孫 瑩劉 強(qiáng)

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

冠心病是臨床常見以動(dòng)脈粥樣硬化為病理實(shí)質(zhì)，以胸骨后或心前區(qū)憋悶疼痛為主癥的心血管疾病，屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇。《金匱要略》首載“陽(yáng)微陰弦”四字概括胸痹心痛的病性特點(diǎn)。本病病在血脈，與營(yíng)衛(wèi)氣血津液關(guān)系密切?！靶睘闅庖和ㄐ兄T戶，玄府氣液失宣是諸多疾病發(fā)生的根本。筆者以“營(yíng)衛(wèi)-玄府-氣液”理論來(lái)闡釋胸痹病機(jī)并指導(dǎo)臨床，實(shí)踐證實(shí)胸痹患者采用通利玄府、復(fù)其開闔治法的重要性。

1 從“陽(yáng)微陰弦”到“營(yíng)衛(wèi)-玄府-氣液”病機(jī)衍生

“陽(yáng)微陰弦”由醫(yī)圣張仲景首次提出。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！焙笫泪t(yī)家對(duì)此各有見地，主要有兩種：一者從脈位論陰陽(yáng)，“陽(yáng)微”言寸脈微，“陰弦”言尺脈弦；再者從病因病機(jī)解，“陽(yáng)微”即本虛，“陰弦”乃標(biāo)實(shí)[1]?！瓣?yáng)微”責(zé)之上焦臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛，進(jìn)而導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)氣血津液轉(zhuǎn)輸障礙，演化為痰瘀毒濁有形實(shí)邪上乘心脈而為“陰弦”。筆者認(rèn)為在冠心病慢性演變過程中，營(yíng)衛(wèi)氣血津液以不同形式參與其中?！坝行沃w”和“無(wú)形之氣”呈現(xiàn)狀態(tài)間更替的本質(zhì)是《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》篇所謂“陽(yáng)化氣，陰成形”的過程[2]，以轉(zhuǎn)輸通路暢達(dá)為必要條件。劉完素將這種轉(zhuǎn)輸通路稱為“玄府”，將營(yíng)衛(wèi)氣血津液在玄府中正常運(yùn)行稱為“氣液宣通”。由此衍生出“營(yíng)衛(wèi)-玄府-氣液”病機(jī)。

2 “營(yíng)衛(wèi)-玄府-氣液”病機(jī)溯源及闡發(fā)

營(yíng)衛(wèi)理論最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴け哉摗罚骸盃I(yíng)者……循脈上下貫五臟，絡(luò)六腑也。衛(wèi)者……不能入于脈也。故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹……逆其氣則并，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹。”營(yíng)衛(wèi)循行范圍外達(dá)皮肉腠理，內(nèi)達(dá)臟腑組織。營(yíng)衛(wèi)不和是痹證形成的內(nèi)在條件。胸痹屬?gòu)V義“痹證”范疇。心主血脈，壅遏營(yíng)氣。營(yíng)衛(wèi)推動(dòng)和調(diào)控血液在脈道中運(yùn)行的動(dòng)力源泉在心。若心氣推動(dòng)無(wú)力，營(yíng)衛(wèi)不行，血脈壅塞，不通則痛[3]。

“玄府”源于《內(nèi)經(jīng)》。劉完素集《內(nèi)經(jīng)》“汗孔”“腠理”“氣門”“鬼門”的結(jié)構(gòu)功能于一體[4]，將“玄府”內(nèi)涵從單一的汗孔深化為形態(tài)玄冥幽微、無(wú)處不在的“玄微府”[5]?！端貑栃C(jī)原病式》謂玄府“乃氣出入升降之道路門戶”“氣液出行之腠道紋理”。玄府為遍布機(jī)體臟腑組織的極微小結(jié)構(gòu)，是氣機(jī)變化、津液輸布、血?dú)夤嘧⒑蜕駲C(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)[6]的基本通路。劉氏重視氣液宣通，將百病所生悉歸于玄府閉密，“氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也，各隨郁結(jié)微甚，而察病之輕重”。氣液郁結(jié)，或?yàn)闅鉁?，或?yàn)樗嫞驗(yàn)樘禎?，或?yàn)轲鲅S其程度之不同決定發(fā)病之輕重緩急，與冠心病病機(jī)符合度較高[7]。

3 冠心病“營(yíng)衛(wèi)-玄府-氣液”病機(jī)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

現(xiàn)有研究從營(yíng)衛(wèi)著手探討血管舒縮[8]，從“玄府-脈絡(luò)”微觀角度探索冠心病病機(jī)[9,10]，認(rèn)為從血管內(nèi)皮功能障礙，到血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)病理性損傷，脂質(zhì)浸潤(rùn)、血小板聚集堆積，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成的動(dòng)態(tài)演變過程可從“營(yíng)衛(wèi)-玄府-氣液”病機(jī)解讀。臟腑失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和是冠脈硬化的始動(dòng)因素[11]；玄府氣液郁結(jié)，痰瘀久積成窠囊是病變根本[12]。

4 從“營(yíng)衛(wèi)-玄府-氣液”立法治以“辛開宣痹”

從“營(yíng)衛(wèi)-玄府-氣液”立法，尤其重視玄府通利。仲景《金匱》立方俱用辛滑溫通以通陽(yáng)宣痹，首開“辛開宣痹”先河。劉完素開玄府以辛苦寒藥，認(rèn)為“辛熱能發(fā)散開通郁結(jié)，苦能燥濕，寒能盛熱，使氣宣平”。葉天士提出“攻堅(jiān)壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”[13]，每以“辛潤(rùn)苦滑通胸中之陽(yáng)，開滌濁涎積聚”，藥用瓜蔞皮、姜半夏、石菖蒲、桂枝、薤白等發(fā)辛開宣痹大旨?！侗静輩R言》：“蓋味辛善散，故能開氣?！苯杵湫料阕吒Z、無(wú)處不到之性，引領(lǐng)諸藥直達(dá)玄府，氣行則血行、津行，使得痰、濕、瘀得以運(yùn)化，順應(yīng)玄府“復(fù)其開合，貴于通利”的特性。

實(shí)踐中將辛開宣痹法寓于通補(bǔ)結(jié)合中，分期論治。發(fā)作期側(cè)重標(biāo)實(shí)，根據(jù)氣液郁結(jié)微甚，每以辛潤(rùn)滑通之品理氣、化痰、逐瘀、祛濕，以通為補(bǔ)。郁結(jié)微者以自擬消窠散開發(fā)郁結(jié)，通利玄府，療效肯定[14,15]。合桂枝湯兼顧營(yíng)衛(wèi)，以桂枝之辛溫和芍藥之柔潤(rùn)，宣補(bǔ)結(jié)合，暢通氣液。桂枝辛散善行，能宣導(dǎo)諸藥同時(shí)溫心陽(yáng)、通經(jīng)脈，善治胸陽(yáng)不振，心脈瘀阻，常與枳實(shí)、薤白等同用，如枳實(shí)薤白桂枝湯（《金匱要略》）。郁結(jié)甚者多佐用蟲類藥，正所謂“飛者升，走者降，靈動(dòng)迅速”，功?！白钒纬粱鞖庋啊薄八烟藿j(luò)中混處之邪”，輔以地龍、全蝎、蜈蚣等蟲類藥咸寒軟堅(jiān)散結(jié)，通利玄府。緩解期側(cè)重本虛，重在調(diào)補(bǔ)臟腑，兼以通利。借鑒葉天士通補(bǔ)之法，每以桂枝湯“辛甘溫補(bǔ)，佐以流行脈絡(luò)”[16]，將調(diào)和營(yíng)衛(wèi)貫穿始終。

5 驗(yàn)案分析

吳某某，男，49歲。因“胸悶胸痛反復(fù)發(fā)作1年”于2020年11月8日初診。冠脈造影示左主干近段動(dòng)脈硬化，未見狹窄，左前降支彌漫性病變，近中段狹窄50%～60%，右冠粗大，彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化，狹窄30%，后降支近段狹窄60%，當(dāng)時(shí)未植入支架。既往有高血壓病史，血壓控制一般?？淘\：胸悶痛時(shí)發(fā)，大便常，胃納一般，夜寐欠安，舌紅、苔白膩燥，脈弦滑。辨證為痰瘀郁結(jié)，治擬化痰逐瘀，清心解郁。處方：黃連3g，陳皮、佩蘭、延胡索、郁金各12g，竹瀝半夏、地龍各9g，枳實(shí)、制遠(yuǎn)志各10g，茯神、淡竹茹、丹參、瓜蔞仁、豨薟草、鉤藤（后下）各15g，牡蠣（先煎）30g。7劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。后定期門診隨診，訴胸悶少發(fā)，夜寐改善。

2021年6 月16日復(fù)診：訴胸悶未發(fā)，但手指稍有麻木，汗出遍身不溫。舌紅胖、苔白糙，脈弦緩。辨證為營(yíng)衛(wèi)不和，治擬調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。處方：桂枝6g，赤芍、郁金、地龍各12g，黃芪、茯苓各20g，紅景天、玄參、丹參、枳殼、連翹、豨薟草各15g，雞血藤30g，竹瀝半夏9g。14劑，煎服法同前。服藥后復(fù)診訴諸癥緩解，繼予14劑鞏固療效，規(guī)律門診調(diào)方。

按：本案為典型本虛標(biāo)實(shí)之胸痹心痛病?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！被颊吣隁q漸長(zhǎng)，臟腑漸虧，為發(fā)病之本。營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，血脈不和，影響血壓；日久致玄府郁結(jié)，氣液失宣，“陽(yáng)化氣”不足，“陰成形”有余，演化為痰瘀毒濁，漸成動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)為本病。發(fā)作期以辛開玄府為主，治以黃連溫膽湯加丹參、郁金、地龍、牡蠣等，辛苦寒配伍，開玄行滯，共奏化痰逐瘀、清心通脈之效。隨湯藥同服麝香保心丸或麝香通心滴丸取其輕辛微苦之性芳香開泄，益氣通脈。隨診調(diào)方半年余，癥情平穩(wěn)。因痰瘀膠結(jié)難化，氣液流通仍不及未病之時(shí)，故緩解期營(yíng)衛(wèi)不和之證顯現(xiàn)，治療側(cè)重補(bǔ)虛，繼服消窠散的基礎(chǔ)上，常用桂枝之辛溫加芍藥之柔潤(rùn)合取桂枝湯意，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，同時(shí)佐黃芪、紅景天、玄參等益氣陰之品，體現(xiàn)分期辨證論治的重要性。