謝旦紅 周志強(qiáng) 李偉林#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

2 臺(tái)州市中醫(yī)院 浙江 臺(tái)州 318000

糖尿病腎?。―N）是糖尿病常見并發(fā)癥之一。中醫(yī)學(xué)將其歸屬為“腎消”“消腎”“下消”“水腫”“尿濁”等范疇。中醫(yī)藥運(yùn)用絡(luò)病理論治療DN，除緊扣病機(jī)外，重視從“絡(luò)虛致脹”“絡(luò)實(shí)致痹”“絡(luò)息致積”角度立法，遣方用藥之時(shí)，酌情投以辛味藥、藤類藥及蟲類藥等絡(luò)藥，可有效改善患者癥狀，降低尿蛋白。

1 絡(luò)病思想與糖尿病腎病

《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了絡(luò)病理論之根基。經(jīng)言“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，明確了其概念。換而言之，絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，遍布于全身。對于絡(luò)脈的功能，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到其有滲灌血?dú)?、互滲津血、貫通營衛(wèi)等功能。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出了“百日久恙，血絡(luò)必傷”的論述，明確了“久病入絡(luò)”的觀點(diǎn)。至此，絡(luò)病理論發(fā)展已相對成熟。

新病、久病傷及絡(luò)脈，形成絡(luò)病，多種外感重癥及內(nèi)傷雜病均可見此病理狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DN是消渴病遷延日久，責(zé)害五臟，入絡(luò)傷絡(luò)，窮及腎臟所致。DN病程較長，符合絡(luò)病“病久”特征和發(fā)展規(guī)律。從腎臟解剖結(jié)構(gòu)看，由腎臟小葉間動(dòng)脈分出入球小動(dòng)脈，進(jìn)入腎小球后的入球動(dòng)脈又分出4～5個(gè)小分支，從而形成腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)，這些毛細(xì)血管網(wǎng)匯合成出球小動(dòng)脈，出球小動(dòng)脈在腎小管周圍又逐層細(xì)分，形成管周毛細(xì)血管網(wǎng)。腎單位血管結(jié)構(gòu)，與中醫(yī)絡(luò)脈支橫別出，隨絡(luò)不斷分支，形態(tài)迂曲細(xì)窄非常相似，符合絡(luò)病理論中脈絡(luò)的概念，故又稱為“腎絡(luò)”。

鑒于此，糖尿病腎病所表現(xiàn)出的高灌注、高壓力、高濾過狀態(tài)，以及局灶性、節(jié)段性、彌漫性增殖病理組織改變均可運(yùn)用腎臟絡(luò)病理論來辨識。

2 DN的病癥特點(diǎn)及治療原則

從絡(luò)病理論角度思辨DN，我們將其分為早、中、晚三期，其病機(jī)分別為絡(luò)虛致脹、絡(luò)實(shí)致痹以及絡(luò)息致積。

2.1 病癥特點(diǎn)：分述如下。

2.1.1 早期-絡(luò)虛致脹的病癥特點(diǎn)：多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，糖尿病腎病早期，主要病機(jī)以陰虛為主，燥熱為標(biāo)。運(yùn)用絡(luò)病理論辨析，腎絡(luò)陰虛為本，腎絡(luò)燥熱為實(shí)，二者合而致脹為基本病機(jī)。究其根本，腎絡(luò)陰虛，陰消陽長，腎絡(luò)不得陰滋而生燥熱。熱能傷津，亦可生脹勢。腎絡(luò)津傷則血少，玄府失榮郁閉，腎絡(luò)熱而擴(kuò)張通盈，二者共同致脹，故腎絡(luò)陰虛燥熱致脹是其根本病機(jī)。早期DN絡(luò)虛燥熱，腎絡(luò)盈熱郁閉而致脹之病機(jī)，與Mogensen分期中Ⅰ～Ⅱ期腎小球高濾過、高灌注狀態(tài)病理現(xiàn)象相似。癥狀方面，其與消渴病難以區(qū)分，主要表現(xiàn)為口渴多飲，煩熱盜汗，消瘦，舌質(zhì)紅少津、苔薄少，脈細(xì)弦數(shù)等癥。

2.1.2 中期-絡(luò)實(shí)致痹的病癥特點(diǎn)：早期DN失治誤治，腎絡(luò)陰虛燥熱更甚，熱盛化火成毒，耗傷腎絡(luò)之陰更甚，且熱毒耗氣傷津，又戕害腎絡(luò)之氣，發(fā)展為氣陰兩虛，導(dǎo)致腎絡(luò)之氣不達(dá)腎關(guān)、腎絡(luò)之陰不滋腎管，氣滯血澀化瘀，陰液停積為飲；又熱毒灼絡(luò)化瘀、灼津化痰，從而腎絡(luò)瘀、飲、痰、毒交互搏結(jié)難散，久積成息，腎關(guān)玄府不利，終致絡(luò)痹不通，出現(xiàn)早期腎絡(luò)微積證，從而形成“絡(luò)痹證”。中期DN，氣陰虧虛，腎絡(luò)虛而不榮，痰、飲、瘀、毒疊積毀腎絡(luò)，腎絡(luò)邪實(shí)，痹阻不榮，腎關(guān)開合失常，固攝失司、主水失職，精微外漏、津液外溢，故可見蛋白尿、水腫等臨床表現(xiàn)。此時(shí)的癥狀與Mogensen分期中Ⅲ～Ⅳ期所描述的尿蛋白增多、肌酐清除率下降等不謀而合。

2.1.3 晚期-絡(luò)息致積的病癥特點(diǎn)：DN發(fā)展至晚期，即Mogensen分期Ⅴ期，主要以腎小球?yàn)V過率下降、血肌酐升高為表現(xiàn)，此期病勢發(fā)展迅速，是終末腎衰竭期。DN中期絡(luò)實(shí)致痹遷延日久，陰虧耗氣更深，氣損及陽，出現(xiàn)氣陽皆虛之變。陽氣充足，溫煦推動(dòng)腎絡(luò)玄府，腎關(guān)司開合。反之，氣陽虧虛則腎關(guān)閉合。DN晚期，氣陽虧虛，推動(dòng)溫煦乏源，腎關(guān)失職，虧損所剩之腎陰，停而難行，漸至陰積。陰積日久，與痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物互生互用，漸至腎絡(luò)悉體壅滯，最后形成絡(luò)息癥積之貌，即“絡(luò)息致積”。DN晚期，氣陽俱虛與絡(luò)息癥積虛實(shí)并存，致腎用失常，水液代謝紊亂，體內(nèi)代謝廢物不能排外，而致少尿、水腫及溺毒潴留等癥狀。

2.2 治療原則：縱觀各期DN中腎絡(luò)之病機(jī)變化，均以腎絡(luò)本虛不通為主要特征，本虛標(biāo)實(shí)貫穿始終，但各期虛實(shí)偏頗有別。臨證治療DN，需緊扣各期病機(jī)偏頗，重視腎絡(luò)益補(bǔ)益通的絡(luò)病理論，遣方用藥之時(shí)，遵從補(bǔ)虛祛實(shí)為治療法則，投之以辛味藥、藤類藥及蟲類藥等絡(luò)藥祛邪，兼顧本虛，以期腎絡(luò)暢達(dá)而病安。

3 DN從絡(luò)論治

3.1 絡(luò)虛致脹，補(bǔ)虛通絡(luò)：DN發(fā)病之初，腎絡(luò)陰虛為本，燥熱為標(biāo)，以腎絡(luò)陰虛燥熱為致病根本，無腎絡(luò)陰虛，燥熱難生，病機(jī)側(cè)重絡(luò)虛致脹，故治療之時(shí)側(cè)重滋陰清熱，以通補(bǔ)為要。腎絡(luò)得陰養(yǎng)而燥熱清，絡(luò)熱寧息則安于濡養(yǎng)，從而扭轉(zhuǎn)腎絡(luò)失養(yǎng)、腎絡(luò)盈熱郁閉所致腎小球高濾過、高灌注之“脹態(tài)”。故選方用藥時(shí)，以葛根芩連湯加減為主，以清熱泄火為主，兼顧養(yǎng)陰為輔，依辨證為綱，酌情加減，以期收釜底抽薪之功。方中重用葛根，味辛性涼，既可清腎絡(luò)之熱，又能生津以養(yǎng)腎絡(luò)之陰，為君藥。宋代《開寶本草》認(rèn)為葛根“止渴”“去煩熱”，恰中DN早期絡(luò)虛致脹病機(jī)。芩、連為苦寒之品，寒可清燥熱，苦能堅(jiān)陰滋陰，二者合用，清熱之功更甚。甘草補(bǔ)中，可起到和胃守津之效。臨證之時(shí)，常加以當(dāng)歸、生地、玄參、丹皮等藥物。其中，當(dāng)歸、丹皮，二者味辛質(zhì)潤，能通腎絡(luò)郁熱而不傷正；生地、玄參甘寒以養(yǎng)陰清熱。

3.2 絡(luò)實(shí)致痹，祛邪通絡(luò)：DN中期，熱邪耗氣傷津，滋生痰飲、濕瘀等病理產(chǎn)物，痹阻腎絡(luò)。此期仍以虛實(shí)夾雜并現(xiàn)，以氣陰虧虛為本，有形實(shí)邪為標(biāo)，病機(jī)側(cè)重于絡(luò)實(shí)致痹。故治療以通絡(luò)為要。DN虛實(shí)兩端皆易致痹，需遵從虛者補(bǔ)之則通，實(shí)者伐之則通的原則。氣陰虧虛者，常用黃芪、黃精。其中，黃芪益氣生津，性升提走而不守，在《湯液本草》中記載到“補(bǔ)腎臟元?dú)?，是上中下?nèi)外三焦之藥”，起到托邪以外達(dá)，通絡(luò)開痹之功。黃精，益氣養(yǎng)陰補(bǔ)腎，配伍黃芪，增加益氣生津之用，補(bǔ)而不滯，二藥皆可達(dá)以補(bǔ)開塞之功。通泄絡(luò)中痰濕之邪，治療時(shí)可配伍辛苦溫之屬，如選用蒼術(shù)、厚樸、藿香、佩蘭等；針對絡(luò)中血瘀之邪，輕者可選用辛溫之紅花、川芎，重者可用蟲類藥，正如葉天士所言“藉蟲蟻血中搜剔，以攻通邪結(jié)”，常配以地龍、僵蠶、水蛭、蜈蚣、全蝎等走竄之蟲，深入絡(luò)脈，搜剔絡(luò)中伏邪。故蟲類藥性攻逐走竄，對DN絡(luò)病的治療顯得尤為重要。

3.3 絡(luò)息致積，消積通絡(luò)：DN晚期，氣陽虧虛，腎絡(luò)溫煦推動(dòng)乏力，痰、瘀、毒邪久稽腎絡(luò)，兩者互因互用，漸至腎絡(luò)失用，息以成積。經(jīng)言“藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)、食血之蟲……可謂無微不入，無堅(jiān)不破”，故腎絡(luò)癥積之體，絡(luò)中痰毒血瘀所致瘀痹、瘀積，非藤類藥、蟲類藥不可及。本期治療上仍以辨證論治為基礎(chǔ)，治療除扶正外，側(cè)重于消積。臨床上宗“辛可散結(jié)”“堅(jiān)者削之”為法，選用辛味的蟲類及藤類風(fēng)藥攻伐通散癥積之體。臨床上，自擬糖腎消積湯加減，其藥物組成為黃芪、仙靈脾、三棱、莪術(shù)、雞血藤、桃仁、川芎、水蛭、地龍、鱉甲、大黃等。其中仙靈脾、黃芪以補(bǔ)氣助陽，三棱、莪術(shù)以行氣破血消積，雞血藤、桃仁、川芎以活血化瘀、破血消癥，鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，水蛭、地龍以搜風(fēng)剔邪、逐瘀破積，大黃化瘀消癥，推陳致新。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，破積消癥，化痰、破瘀、解毒、通絡(luò)諸法結(jié)合用，腎絡(luò)通暢而消積生新。

4 驗(yàn)案舉例

何某某，女，48歲。口干口渴4年，口服二甲雙胍等各種降糖藥物，2年前出現(xiàn)泡沫尿，之后開始使用胰島素降糖，近半年發(fā)現(xiàn)腎功改變?，F(xiàn)癥見腰膝酸軟，氣短神疲，手足心熱，浮腫，消瘦，惡心欲吐，腹脹，起夜2～3次，舌黯紅、苔黃膩，脈沉細(xì)無力。空腹血糖8.90mmol/L，餐后2h血糖13.20mmol/L，尿蛋白++，隱血++，血尿素氮15.6mmol/L，肌酐297μmol/L，血壓130/90mmHg。診斷消渴腎?。ㄌ悄虿∧I?。?、氮質(zhì)血癥期、腎臟病第4期。辨證屬絡(luò)實(shí)致痹證，治宜益氣養(yǎng)陰、祛濁通絡(luò)。擬方：黃芪、黃精各50g，土茯苓、藿香各30g，熟大黃、槐花、覆盆子各15g，丹參20g，檳榔12g，佩蘭、厚樸、蘇葉、黃芩、黃連、澤瀉各10g，水蛭6g，血竭粉（沖）3g。14劑。每日1劑，水煎后早午晚分3次溫服。二診：服藥后患者浮腫、惡心、腹脹等癥狀改善明顯，乏力減輕，舌黯紅、苔黃膩。空腹血糖7.9mmol/L，餐后2h血糖10.90mmol/L，尿蛋白++，隱血±，血尿素氮7.9mmol/L，肌酐314μmol/L，上方去槐花、厚樸，加雞血藤30g，炒蒼術(shù)12g，苦參、西洋參各10g。14劑，水煎分服。三診：患者諸癥減退。空腹血糖5.90mmol/L，餐后2h血糖9.20mmol/L，尿蛋白-，隱血-，血尿素氮7.0mmol/L，肌酐140μmol/L。建議定期門診復(fù)診配藥。

按：糖尿病腎病中后期，由于久病及腎入絡(luò)，濕熱瘀久郁成毒，演變?yōu)榻j(luò)實(shí)致痹階段，祛濁通絡(luò)為治療關(guān)鍵。組方時(shí)，遵從“虛者補(bǔ)之則通，實(shí)者伐之則達(dá)”的原則。其中，黃芪、黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰，托邪外達(dá)，起到補(bǔ)絡(luò)開痹之功。水蛭、血竭粉為血肉有情之品，搜剔通絡(luò)、攻通邪結(jié)，配伍丹參、熟大黃以活血消癥、解毒生新。芩、連以清虛熱，配伍土茯苓、藿香、佩蘭、厚樸及蘇葉等芳香辛通以祛濕排濁。全方緊扣虛實(shí)夾雜之病機(jī)，重視腎絡(luò)益補(bǔ)益通的絡(luò)病理論，圍繞“絡(luò)以通為用”遣方用藥，選用辛味藥、蟲類藥、藤類藥及益氣養(yǎng)陰藥等，辨證加減施治，以期腎絡(luò)暢達(dá)而病安。