張 磊，王 虹，周永平

原發(fā)性肝癌為臨床上常見高發(fā)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，多發(fā)生于中老年人群，大多數(shù)病人可實(shí)施手術(shù)治療[1]。但部分原發(fā)性肝癌病人對(duì)于自身疾病的認(rèn)知不足，在疾病確診時(shí)極易出現(xiàn)焦慮、絕望、抑郁等不良情緒，再加上手術(shù)帶來的疼痛與不適，往往會(huì)提高病人的治療壓力，增強(qiáng)其疾病不確定感，影響其預(yù)后效果與生活質(zhì)量[2-3]。因此，需加強(qiáng)對(duì)肝癌根治術(shù)術(shù)后病人的護(hù)理干預(yù)，以減輕其治療壓力，改善疾病不確定感。Heider平衡理論又稱“P-O-X理論”，是由心理學(xué)家海德(Heider)提出的一種社會(huì)學(xué)、心理學(xué)范疇的平衡理論，通過建立“P-O-X三角”來揭示一個(gè)人在自己的認(rèn)知架構(gòu)內(nèi)是如何組合與其他人或物間的態(tài)度，即一個(gè)人的態(tài)度改變受哪些因素影響。在“P-O-X模型”中，P表示認(rèn)知主體，O表示與P存在關(guān)聯(lián)的認(rèn)知對(duì)象，X表示P與O發(fā)生聯(lián)系的另一事物或?qū)ο?，該理論通過調(diào)整認(rèn)知主體的態(tài)度以維持整個(gè)體系的平衡[4-5]。目前，Heider平衡理論已被廣泛應(yīng)用于心理學(xué)、行為學(xué)等領(lǐng)域中，但在疾病治療與護(hù)理干預(yù)領(lǐng)域應(yīng)用較少[6]。本研究探討Heider平衡理論在行肝癌根治術(shù)的原發(fā)性肝癌病人術(shù)后干預(yù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年4月—2022年1月收治的行肝癌根治術(shù)的原發(fā)性肝癌病人126例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組63例。對(duì)照組男38例，女25例；年齡26～70(55.40±5.42)歲。觀察組男39例，女24例；年齡25～70(55.28±5.36)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均確診為原發(fā)性肝癌，并行肝癌根治術(shù)；意識(shí)清晰，具備正常交流、判斷能力；經(jīng)病人及其家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器功能障礙；術(shù)后病情危重；既往有精神病史；伴隨其他肝臟疾病或已出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)干預(yù)。對(duì)病人進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、生活指導(dǎo)等。為病人講解手術(shù)特點(diǎn)、術(shù)后常見不適癥狀、積極配合護(hù)理干預(yù)的必要性等，對(duì)于不良情緒嚴(yán)重者，對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一心理疏導(dǎo)。引導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)操作，如深呼吸，在腹部膨脹后，緩慢呼氣。加強(qiáng)對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)管理，每日定時(shí)對(duì)其進(jìn)行手術(shù)創(chuàng)口管理等。在出院前給病人發(fā)放原發(fā)性肝癌術(shù)后健康教育手冊(cè)，病人出院后根據(jù)手冊(cè)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上引入Heider平衡理論。本研究在P-O-X模型中以P為醫(yī)護(hù)人員，O為病人，X為正確處理延續(xù)護(hù)理干預(yù)內(nèi)容與方式。Heider理論的平衡狀態(tài)為當(dāng)O發(fā)現(xiàn)自己喜歡的P與自己對(duì)X有共同看法，或自己不喜歡的P與自己對(duì)X有相反看法時(shí)，O的心理處于平衡狀態(tài)；不平衡狀態(tài)為當(dāng)O發(fā)現(xiàn)自己不喜歡的P與自己對(duì)X有共同看法，或喜歡的P與自己對(duì)X有相反看法時(shí)，O會(huì)處于不平衡狀態(tài)，并產(chǎn)生向平衡狀態(tài)轉(zhuǎn)變的需求。從不平衡狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槠胶鉅顟B(tài)有3種途徑：P轉(zhuǎn)變對(duì)X的態(tài)度，或轉(zhuǎn)變O對(duì)X的態(tài)度，或P轉(zhuǎn)變對(duì)O的態(tài)度。通過P-O-X模型對(duì)醫(yī)護(hù)人員、病人、相關(guān)干預(yù)措施以及三者之間的關(guān)系進(jìn)行分析，可知臨床工作中存在醫(yī)患溝通不良、病人無(wú)視醫(yī)囑、病人依從性不高等問題，此時(shí)會(huì)導(dǎo)致病人處于不平衡狀態(tài)中，干預(yù)效果較差。本研究通過以下干預(yù)內(nèi)容，轉(zhuǎn)變病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員、干預(yù)措施的看法，從不平衡狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槠胶鉅顟B(tài)。

1.2.2.1 組建延續(xù)護(hù)理干預(yù)小組 該小組由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)構(gòu)成，其成員均具備5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)、中級(jí)及以上職稱、本科及以上學(xué)歷。干預(yù)小組所有成員均接受過相關(guān)培訓(xùn)，準(zhǔn)確掌握Heider平衡理論、本研究的目的、方法與意義等內(nèi)容。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)與指揮，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)相關(guān)干預(yù)措施，信息科工程師負(fù)責(zé)開發(fā)健康教育應(yīng)用程序(APP)，科室醫(yī)生負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)病人的病情與治療指導(dǎo)，心理咨詢師負(fù)責(zé)對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)管理病人每日營(yíng)養(yǎng)攝入。

1.2.2.2 研發(fā)康復(fù)教育APP 通過整合相關(guān)文獻(xiàn)資料、醫(yī)護(hù)人員臨床工作經(jīng)驗(yàn)以及延續(xù)護(hù)理干預(yù)中的不足與需求等，與信息科進(jìn)行合作開發(fā)出健康教育APP。健康教育APP具有病例查閱、健康教育、在線交流、康復(fù)提醒功能。①病例查閱：醫(yī)護(hù)人員可通過APP，給予病人針對(duì)性的治療和干預(yù)。②健康教育：醫(yī)護(hù)人員通過APP發(fā)送疾病相關(guān)知識(shí)。③在線交流：通過APP醫(yī)患溝通，同時(shí)可成立病友討論小組，實(shí)現(xiàn)病人之間的互動(dòng)。④康復(fù)提醒：醫(yī)護(hù)人員通過APP，定時(shí)提醒病人落實(shí)康復(fù)內(nèi)容，病人將落實(shí)結(jié)果上傳至APP，醫(yī)護(hù)人員結(jié)合其上傳結(jié)果給予針對(duì)性指導(dǎo)。

1.2.2.3 延續(xù)護(hù)理干預(yù)實(shí)施步驟 在進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)時(shí)，根據(jù)Heider平衡理論進(jìn)一步了解病人的需求，并根據(jù)該理論評(píng)估三者關(guān)系，發(fā)現(xiàn)三者處于不平衡狀態(tài)時(shí)，分析其原因，從而提出改善方法，在X的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)P與O的關(guān)系，確保延續(xù)護(hù)理干預(yù)的順利進(jìn)行。在病人出院前，醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)其正確使用健康教育APP。①密切掌握病人的病情變化與康復(fù)進(jìn)程，提高其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，改善兩者關(guān)系，增強(qiáng)病人對(duì)P-O-X模型相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)同感。每日定時(shí)在APP上推送一條消息，包括肝癌疾病知識(shí)、治療手段、術(shù)后護(hù)理干預(yù)要點(diǎn)以及術(shù)后常見并發(fā)癥防治等，同時(shí)教會(huì)病人在家庭或社區(qū)內(nèi)完成相關(guān)康復(fù)干預(yù)。②在延續(xù)護(hù)理干預(yù)中采用多種形式，提高P-O-X模型中X的效率。通過APP在線互動(dòng)功能，實(shí)現(xiàn)同伴教育，每月定時(shí)舉行病友交流會(huì)，時(shí)間為30 min，鼓勵(lì)病人分享自己肝癌術(shù)后康復(fù)的經(jīng)驗(yàn)；護(hù)理干預(yù)小組每月定時(shí)家訪，了解病人的飲食、用藥等情況，給予相應(yīng)指導(dǎo)；對(duì)病人心理狀態(tài)、家庭支持情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合評(píng)估結(jié)果給予病人個(gè)性化心理疏導(dǎo)。③結(jié)合病人實(shí)際情況為其制訂每日康復(fù)計(jì)劃，通過APP進(jìn)行提醒，規(guī)范其康復(fù)行為，提高其依從性；在康復(fù)過程中為病人營(yíng)造良好康復(fù)氛圍。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用壓力感知量表(PSS)對(duì)病人壓力感知能力進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。PSS包括2個(gè)維度，共14個(gè)條目，其中應(yīng)對(duì)能力知覺(7個(gè)條目)、壓力知覺(7個(gè)條目)，均以0～4分評(píng)分，總分為0～56分。評(píng)分越高表明壓力感知能力越差，壓力越小。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.886，重測(cè)信度為0.826，可信度高。②采用中文版Mishel疾病不確定感問卷(MUIS)對(duì)病人疾病不確定感進(jìn)行評(píng)估[8]。MUIS包括不確定性(13個(gè)條目)、信息缺乏性(7個(gè)條目)、復(fù)雜性(7個(gè)條目)、不可預(yù)測(cè)性(5個(gè)條目)4個(gè)維度，共33個(gè)條目，其中第15個(gè)條目得分不計(jì)入量表總分，均以1～5分評(píng)分，總分為32～160分。評(píng)分越高說明疾病不確定感越強(qiáng)。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.890，重測(cè)信度為0.839，可信度高。③臨床指標(biāo)包括首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵留置時(shí)間以及住院時(shí)間，觀察并記錄以上指標(biāo)的變化情況。④并發(fā)癥包括排便困難、肺部感染、創(chuàng)口感染以及腹腔內(nèi)出血，觀察并記錄以上并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后PSS評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后MUIS評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人臨床指標(biāo)比較

表4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 Heider平衡理論在肝癌根治術(shù)病人術(shù)后干預(yù)中應(yīng)用的意義 臨床上主要采用肝癌根治術(shù)治療肝癌，但手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)、創(chuàng)傷等會(huì)促進(jìn)其體內(nèi)炎癥因子的增殖，使其免疫功能低下，引起持續(xù)性炎癥，再加上大多數(shù)病人對(duì)自身疾病認(rèn)知水平較低，難以有效配合疾病的治療與干預(yù)[9-11]。此外，術(shù)后病人在居家康復(fù)中缺少醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督與指導(dǎo)，極有可能導(dǎo)致其康復(fù)干預(yù)落實(shí)不到位，部分病人需要反復(fù)住院，加重其壓力[12-13]。因此，對(duì)肝癌根治術(shù)術(shù)后病人需給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)其病情的改善。本研究將Heider平衡理論應(yīng)用于肝癌根治術(shù)術(shù)后病人的延續(xù)護(hù)理干預(yù)中，基于P-O-X模型，以P表示醫(yī)護(hù)人員，O表示病人，X表示正確處理延續(xù)護(hù)理干預(yù)內(nèi)容與方式，通過相關(guān)干預(yù)提高病人對(duì)自身疾病的了解，同時(shí)還能夠改善醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的態(tài)度，促進(jìn)病人康復(fù)[14-15]。

3.2 Heider平衡理論可減輕病人的壓力感知能力及疾病不確定感 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后壓力感知能力低于對(duì)照組(P<0.05)。寧亮亮等[16]研究結(jié)果顯示，有效心理干預(yù)可改善肝癌病人心理健康狀況、提升希望水平、降低自我感知壓力、提高生存質(zhì)量。與本研究結(jié)果相似。而Heider平衡理論屬于心理學(xué)范疇理論，可有效減輕病人的壓力感知能力，原因?yàn)镠eider平衡理論在應(yīng)用過程中，能夠明確病人的各項(xiàng)需求，并對(duì)其心理狀態(tài)、家庭支持情況等進(jìn)行評(píng)估，并適當(dāng)對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解其不良情緒，同時(shí)通過同伴教育，增強(qiáng)其治療信心，改善病人對(duì)于自身疾病的態(tài)度，緩解其對(duì)生活壓力的感知程度，減輕其壓力[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后疾病不確定感輕于對(duì)照組(P<0.05)?？禄艿萚18]的研究表明，臨床護(hù)理人員在護(hù)理肝癌病人時(shí)應(yīng)重視其心理護(hù)理，以降低其疾病不確定感，促進(jìn)身心健康。與本研究結(jié)果相似。表明Heider平衡理論可緩解病人的疾病不確定感，原因?yàn)樵诟深A(yù)時(shí)結(jié)合Heider平衡理論開發(fā)出健康教育APP，醫(yī)護(hù)人員通過APP每日定時(shí)向病人推送疾病健康知識(shí)，同時(shí)病人還能夠通過APP的在線互動(dòng)功能與醫(yī)護(hù)人員、病友等進(jìn)行互動(dòng)，進(jìn)一步提高自身對(duì)于疾病治療、術(shù)后康復(fù)等方面的認(rèn)知，減輕其疾病不確定感[19]。

3.3 Heider平衡理論可改善病人的臨床指標(biāo)情況及并發(fā)癥情況 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛泵留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。表示Heider平衡理論可改善病人的臨床指標(biāo)，原因?yàn)楦鶕?jù)P-O-X模型，進(jìn)一步了解病人的實(shí)際需求，在對(duì)其進(jìn)行評(píng)估后制訂規(guī)范的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，使其延續(xù)護(hù)理干預(yù)更加貼合現(xiàn)實(shí)生活，使病人在離開醫(yī)院后仍能夠得到有效干預(yù)，進(jìn)而逐漸改善其臨床指標(biāo)[20-21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。劉劍芳[22]的研究結(jié)果顯示，有效的心理干預(yù)及健康教育可緩解肝癌病人的焦慮及抑郁不良情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與本研究結(jié)果相似。表明Heider平衡理論可降低病人的并發(fā)癥發(fā)生率，原因?yàn)樵诟深A(yù)時(shí)為病人制訂術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，并借助健康教育APP的各項(xiàng)功能，促使病人居家時(shí)的康復(fù)行為規(guī)范化，并通過家訪了解其飲食、用藥情況等，并給予病人相應(yīng)的指導(dǎo)，促使其積極完成各項(xiàng)干預(yù)，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，將Heider平衡理論應(yīng)用于肝癌根治術(shù)病人術(shù)后干預(yù)中，可有效減輕其壓力，提高其對(duì)自身疾病的了解，緩解其疾病不確定感，并且縮短病人的首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間與住院時(shí)間，減少排便困難、肺部感染以及腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生。但本次研究的樣本量相對(duì)較小，其隨訪時(shí)間較短，無(wú)法監(jiān)測(cè)到Heider平衡理論對(duì)肝癌根治術(shù)術(shù)后病人的遠(yuǎn)期效果。下一步可擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果。