萬山紅 周玲名 宋 康

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

人體之中邪氣與正氣是一對(duì)矛盾體，二者對(duì)立統(tǒng)一，祛邪可扶助正氣，扶正可祛除邪氣。“以攻為補(bǔ)”便是“祛邪扶正”“邪去正安”等理念的延伸。宋康主任中醫(yī)師系浙江省國(guó)醫(yī)名師，從事中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病數(shù)十載，對(duì)于肺癌術(shù)后的中醫(yī)治療頗有經(jīng)驗(yàn)，尤善“以攻為補(bǔ)”辨治該類患者，攻邪以助其正氣恢復(fù)。

1 “以攻為補(bǔ)”理論闡釋

張子和曾云：“醫(yī)之道，損有余，乃所以補(bǔ)其不足也?！膘钚?，不能簡(jiǎn)單地理解為只是排除病邪的侵害及干擾，祛除邪氣亦有利于正氣的保存與恢復(fù)。宋師深諳此理，以“以攻為補(bǔ)”為治療大法，辨治肺癌術(shù)后患者。

1.1 攻邪以扶正：宋師認(rèn)為，人體以正氣為主，在臨床辨證論治中“扶正”顯得格外重要，但扶正不一定要用滋補(bǔ)藥，在一些以邪盛而正虛不顯或因邪實(shí)致正虛的病證中，如若為了扶正一味使用具有滋補(bǔ)性質(zhì)的藥物有助長(zhǎng)邪氣復(fù)活的弊端，反而不利于正氣的保存及恢復(fù)，故在這些情況下攻其邪氣等于扶其正氣。而攻邪扶正也要有先決條件，即正氣雖虛但沒有虛到極點(diǎn)，若患者正氣虛極不耐攻伐，則不適用“以攻為補(bǔ)”之法。

1.2 “以攻為補(bǔ)”絕非“只攻不補(bǔ)”：宋師認(rèn)為，“以攻為補(bǔ)”本不在攻，而是以攻藥居先，其目的在補(bǔ)。張子和曾云：“吾未嘗不用補(bǔ)，但必觀病人是可補(bǔ)者，然后用補(bǔ)，雖用補(bǔ)，未嘗不可以攻藥居先。何也？蓋邪未去而不可言補(bǔ)，補(bǔ)之則實(shí)足資寇?！彼螏熁诖死?，認(rèn)為治病有先后，補(bǔ)藥不可急投、亂投，當(dāng)邪實(shí)未盡去時(shí)暫不使用或謹(jǐn)慎使用補(bǔ)法，而是使用攻法。若當(dāng)邪實(shí)去盡，則根據(jù)病人體質(zhì)及病證特點(diǎn)，使用清補(bǔ)、溫補(bǔ)、緩補(bǔ)之品。

1.3 “緩而圖之”絕非“急攻猛進(jìn)”：宋師善用攻法，推崇“緩而圖之”“緩攻為補(bǔ)”。正如李中梓在《醫(yī)宗必讀》中云：“蓋積之為義，日積月累，非一朝夕，所以去之，亦當(dāng)有漸，太亟則傷正氣，正氣傷則不能運(yùn)化，而邪反固矣。”故宋師以不傷正氣的攻邪藥使用最佳，寧可攻邪緩一些，而避免損傷正氣。例如宋師喜用半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草等相對(duì)溫和的藥物清解肺部熱毒，而少用龍葵、蛇莓等帶有毒性或攻邪之力太過的藥物。

2 肺癌術(shù)后病機(jī)總覽

肺癌可歸屬于中醫(yī)學(xué)“積”“聚”“瘤”等范疇。張從正在《儒門事親》中云：“積之成也，或因暴怒喜悲思恐之氣，或傷酸苦甘辛咸之食，或停溫涼熱寒之飲，或受風(fēng)暑燥寒火濕之邪?！彼螏熣J(rèn)為，罹患肺癌雖有正氣不足的因素存在，但其發(fā)生發(fā)展主要與六淫邪毒、七情內(nèi)傷、飲食不慎及嗜食煙酒等因素相關(guān)，病理因素主要為氣滯、熱毒、痰濁、血瘀等，病性以邪實(shí)為主。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及健康查體的普及，越來越多的早中期肺癌被發(fā)現(xiàn)。目前針對(duì)早中期的肺癌，根治性肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)被公認(rèn)為首選的治療手段[1]。手術(shù)雖能去除肺部腫塊，但無法祛除邪實(shí)。宋師認(rèn)為肺癌術(shù)后氣滯、熱毒、痰濁、血瘀等病邪并未被完全清除，加之刀圭損傷肺絡(luò)，肺絡(luò)不通則肺氣不暢，進(jìn)一步使血脈流通和津液輸布受損，從而加劇痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生。肺癌早中期患者，正氣尚足可耐受攻伐，雖因手術(shù)損傷了氣血但仍表現(xiàn)為以邪實(shí)為主的癥狀，如胸痛、氣短、咳嗽、痰多、納食不馨、夜寐不佳、舌質(zhì)黯苔膩、脈弦滑等。此時(shí)攻邪即是扶正，祛除邪實(shí)則改變了正邪之間的力量對(duì)比，有利于正氣的保存與恢復(fù)。

3 臨證應(yīng)用

宋師辨治肺癌術(shù)后患者，以“以攻為補(bǔ)”為治療大法，以“清熱毒”“行氣滯”“化痰濁”“消血瘀”等為具體治法，不但恢復(fù)肺臟清潤(rùn)之性及宣發(fā)肅降之職，更促使全身氣機(jī)調(diào)暢，血脈通利。

3.1 清熱毒：宋師視熱毒之邪為諸邪之首，肺癌術(shù)后雖摘除肺部積塊，但難以祛除熱毒之邪，故臨床多見肺癌術(shù)后患者咽干聲嘶、干咳胸痛等癥。宋師認(rèn)為，熱毒當(dāng)清之。在臨證治療中，常用藥組有半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草。其中半枝蓮、半邊蓮入肺經(jīng)，功善清熱解毒，而白花蛇舌草清熱解毒消腫之功著，多用于癌癥的治療?；⒄?、金蕎麥亦為常用藥，其中虎杖既能苦降邪熱，治療肺熱咳嗽，又入血分，可清熱涼血解毒；金蕎麥辛涼，辛以散結(jié)，涼可清熱，有解毒消癰之效。

3.2 行氣滯：癌病本與氣滯相關(guān)，而肺癌手術(shù)損傷肺絡(luò)則加重肺氣運(yùn)行不利，故臨床多見患者術(shù)后出現(xiàn)干咳少痰、胸悶氣短、抑郁焦慮等癥狀。宋師認(rèn)為疏利全身氣機(jī)，關(guān)鍵在于肺、肝兩臟，肝氣喜升發(fā)，肺氣性肅降，肝升肺降，升降協(xié)調(diào)，則全身氣機(jī)調(diào)暢。宋師首重疏利肺氣，常用前胡、紫蘇子、苦杏仁肅降肺氣，枇杷葉清肺降氣，炙百部、炙紫菀、炙冬花潤(rùn)肺下氣，必用桔梗宣發(fā)肺氣，藥性有升有降，以適肺臟宣肅之性。其次，調(diào)暢氣機(jī)必疏理肝氣，宋師常用佛手、娑羅子為一藥對(duì)，既疏散肝郁以行氣滯，又理氣寬中以健脾胃。玫瑰花、綠萼梅等芳香之品行氣疏肝亦常常使用。

3.3 化痰濁：肺癌手術(shù)雖已切除有形之癌塊，卻并未消除患者體內(nèi)無形之痰濕之邪，且肺主宣降與通調(diào)水道，手術(shù)損傷肺臟，使其宣發(fā)肅降不利，促使咳嗽痰多，胸腔積液反復(fù)，下肢水腫等有形痰濕之邪的生成。宋師在臨床中喜用消瘰丸消除痰積，藥用浙貝母、生牡蠣、玄參、夏枯草等清熱化痰，軟堅(jiān)散結(jié)。另宋師認(rèn)為，治痰應(yīng)緊扣肺、脾二臟，且治痰必理氣，故多用二陳湯合三子養(yǎng)親湯行氣化痰和中。若見痰濁之邪郁而化熱，表現(xiàn)為痰黃而難咳出，則加鮮蘆根、生米仁清熱化痰散結(jié)。若見胸水、腹水等反復(fù)發(fā)作，則以桑白皮、大腹皮、茯苓皮等行氣利水。

3.4 消血瘀：肺部癌積阻滯肺絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，則瘀阻于內(nèi)，且肺癌手術(shù)損傷肺絡(luò)則難免產(chǎn)生瘀血。故肺癌術(shù)后患者常見胸背疼痛，夜間為甚，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈弦澀等征象。宋師于臨證中多用風(fēng)藥及蟲類藥?kù)铕鐾ńj(luò)。宋師認(rèn)為風(fēng)藥多性溫味辛，能散能行，可入血絡(luò)散血中瘀滯，臨床多用防風(fēng)、獨(dú)活、羌活、穿山龍、川芎等品，既活血祛瘀又行滯通痹。此外肺癌病人瘀積日久深伏肺絡(luò)，此時(shí)用藥不可拘泥于草木輕靈之品，宋師多用僵蠶、酒地龍、炙鱉甲等血肉有情之品，其中酒地龍長(zhǎng)于通絡(luò)止痛，僵蠶既可祛風(fēng)通絡(luò)，又可化痰散結(jié)，炙鱉甲善于軟堅(jiān)散結(jié)，多用于血滯經(jīng)閉，癥瘕積聚等。

4 病案舉隅

徐某，女，71歲。2021年8月13日初診：患者以“右肺癌術(shù)后5月余”為主訴?；颊?月余前于外院行肺癌根治手術(shù)，病理提示右下肺浸潤(rùn)性腺癌，直徑約1.4cm，乳頭型95%，微乳頭型5%，未見脈管及神經(jīng)侵犯。術(shù)后未行放化療及靶向治療等。現(xiàn)患者精神尚可，偶有咳嗽，咳少量白痰，自覺胸悶明顯，胃納一般，二便無殊，夜寐欠佳，舌紅、苔白膩，脈弦細(xì)滑。肺部查體：兩肺呼吸音增粗，未聞及明顯濕啰音及哮鳴音。西醫(yī)診斷：肺惡性腫瘤術(shù)后。中醫(yī)診斷：肺積刀圭后；辨證：痰瘀互結(jié)證。治法：清熱解毒，化痰消瘀。處方：前胡、苦杏仁、枇杷葉、炙鱉甲各9g，紫蘇子、浙貝母各12g，僵蠶、地龍、蟬衣、桔梗、甘草各6g，炙百部、炙冬花、玄參各10g，金蕎麥、肺形草、半枝蓮、半邊蓮、夏枯草各15g，鮮蘆根75g，生米仁30g。10劑。每日兩次，飯后溫服。8月24日二診：患者服上藥后咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)，仍有胸悶，胃納改善，二便無殊，夜寐仍一般，舌紅、苔白膩稍化未凈，脈細(xì)弦滑。2021年8月21日復(fù)查胸部CT示：右肺術(shù)后改變，右肺下葉、中葉多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)影，較大者約4mm。治以原法出入，加強(qiáng)清熱解毒、化痰消瘀散結(jié)之力。處方：在首方基礎(chǔ)上，改金蕎麥15g為虎杖15g，新增貓爪草、白花蛇舌草各15g。14劑。煎服法同前。9月10日三診：患者基本已無咳嗽咳痰，胸悶緩解，胃納轉(zhuǎn)佳，二便無殊，平素多思善慮，夜寐欠安。上方隨癥加減，并囑患者開闊心胸，修身養(yǎng)性，患者持續(xù)服中藥至今。

按：初診該病例時(shí)宋師首先根據(jù)患者肺癌術(shù)后咳嗽咳痰等癥，注重疏利肺氣，以前胡、紫蘇子、苦杏仁、枇杷葉清肺降氣，蟬衣、桔梗保肺上行，炙百部、炙冬花潤(rùn)肺下氣；繼因患者處于肺惡性腫瘤早期，正氣尚足可耐受攻伐，故用金蕎麥、肺形草、半枝蓮、半邊蓮清熱解毒抗癌，以蟲類藥僵蠶、地龍、炙鱉甲祛瘀通絡(luò)，化痰散結(jié)，浙貝母、玄參、夏枯草化痰軟堅(jiān)散結(jié)，鮮蘆根、生米仁清肺化痰，甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者諸癥緩解，可見方藥對(duì)癥，復(fù)查胸部CT見肺部仍有結(jié)節(jié)，故加強(qiáng)攻伐之力，改金蕎麥為虎杖，新增貓爪草、蛇舌草增強(qiáng)清熱解毒，化痰消積散結(jié)之力。

5 結(jié)語

“以攻為補(bǔ)”，雖以“攻邪”為治法，目的卻在于“扶正”。肺癌早、中期患者手術(shù)后雖損傷了氣血，但正氣尚充足，而手術(shù)無法輕易改變熱毒、氣滯、痰濁、血瘀等相互膠結(jié)的內(nèi)環(huán)境，此時(shí)攻其邪氣，是為補(bǔ)益正氣，可見不補(bǔ)之中乃真補(bǔ)存焉！