīng)乎陰，陰虧不能上從乎陽，陰陽乖離，是以無子。”

3.1 腎虛督寒陽微無子：督為陽脈之海，其脈氣溫煦四肢百骸，推動臟腑活動，若督脈受損，陽氣虛弱，在女子胞宮藏泄失司，在丈夫則真精難聚溢瀉，故難成妊，《素問·骨空論》謂督脈：“生病……其女子不孕，癃痔遺溺嗌干?！盵1]321

然督脈絡(luò)于足少陰腎脈，腎為先天之本，主生殖，且“胞脈者系于腎”（《素問·奇病論》[1]259），經(jīng)亦以少陰腎經(jīng)脈動為孕妊之脈，謂之“婦人手少陰脈動甚者，妊子也”（《素問·平人氣象論》[1]114），故腎中陽氣是為胎孕的源動力，腎陽充盛豐沛，真陽溫煦濡養(yǎng)，胞宮氣血充盈，父精藏聚有司，方能備種育胎[20]。若腎元受損，腎虛陽微，精血不固，天癸衰竭，女子宮冷不能孕妊，丈夫則難做強(qiáng)以射精，故雖合而難以有子。

3.2 陽化不利虛滯無子：經(jīng)云太沖脈盛，月事時(shí)下，故有子，沖脈氣血充盛與胎孕密切相關(guān)。沖脈，十二經(jīng)脈之海，與陽明合于宗筋、會于氣街，受陽明經(jīng)氣所化之水谷精微，沖脈之盛衰本于陽明之盛衰。陽明經(jīng)為多氣多血之腑，主納水谷，匯陽化氣，化營衛(wèi)，潤宗筋，榮四末，注臟腑，溫養(yǎng)機(jī)體。故陽明經(jīng)氣充沛，變化水谷，游溢精氣，得之脾為其散精化血，則血?dú)獬溆?，方有月事時(shí)下，精氣溢瀉，胎孕乃成。若陽明經(jīng)氣虛衰，陽之氣化無力，水谷不化精微不生，生化絕源，氣血不足，真精虧虛，血海無余，則精稀血少而無子，所謂“太沖脈衰少，……而無子也”（《素問·上古天真論》[1]5）。

另經(jīng)曰：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！保ā端貑枴り庩杽e論》[1]53）又云：“月事不來者，胞脈閉也，……心氣不得下通，故月事不來也?！保ā端貑枴ぴu熱病論》[1]197）。陽明氣乏，推動無力，陽道遏阻，心陽不得下達(dá)，寒氣停滯，則陽失溫通，心血不得下，氣血生化之源絕，經(jīng)水澀少甚則乍斷，女子月事斷矣，孕妊難成。故陽虛氣滯，通化失利，氣血不化，生化無源，在女子則月事不下，在男子則陽道虛衰，焉能有子！

4 溫陽化氣精血凝結(jié)成胎

經(jīng)以陰陽二氣互濟(jì)交通、自和平秘為陰陽二者平和的維系，是為“陰平陽秘”（《素問·生氣通天論》[1]21），故辨證論治之時(shí)，強(qiáng)調(diào)“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”（《素問·至真要大論》[1]507），方能“精神乃治”[1]21。然陰陽并交融通之中，經(jīng)以為“陽氣先至，陰氣后至”（《素問·方盛衰論》[1]570），強(qiáng)調(diào)“凡陰陽之要，陽密乃固”，若“陽強(qiáng)不能密，陰氣乃絕”（《素問·生氣通天論》[1]20-21），陽氣固密，則精不內(nèi)亡，故陽固陰秘，歸重于陽，陽主陰從，陽生化形，陽動化陰，方才生長化收藏，有“天以陽生陰長，地以陽殺陰藏”之說（《素問·陰陽應(yīng)象大論》[1]366）。遵循《內(nèi)經(jīng)》旨意，辨治不孕不育，時(shí)時(shí)不忘固護(hù)陽氣，陽氣溫煦通化，則臟腑經(jīng)絡(luò)得養(yǎng)，藏瀉有司，氣機(jī)升降出入通調(diào)，氣血充盛流暢，腎氣勻調(diào)，男子天陽氣多，女子地陰血旺，陽氣動則精旺溢泄，陰血滿則月事時(shí)下，男精女血和合，故有子。

綜上，經(jīng)在男女生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟而有子、精弱經(jīng)錯(cuò)氣血虛滯而孕育艱難的論述中處處滲透“以陽為本”的陽氣理論，從其醫(yī)義，不孕不育的辨證論治，調(diào)經(jīng)固精之中當(dāng)以陽密固陰為先，適時(shí)加以溫陽振督、通達(dá)氣血之品，以促進(jìn)精瀉卵排，陰陽合而胎孕成。