何秀娟

子宮切除術(shù)可徹底清除病變組織，最大限度減少術(shù)后復(fù)發(fā)，是治療子宮肌瘤(uterus myoma,UM)較為有效的術(shù)式[1]。但子宮可分泌較多生物活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)人體的內(nèi)分泌功能，因此子宮切除術(shù)可對病人的生理與心理產(chǎn)生一定的影響，導(dǎo)致其出現(xiàn)較為持久的負(fù)面情緒；而負(fù)面情緒的長期積累可導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)，對其情感表達、思維方式、價值取向等造成一定的負(fù)面影響，同時可抑制免疫系統(tǒng)功能、激活交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)等，導(dǎo)致病人生理不適，降低手術(shù)效果[2]。有研究顯示，PTSD病人常伴認(rèn)知功能損害[3]。且王嵐等[4]研究結(jié)果顯示，伴PTSD病人的自殺率是普通人的數(shù)倍。因此，早期關(guān)注UM病人子宮切除術(shù)后PTSD狀況具有必要性。目前，臨床對UM病人術(shù)后PTSD的研究主要集中于干預(yù)方案，其影響因素的研究較少。本研究旨在探討UM病人子宮切除術(shù)后PTSD的影響因素?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 樣本量計算 參照Casarin等[5]研究，子宮切除術(shù)后PSTD發(fā)生率為16.4%，p=16.4%，α=0.1，Zα=1.64，容許誤差δ=0.05，帶入計算公式，得出樣本量n≈150，考慮到無效樣本擴充20%，樣本量估算為n≈150×(1+20%)≈180例。

1.2 對象 選取2019年1月—2021年12月莆田市秀嶼區(qū)醫(yī)院186例UM病人為研究對象，病人與家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①UM符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)超聲、磁共振成像等檢查確診；②于醫(yī)院行腹腔鏡下子宮切除術(shù)治療；③卵巢功能正常且術(shù)中未切除；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)[7]分級為Ⅰ級～Ⅱ級；⑤具有一定的閱讀理解能力，可配合完成本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期遭遇其他生活重大事件(如離異、喪偶)或創(chuàng)傷性事件(如自然災(zāi)害、人為災(zāi)害)；②伴有嚴(yán)重的軀體疾病(如心臟病、腦損傷)；③伴有認(rèn)知功能障礙(如智力障礙、思維障礙、感知障礙等)；④術(shù)前伴有精神類疾病(如焦慮、抑郁癥)；⑤伴有其他盆腔類疾病(如陰道炎、卵巢腫瘤)。入選的186例UM病人年齡38～51歲，中位年齡[44.00(43.00，45.00)]歲；受教育程度：初中及以下28例，中專或高中56例，專科及以上102例；伴有術(shù)前合并癥38例；肌瘤位置：肌壁間136例，漿膜下24例，黏膜下26例。

1.3 方法

1.3.1 調(diào)查內(nèi)容 ①PSTD評估：于病人出院時臨床工作者采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙平民版量表(The PTSD Checklist-Civilian Version,PCL-C)[8]評估病人PTSD發(fā)生情況，該量表Cronbach′s α系數(shù)為 0.796，重測效度為0.847。量表包括反復(fù)體驗(5個條目)、回避/麻木(7個條目)、警覺性增高(5個條目)3個維度，共17個條目。每個條目采用1～5分計分法，總分17～85分，其中17～38分表示無PTSD癥狀；>38分表示伴有PTSD癥狀。②病人人口社會學(xué)資料：詢問并記錄病人基線資料，主要包括年齡、病程、受教育程度(初中及以下、中?；蚋咧小？萍耙陨?、術(shù)前合并癥(有、無，如糖尿病、高血壓等)、ASA分級(Ⅰ級、Ⅱ級)、手術(shù)方式(全子宮切除、次全子宮切除)、術(shù)中肌瘤數(shù)量(1個、≥2個)、肌瘤位置(肌壁間、漿膜下、黏膜下)。③社會支持評估：病人出院時臨床工作者采用中文版領(lǐng)悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS)[9]評估病人社會支持情況，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.892，重測效度為0.992。該量表共12個條目，每個條目采用1～7分計分法，總分12～84分，得分越高表明病人社會支持水平越高，其中12～36分表示低支持狀態(tài)；37～60分表示中支持狀態(tài)；61～84分表示高支持狀態(tài)。④疾病不確定感評估：采用疾病不確定感量表(Mishel Uncertainty in Illness Scale,MUIS)[10]評估病人疾病不確定感情況，MUIS量表Cronbach′s α系數(shù)為0.848，重測效度為0.861。該量表包括不明確性、復(fù)雜性、信息缺乏、不可預(yù)測性4個維度，共計32個條目，每個條目采用1～5分計分，總分32～160分，得分越高表明病人疾病不確定感越強。

1.3.2 調(diào)查方法及質(zhì)量控制措施 調(diào)查前與病人明確調(diào)查的目的與方法，經(jīng)病人同意后發(fā)放量表問卷。病人需根據(jù)自身的實際情況如實作答；若調(diào)查過程中病人存在疑惑，有現(xiàn)場調(diào)查人員對其進行解釋，并協(xié)助病人作答。問卷完成后由調(diào)查人員當(dāng)場回收并進行檢查，若問卷不完整需當(dāng)場進行糾正。本次調(diào)查共發(fā)放問卷186份，回收有效問卷186份，有效回收率為100.00%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，定量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，偏態(tài)分布資料用中位數(shù)(四分位間距)[M(P25,P75)]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，若期望值<5，采用連續(xù)校正χ2檢驗；UM病人子宮切除術(shù)后PSTD的影響采用Logistic回歸分析檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 UM病人子宮切除術(shù)后PSTD發(fā)生情況 經(jīng)評估，186例UM病人子宮切除術(shù)后發(fā)生PSTD 31例，占16.67%(31/186)。

2.2 UM病人子宮切除術(shù)后發(fā)生PSTD的單因素分析 PSTD發(fā)生組與未發(fā)生組病人手術(shù)方式、社會支持與疾病不確定感比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組年齡、病程、受教育程度、術(shù)前是否有合并癥、ASA、術(shù)中肌瘤數(shù)量、肌瘤位置比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 UM病人子宮切除術(shù)后發(fā)生PSTD的單因素分析

2.3 UM病人子宮切除術(shù)后發(fā)生PSTD的多因素分析 將UM病人子宮切除術(shù)后PSTD發(fā)生作為因變量(發(fā)生=1；未發(fā)生=0)，將UM病人子宮切除術(shù)后發(fā)生PSTD的單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，進行自變量說明與賦值(見表2)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，全子宮切除、疾病不確定感較高均可能是UM病人子宮切除術(shù)后發(fā)生PSTD的危險因素(OR>1，P<0.05)；中、高社會支持狀態(tài)可能是UM病人子宮切除術(shù)后發(fā)生PSTD的保護因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值

表3 UM病人子宮切除術(shù)后發(fā)生PSTD的多因素分析

3 討論

3.1 UM病人子宮切除術(shù)后PTSD發(fā)生情況 本研究結(jié)果顯示，UM病人子宮切除術(shù)后PTSD發(fā)生率為16.67%，接近Casarin等[5]對全子宮切除術(shù)病人術(shù)后PTSD(16.4%)的研究結(jié)果，但低于de la Cruz等[11]對圍產(chǎn)期病人行子宮切除術(shù)后PTSD(18.22%)的研究結(jié)果，可能是本研究以UM病人為研究對象，而不同疾病的病人子宮切除術(shù)后PTSD的發(fā)生風(fēng)險有所不同。但上述研究均提示了子宮切除可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)PTSD。

3.2 UM病人子宮切除術(shù)后PTSD的影響因素分析 本研究結(jié)果表明：全子宮切除、疾病不確定感較高均可能是UM病人子宮切除術(shù)后發(fā)生PSTD的危險因素。分析其原因如下。①全子宮切除：全子宮切除術(shù)與次全子宮切除術(shù)均可影響UM病人正常盆底解剖關(guān)系，破壞盆底結(jié)構(gòu)的完整性，并影響盆底自主神經(jīng)功能，導(dǎo)致病人出現(xiàn)盆底功能障礙，導(dǎo)致病人出現(xiàn)生理與心理上的不良體驗。但全子宮切除術(shù)需下推膀胱至宮頸外口，切除部分陰部組織，術(shù)中不僅可能損傷支配尿道或尿道括約肌的盆底神經(jīng)叢，同時可能損傷盆底肌肉，導(dǎo)致尿道括約肌和盆底肌質(zhì)量發(fā)生改變，引起壓力性尿失禁，增加病人生理痛苦。可激活交感神經(jīng)，促使兒茶酚胺大量分泌等，引起一系列的神經(jīng)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，進而誘發(fā)PSTD[12-13]。而次全子宮切除術(shù)僅切除了子宮體，保留了病人宮頸與連接的韌帶，無需切除陰道組織，對盆底神經(jīng)叢損傷相對較小，減少對病人盆底功能、性功能的影響，可一定程度上降低病人應(yīng)激損傷。對此建議，臨床行子宮切除時，需評估病灶情況，盡量選擇次全子宮切除術(shù)；若行全子宮切除術(shù)，需積極對病人進行心理疏導(dǎo)，緩解其不良情緒，進而降低PSTD發(fā)生率。②疾病不確定感較高：相關(guān)研究表明，焦慮情緒與疾病不確定感互為因果關(guān)系[14]。疾病不確定感較高的病人一般對疾病癥狀不明確，且無法有效預(yù)測疾病治療預(yù)后情況，導(dǎo)致其對術(shù)后的生活狀態(tài)處于迷茫境地之中，無法適應(yīng)疾病帶來的改變，可削弱病人對自身生活與工作的掌控能力，自我價值感逐步降低，對諸多事情產(chǎn)生質(zhì)疑，對自身執(zhí)行某種特定行為的信心不足，導(dǎo)致其心理應(yīng)激反應(yīng)較大，易產(chǎn)生較多的負(fù)性情緒，如焦慮、抑郁、恐懼等，可促使病人意識狹窄、注意力下降、適應(yīng)能力降低等，形成一種惡性循環(huán)，導(dǎo)致病人產(chǎn)生反復(fù)闖入性創(chuàng)傷體驗、持續(xù)性回避和警覺性增高等癥狀，進而誘發(fā)PSTD[15]。此外，較高疾病不確定感可導(dǎo)致病人應(yīng)激反應(yīng)增加，引起交感神經(jīng)活動增強，副交感神經(jīng)活動被抑制，導(dǎo)致自主神經(jīng)所支配的各系統(tǒng)異常，導(dǎo)致軀體不適感增加，可進一步增加病人的負(fù)面情緒，易發(fā)生PSTD。對此建議，針對疾病不確定感較高的UM病人可給予疾病健康宣教，提高其疾病認(rèn)知度，增加病人疾病掌控感，進而降低PSTD的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，中、高社會支持狀態(tài)可能是UM病人子宮切除術(shù)后發(fā)生PSTD的保護因素。其原因可能是社會支持與應(yīng)激事件引起的心身反應(yīng)呈負(fù)相關(guān)[16]。可見，社會支持對健康具有一定的保護作用，可一定程度上降低病人不良情緒體驗，對降低其PSTD具有一定的意義。同時在UM病人中，較多的社會支持可為病人創(chuàng)造良好的家庭氛圍與術(shù)后康復(fù)環(huán)境，促使病人形成積極的心態(tài)，樂觀面對子宮切除術(shù)后的生理、心理的不適，可降低病人自我感覺負(fù)擔(dān)，對疾病導(dǎo)致的壓力起到緩沖作用，避免或減少PSTD的發(fā)生[17]。且良好的社會支持可穩(wěn)定病人的情緒，提高其疾病認(rèn)知與適應(yīng)能力，降低病人應(yīng)激刺激，提高病人希望水平與術(shù)后康復(fù)的信念，進而降低PSTD的發(fā)生率。對此建議，臨床工作者可給予其心理支持，同時鼓勵家屬給予病人物質(zhì)、心理支持，以此降低術(shù)后PSTD發(fā)生的風(fēng)險。

綜上所述，全子宮切除、疾病不確定感較高均可能是UM病人子宮切除術(shù)后發(fā)生PSTD的危險因素；而中、高社會支持狀態(tài)可能是UM病人子宮切除術(shù)后發(fā)生PSTD的保護因素，針對上述因素可通過盡量行次全子宮切除術(shù)、提高疾病認(rèn)知度、給予社會支持等干預(yù)措施來降低PSTD的發(fā)生率。但本研究也存在一定的局限性，本研究僅選取了莆田市秀嶼區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科病人作為研究對象，該研究結(jié)果對其他地區(qū)、其他級別的醫(yī)院是否適用還有待調(diào)查；且本研究主要從影響因素入手，對癥處理的研究較少，如何有效降低PSTD的發(fā)生率仍是未來臨床需探討的重點。