趙一春，呂青青，賀雪莉，孫偉義，潘文軍，吳 青，孔建兄

氧療作為常見的對癥支持治療方式，已被廣泛應用于治療臨床各種疾病，只有正確使用氧療，才能保證病人安全，在危重癥病人的救治中氧療更是不可或缺的手段和措施，但是使用不當會產生氧療的風險，出現(xiàn)嚴重的呼吸問題甚至死亡[1-2]。經鼻高流量濕化氧療(high flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC)是一種通過高流量鼻塞持續(xù)為病人提供可以調控并相對恒定吸氧濃度(21%～100%)、溫度(31～37 ℃)和相對濕度的高流量(8～80 L/min)吸入氣體的治療方式[3]。近年來HFNC作為一種新的呼吸支持技術在臨床上得到廣泛應用，臨床療效也得到臨床醫(yī)生的廣泛認可。作為HFNC的直接執(zhí)行者，重癥監(jiān)護室(ICU)護士對危重癥病人行HFNC的護理能力會直接影響HFNC治療護理的效果[4]。目前，國內外學者對HFNC的研究多聚焦在HFNC的臨床應用[5-7]及臨床護理[8-9],較少涉及臨床ICU護士對HFNC知信行的現(xiàn)狀研究。因此，本研究通過調查紹興市二級、三級醫(yī)院ICU護士對HFNC知信行現(xiàn)狀及影響因素，以期為開展相關培訓提供依據(jù)，提高ICU護士對HFNC的護理服務質量。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣法，選取2021年10月25日—2021年11月25日紹興市10所三級醫(yī)院及4所二級甲等醫(yī)院自愿參與本研究的ICU護士。納入標準：執(zhí)業(yè)注冊護士；在ICU工作6個月以上；自愿參加本研究。排除標準：進修護士；因病假、事假或外出進修無法參與者。根據(jù)Kendall倡導的粗糙工作原則確定樣本量，樣本量為變量數(shù)的5～10倍[10]，本研究共包括 15個變量，考慮到不合格問卷，擴大樣本含量的20%，最終確定樣本量90～180例。本研究經醫(yī)院臨床研究倫理委員會審批，符合醫(yī)學倫理學標準。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 由研究者自行設計，包括性別、年齡、學歷、醫(yī)院等級、職稱、聘用關系、ICU工作年限、婚姻狀況、是否為呼吸治療師、是否接受過HFNC護理相關的知識培訓、是否遵醫(yī)囑獨立操作HFNC、工作滿意度、獲取知識主要途徑等。

1.2.2 ICU護士HFNC知信行調查問卷 本研究在查閱相關文獻[11]、指南[1]及專家共識[3]的基礎上，以知信行理論為指導框架，結合小組討論自行設計，經兩輪專家函詢和預調查后逐步修改形成正式問卷。問卷包括知識、信念、行為3個維度，共 31個條目。分別為行HFNC時的知識(16個條目)、行HFNC時的信念(8個條目)、行HFNC時的行為(7個條目)。HFNC知識包含HFNC概念、結構特點、適應證、禁忌證、行HFNC治療時病情評估、病情監(jiān)測、護理重點、使用注意事項、撤機時機、醫(yī)院感染防控10個方面，共16個條目，11個單選題和5個多選題，答對 1分，答錯0分，總分16分，正確率≥60%為合格，得分越高表示護士對HFNC的認知水平越高。HFNC信念包括對HFNC護理重要性的認同、是否愿意接受HFNC治療護理知識培訓等，采用Likert 5級評分法，“非常同意”為5分，“同意”為4分，“一般”為 3分，“不同意”為2分，“非常不同意”為1分，總分8～40分，得分越高表示護士對病人HFNC護理的信念越好，接受意愿越高。HFNC護理行為是指ICU護士實施HFNC時護理的情況，采用 Likert 5級評分法，“從來如此”為5分，“經常”為4分，“有時”為3分，“偶爾”為2分，“從不”為1分，分值范圍為7～35分，得分越高表示ICU護士為病人實施HFNC時護理的行為越好。問卷經6名危重癥專家評定,包括5名ICU護理專家(4名副主任護師、1名主任護師)、1名呼吸治療師(副主任護師)，測得問卷內容效度為0.98。便利抽取17名ICU護士進行預調查，測得總問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.88，顯示該問卷信效度良好。

1.3 資料收集方法 采用問卷星進行調查，研究小組成員征得同意后通過微信向所有符合條件的醫(yī)院護理部主任、副主任或者ICU護士長發(fā)送問卷星鏈接，再由其發(fā)送至本院ICU護士，調查對象可通過手機等智能終端進行在線填寫。為防止偏倚，本次問卷調查采用匿名方式，均使用統(tǒng)一指導語說明調查的目的、內容及填寫方法。所有條目均設置為必答題；1個IP地址只允許答 1 次，以避免重復作答；研究者在網(wǎng)絡后臺實時回收問卷。調查結束后由兩名研究小組成員從問卷星后臺將數(shù)據(jù)導出，整理數(shù)據(jù)，剔除無效問卷。

2 結果

2.1 ICU護士一般資料 本研究共收回問卷201份，其中有效問卷190份，有效回收率為94.53%。調查對象一般資料見表1。

2.2 ICU護士對HFNC知識、態(tài)度、行為得分情況 本研究調查對象的知識得分為2～16(8.76±2.36)分，合格人數(shù)為61人(32.11%)。ICU護士HFNC知識得分前3位條目依次為“HFNC治療過程的病情監(jiān)測內容”(正確率99.5%)、“行HFNC治療時病情評估內容”(正確率99%)、“HFNC使用過程注意事項”(正確率91.54%)；排名后4位的條目依次“HFNC較普通氧療和無創(chuàng)輔助通氣的優(yōu)勢”(正確率4.48%)、“HFNC的絕對禁忌證”(正確率18.91%)、“HFNC的相對禁忌證”(正確率26.87%)、“HFNC表面消毒的方法”(正確率27.36%)。態(tài)度得分為8～40(36.01±5.81)分，得分率為90.03%，其中181名(95.26%)護士認可“對ICU護士加強HFNC相關知識培訓非常重要”及“HFNC的護理操作是ICU 護士必須掌握的一項基礎技能”，180名(94.73%)護士認同“HFNC臨床應用與護理的相關知識納入護理教程非常重要”。行為得分為14～35(29.27±4.97)分，得分率為83.63%。得分最高的3個條目依次是“關注HFNC過程中病人鼻塞的佩戴及固定帶的松緊情況”“在病人行HFNC過程中主動關注儀器加溫加濕情況并詢問病人舒適性”“在病人行HFNC過程中向病人宣教HFNC注意事項并取得病人配合”，條目得分依次為(4.5±0.71)分、(4.45±0.73)分、(4.43±0.77)分。ICU護士對HFNC的態(tài)度和行為維度得分后3位的條目見表2。

表2 ICU護士對HFNC態(tài)度和行為維度得分后3位條目 單位：分

2.3 ICU護士獲得HFNC知識的來源 本研究結果顯示，ICU護士獲取HFNC相關知識的主要途徑為科內培訓(94.03%)、醫(yī)生查房(54.73%)、自行查閱相關文獻(51.24%)、學術講座/會議(43.78%)、進修學習(14.93%)。ICU護士表示希望通過以下途徑獲得HFNC相關知識：科內培訓(86.07%)、工作積累(79.6%)、學術講座/會議(72.14%)、相關書籍、網(wǎng)絡或者知識宣傳手冊(65.67%)、文獻學習(58.71%)。

2.4 ICU護士對HFNC知信行相關性分析 Pearson相關性分析結果顯示，ICU護士對HFNC行為與態(tài)度呈顯著正相關(r=0.532,P<0.001)；知識與行為不相關(r=0.027,P=0.715)；知識與態(tài)度不相關(r=0.042,P=0.564)。

2.5 ICU護士一般資料及HFNC知信行得分單因素分析 以ICU護士一般資料為自變量，分析不同特征的ICU護士對HFNC的知識、態(tài)度、行為的組間差異，不同醫(yī)院等級、聘用關系、是否接受過HFNC相關知識培訓的護士對HFNC知識維度得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同工作滿意度、是否接受過HFNC相關知識培訓的護士對HFNC態(tài)度和行為維度得分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 影響ICU護士對HFNC知信行的單因素分析 單位：分

2.6 ICU護士對HFNC知信行的多因素分析 分別以ICU護士HFNC知識、態(tài)度和行為得分為因變量，將單因素分析和相關性分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素設為自變量，進行多元逐步回歸分析，自變量賦值方式見表4，態(tài)度、行為得分以原值錄入。結果顯示，是否接受過HFNC知識培訓是ICU護士對HFNC知識和行為的共同影響因素(P<0.05)；聘用關系和醫(yī)院等級是ICU護士對HFNC知識的影響因素(P<0.05)；ICU 護士對HFNC的態(tài)度與行為互為影響因素(P<0.05)。見表 5。

表4 ICU護士對HFNC知信行影響因素自變量賦值

表5 ICU護士HFNC知識、態(tài)度、行為影響因素的多元逐步回歸分析結果

3 討論

3.1 ICU護士對HFNC知識水平亟待提高 本次調查結果顯示，紹興市ICU護士對HFNC知識得分為(8.76±2.36)分，合格者僅占32.11%，表明紹興市ICU 護士對HFNC知識整體水平亟待提高。知識得分合格率低于甘肅省蘭州市5家三級甲等醫(yī)院的ICU護士[12]，分析其原因為高慧雅[12]的研究對象選取的均是三級甲等醫(yī)院的ICU護士，本調查中研究對象包含了三級甲等、三級乙等及二級甲等醫(yī)院，不同醫(yī)院等級會對醫(yī)護人員的知識水平有影響[13]。對各條目進一步分析發(fā)現(xiàn)，ICU護士對病人行HFNC時的病情監(jiān)測、病情評估及儀器使用過程的注意事項掌握較好，但對HFNC較普通氧療和無創(chuàng)輔助通氣的優(yōu)勢、HFNC的禁忌證及終末消毒掌握較差。本研究調查中有80%的ICU護士遵醫(yī)囑獨自操作使用過HFNC，但是接受過HFNC的相關知識培訓的護士僅占70.5%，說明對ICU護士HFNC相關知識的培訓力度有待進一步提高。本研究結果顯示，ICU護士表示獲取HFNC相關知識的主要途徑為科內培訓、醫(yī)生查房、自行查閱相關文獻、學術講座/會議，86.07%的ICU護士表示希望通過科內培訓獲得HFNC相關知識，其他獲取知識的方式還包括學術講座/會議、相關書籍、網(wǎng)絡或者知識宣傳手冊、文獻學習。因此，護理管理者應將HFNC相關知識、技能納入ICU 護士繼續(xù)教育的課程中，并根據(jù)護士不同層級和水平，將HFNC相關知識和技能納入科室常規(guī)的培訓和考核中，注重提高科內培訓的質量，全面提高ICU 護士對HFNC知識的認知程度。

3.2 ICU護士對HFNC的態(tài)度積極，但行為有待進一步提高 本研究結果顯示，ICU 護士對HFNC態(tài)度得分率為90.03%，高于其行為得分率83.63%，說明ICU護士對HFNC的態(tài)度積極，但行為有待進一步提高。進一步分析各條目發(fā)現(xiàn)，95.26%護士認可“對ICU護士加強HFNC相關知識培訓非常重要”及“HFNC的護理操作是ICU護士必須掌握的一項基礎技能”，94.73%護士認同“HFNC臨床應用與護理的相關知識納入護理教程非常重要”，說明ICU護士非常認可將HFNC臨床應用與護理相關知識納入護理教程，并加強ICU護士HFNC相關知識與護理操作的培訓，與高慧雅[12]的研究結果一致。相較于態(tài)度，ICU護士對HFNC的行為有待進一步提高。研究顯示，行為維度條目得分后3位依次是“主動學習HFNC知識”“向主管醫(yī)生建議合適病人使用HFNC，并遵醫(yī)囑實施HFNC”“HFNC過程反復評估病人病情并及時向主管醫(yī)生匯報”，其中主動學習HFNC知識得分偏低表明ICU護士對HFNC的學習主動性不高，這可能由于ICU護士工作壓力大、工作強度高，且本研究中大部分為女性，除工作外，家庭生活也占了他們大部分時間和精力[12]；條目“向主管醫(yī)生建議合適病人使用HFNC，并遵醫(yī)囑實施HFNC”“HFNC過程反復評估病人病情并及時向主管醫(yī)生匯報”得分偏低，提示ICU護士評判性思維能力有待進一步提高，可能與我國傳統(tǒng)的教育方式及傳統(tǒng)的醫(yī)護合作模式有關,護士被動接受知識,缺乏理解與思考,醫(yī)生下達醫(yī)囑，護士執(zhí)行醫(yī)囑，缺少深入探究執(zhí)行醫(yī)囑的原因,很少根據(jù)病人具體病情提出合適的決策[14]。因此，護理管理者應積極構建護理學習平臺，為臨床ICU護士提供良好的學習環(huán)境及積極的學習氛圍，開展復雜病例討論分析，結合“學習金字塔理論”[15]和以團隊為基礎的教學法(TBL)[16]進行教學查房，以提高ICU護士學習的積極主動性及臨床評判性思維水平[17]。本研究結果顯示，ICU護士行為維度得分最高的3個條目依次是“關注HFNC過程中病人鼻塞的佩戴及固定帶的松緊情況”“在病人行HFNC過程中主動關注儀器加溫加濕情況并詢問病人舒適性”“在病人行HFNC過程中向病人宣教HFNC注意事項并取得病人配合”，提示ICU護士對于病人行HFNC過程能主動做好護理宣教，能主動關注病人鼻塞的佩戴及固定帶的松緊情況以預防醫(yī)療器械相關性壓力性損傷，能主動觀察HFNC過程中儀器加溫加濕情況并詢問病人舒適度。

3.3 ICU護士對HFNC知識、態(tài)度、行為影響因素分析

3.3.1 ICU護士對HFNC知識影響因素 本研究結果顯示，醫(yī)院等級、聘用關系和是否接受過HFNC知識培訓是ICU護士對HFNC知識的主要影響因素(P<0.05)。提示ICU護士對HFNC的知識與醫(yī)院等級、聘用關系和是否接受過HFNC知識培訓有關。三級醫(yī)院ICU護士知識得分高于二級醫(yī)院ICU護士，與何進椅等[18]研究結果類似，可能與當前優(yōu)質醫(yī)學教育資源和人才都聚集在等級高的醫(yī)院，三級醫(yī)院ICU護士HFNC的護理操作機會多有關。建議政府應結合國家政策和地方發(fā)展情況完善三級醫(yī)院對二級醫(yī)院的幫扶制度并加強幫扶力度，三級醫(yī)院應發(fā)揮其輻射帶動作用，接納二級醫(yī)院的ICU護士進修、培訓，以提高二級醫(yī)院ICU護士的知識水平。正式在編知識得分高于合同制，這可能與正式在編護士在薪酬與福利待遇方面優(yōu)于合同制護士[19],這督促其自我專業(yè)知識與技能不斷提升，學習積極性強于合同制護士。接受過HFNC相關知識培訓的ICU護士知識得分高于未接受過培訓者，說明接受相關知識培訓直接影響ICU護士對其知識掌握水平[11]。

3.3.2 ICU護士對HFNC態(tài)度和行為影響因素 多元逐步回歸分析結果表明，ICU護士對HFNC態(tài)度與行為互為影響因素(P<0.001)。Pearson相關性分析結果也顯示，ICU護士行為與態(tài)度之間呈顯著正相關(r=0.532,P<0.001)，這符合知信行理論，知信行理論指出，正確積極的信念和態(tài)度是改變行為的動力，行為效果和效益也影響著態(tài)度的轉變。本研究結果顯示，接受過HFNC相關知識培訓的ICU護士行為得分高于未接受過培訓的ICU護士，說明對應的知識培訓直接影響護士相關的行為操作能力[20]，提示護理管理者應開展HFNC相關教育培訓活動，提高ICU護士對HFNC的認知，促進形成HFNC積極態(tài)度是提升HFNC操作實踐的有效途徑。建議ICU護士需主動學習HFNC相關知識和研究新進展，形成HFNC積極態(tài)度和正性行為；醫(yī)院管理者需重視ICU護士HFNC相關繼續(xù)教育，引導ICU護士建立積極的行為態(tài)度，促使ICU護士全面深入地了解HFNC相關知識，將HFNC相關知識與技能納入ICU的常規(guī)護理中，進一步提升ICU護士HFNC理論和實踐能力，提高ICU護士對HFNC的護理服務質量。

3.4 ICU護士對HFNC知信行相關性分析 Pearson相關性分析結果顯示，ICU護士對HFNC行為與態(tài)度呈顯著正相關(P<0.001)；知識與行為、態(tài)度不相關((P>0.05)。說明ICU 護士對HFNC知識獲取具有積極的態(tài)度，操作行為良好，有待進一步提高，但對HFNC知識掌握不全。態(tài)度與行為呈顯著正相關，這符合知信行理論內容。知識與態(tài)度、行為不相關，這與當今醫(yī)院管理模式及護理質量控制措施有關[21]。本研究顯示，ICU護士對HFNC知識的合格率低，表明ICU護士可能在實踐操作過程中不會用理論指導實踐，或許知道怎么做，但不知道為什么要這么做，不能把實踐上升到理論水平，也不可能讓理論指導實踐，這或許是臨床護理的一個弊端。建議護理管理者加強ICU護士對HFNC知識層面的培訓，并進行考核，提高ICU護士對HFNC知信行的整體水平，提升ICU護士HFNC的臨床護理質量。

4 小結

ICU護士對HFNC知識水平亟待提高，其態(tài)度較積極，但行為有待進一步提高。醫(yī)院等級、聘用關系、是否接受過HFNC相關知識培訓是知識的影響因素;行為是態(tài)度的影響因素;是否接受過HFNC知識培訓和態(tài)度是行為的影響因素。護理管理者應建立和完善經鼻高流量濕化氧療護理的培訓體系，通過采取多樣化教育培訓方式，著重加強ICU護士科內培訓，以提高ICU護士學習的積極主動性及臨床評判性思維水平，促使其樹立正確的態(tài)度，提升其行HFNC的臨床護理質量。本研究調查對象僅限于浙江省紹興市各級醫(yī)院的ICU護士，樣本量較局限，有待進一步擴大調查范圍；研究中探索的知識維度得分影響因素共解釋15.7%的變異，有待進一步探索ICU護士知識的其他影響因素。