吳 斌 陳清清 胡富勇 郭華陵 楊 靜 張春婷 群 森

(1. 安徽省太和縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 太和 236600;2.蚌埠醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生學(xué)院，安徽 蚌埠 233030; 3.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科，安徽 合肥 230001)

在全世界范圍內(nèi)，AIS是成人致死和殘疾的主要原因[1].然而遺憾的是：僅有少數(shù)患者在時間窗內(nèi)接受溶栓及血管內(nèi)治療，對于時間窗外的AIS患者目前卻缺乏有效治療措施[2].因此,缺血性卒中的病因及防治相關(guān)研究成為近年來熱點.

AIS的傳統(tǒng)危險因素包括高血壓、糖尿病等10余種，這些危險因素占據(jù)了約90%患者的缺血性卒中風(fēng)險[3]，而90%的AIS是由可干預(yù)的危險因素引起的[4].針對AIS可干預(yù)危險因素的病因機制及預(yù)防策略研究是目前熱點，而慢性炎癥和異常的免疫反應(yīng)被認(rèn)為是動脈粥樣硬化的核心特征，動脈粥樣硬化是心血管疾病和卒中的關(guān)鍵因素[5]，炎癥介質(zhì)的升高與卒中風(fēng)險增加有關(guān)，如備受關(guān)注的生物標(biāo)志物可溶性類凝集素氧化低密度脂蛋白(Low-Density Lipoprotein，LDL)受體-1，這是一種炎癥誘導(dǎo)的脂質(zhì)受體，有助于動脈粥樣硬化發(fā)生，并與卒中風(fēng)險有關(guān)[6].C反應(yīng)蛋白(C-Reactive Protein，CRP)升高與腦血管復(fù)發(fā)事件、致死性和非致死性腦血管事件均有關(guān)[7].所以卒中相關(guān)性免疫及炎癥在缺血性卒中防治策略中的意義備受關(guān)注.

β2M是為主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ(Major Histocompatibility ComplexⅠ，MHC-Ⅰ)的β鏈[8]，是調(diào)控宿主的免疫識別、免疫球蛋白轉(zhuǎn)運的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)蛋白[9-10]，作為MHC-Ⅰ在細(xì)胞膜上穩(wěn)定表達(dá)的伴侶蛋白，炎癥通路激活后，β2M伴隨MHCⅠ表達(dá)上調(diào)而升高[11].β2M也可以直接作用于細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子表達(dá)(如白介素6、血管內(nèi)皮生長因子和腫瘤壞死因子α等)[12].β2M可以準(zhǔn)確地反映機體的免疫及炎癥狀態(tài).但是目前β2M與AIS發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系卻鮮有報道：β2M是否為AIS的風(fēng)險因子，其相關(guān)指標(biāo)在AIS防治中的應(yīng)用前景，正是本文的關(guān)注重點.利用回顧性材料，本文通過傾向性評分匹配病例對照方法對上述問題進(jìn)行了相關(guān)研究.

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例組取自安徽省太和縣人民醫(yī)院(國家高級卒中中心)2018年5月至2019年5月確診為AIS的住院患者，對照組為同一時期在醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)體檢的健康人群，收集兩組人群的臨床資料.本研究為中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院牽頭的安徽省重點研發(fā)項目的分支研究，且經(jīng)中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn).所有參與者或其監(jiān)護(hù)人均獲得了書面知情同意.

納入標(biāo)準(zhǔn)：AIS發(fā)生后3天內(nèi)入院、通過磁共振成像彌散加權(quán)序列確診為新發(fā)的AIS并簽訂知情同意書的患者.

排除標(biāo)準(zhǔn)：6個月內(nèi)有中風(fēng)史、嚴(yán)重腦部疾病、嚴(yán)重的全身性疾病(如急/慢性腎功能不全)、內(nèi)分泌疾病(糖尿病除外)、癌癥、創(chuàng)傷、傳染病和血液病.

1.2 方法

AIS患者隔夜禁食，其血液樣本在入院后第二天的早晨(6:00和7:00之間)收集，收集后立即將所有樣品送去測試.用顆粒增強的比濁免疫測定法測量血清β2M，用免疫透射濁度法測定CRP，用酶法測量其他生化參數(shù)，包括Hcy、Crea、Urea、UA、低密度脂蛋白(Low-Density Lipoprotein Cholesterol，LDL)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、TC、HDL、極低密度脂蛋白(Very Low-Density Lipoprotein Cholesterol，VLDL)和CysC.以上檢測均采用自動生化分析儀(HITACHI Automatic Analyzer 7600-020，Japan)測定所有血清生化參數(shù).

收集所有參與者年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙及飲酒史等個人史資料.高血壓的判定以診斷為高血壓或先前使用過抗高血壓藥物，及未使用任何抗高血壓藥物且收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg.糖尿病的判定為未使用任何降糖藥物而空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L，或已診斷為糖尿病.冠心病的判定為根據(jù)患者有心絞痛癥狀或心肌梗死病史或冠脈CT、冠脈造影證實.

2 統(tǒng)計學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 研究對象的人口學(xué)特征

本研究共收集AIS患者207名，健康體檢人群249名.未匹配前，一般情況中兩組人群的年齡、性別和高血壓之間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而在糖尿病、冠心病、吸煙和飲酒上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；生化指標(biāo)中，兩組的Hcy、Crea、Urea、UA、TC、HDL、CysC、CRP和β2M之間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而在空腹血糖、LDL、TG、VLDL上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).匹配后，兩組樣本量均為139例，且在一般情況下差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在生化指標(biāo)中，兩組的Hcy、Crea、Urea、UA、CysC、CRP和β2M之間差異仍均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他生化指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1和表2.

表1 急性缺血性腦卒中患者(AIS組)與健康體檢者(健康組)一般情況比較

3.2 AIS發(fā)病風(fēng)險分析

二元logistic回歸分析顯示，在納入表2匹配后組間差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義的7個生化指標(biāo)后，僅Urea、CysC和β2M與急性缺血性腦卒中發(fā)病的關(guān)聯(lián)性有統(tǒng)計學(xué)意義，且Urea(OR=1.220， 95%CI：1.005-1.479)、 CysC(OR=6.033，95%CI：1.367-26.637)和β2M(OR=2.310， 95%CI：1.075-4.963)均與急性缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險呈顯著正向相關(guān)，詳見表3.

表2 AIS組與健康組生化指標(biāo)比較

表3 匹配后AIS發(fā)病潛在風(fēng)險的二元Logistic回歸分析

3.3 β2M與傳統(tǒng)危險因素的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，傾向評分匹配設(shè)計后的AIS組和對照組合并后總計378人，作β2M與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析：β2M與傳統(tǒng)危險因素間(基線資料)無顯著相關(guān)性(P>0.05)，但生化參數(shù)Urea、CysC、β2M這3個變量兩兩之間相關(guān)系數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4和表5.

表4 匹配后β2M與傳統(tǒng)危險因素的相關(guān)性分析

表5 β2M與AIS風(fēng)險相關(guān)生化指標(biāo)間的相關(guān)性分析

4 討論

AIS危險因素早期篩查、早期防控是其防治的關(guān)鍵措施[13].既往研究多關(guān)注AIS的傳統(tǒng)危險因素，如《Lancet》報道來自32個國家的INTERSTROKE研究結(jié)果顯示全球90.7%缺血性腦卒中與高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟疾病、吸煙、酒精攝入、不健康飲食、腹型肥胖、體力活動不足和心理因素10項可糾正的危險因素相關(guān)；研究認(rèn)為對這些因素的干預(yù)是降低缺血性腦卒中發(fā)病率的根本措施[14-16].但是隨著對缺血性腦卒中機制研究的深入，慢性炎癥被認(rèn)為是缺血性腦卒中的本質(zhì)因素，因為上述傳統(tǒng)危險因素對靶器官損害的核心機制是免疫激發(fā)和炎癥反應(yīng)[17-18].如頸動脈斑塊形成，冠心病發(fā)生，動脈粥樣硬化與炎癥和脂質(zhì)代謝密切相關(guān)，血管壁炎癥斑塊的形成是動脈粥樣硬化的特殊標(biāo)志，表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞的浸潤和脂質(zhì)積累[18].炎癥在AIS的發(fā)生，發(fā)展和預(yù)后中起關(guān)鍵作用[19-20]，免疫激活和炎癥反應(yīng)是缺血性卒中的核心病理基礎(chǔ)[21].本研究中：在調(diào)整人口學(xué)參數(shù)和基線資料作傾向性評分匹配，消除上述部分傳統(tǒng)危險因素干擾，在Logistic回歸分析中發(fā)現(xiàn)Urea、CysC和β2M與AIS呈正相關(guān)聯(lián)，目前研究已證實血清CysC是AIS的獨立危險因素[22]，目前研究證實CysC是機體炎癥狀態(tài)的反映，這是對上述現(xiàn)象的本質(zhì)解釋[23].血β2M水平動態(tài)反映機體的免疫和炎癥狀態(tài)[9-11]，可能為β2M與AIS關(guān)聯(lián)的原因，本課題組的前期研究也發(fā)現(xiàn)β2M與AIS發(fā)病風(fēng)險(包括再發(fā))及預(yù)后密切相關(guān)[24-25]，本次研究驗證了本課題組前期研究的觀點，也對結(jié)果做出解釋.

我國目前缺血性腦卒中篩查系統(tǒng)采用國家腦卒中防治工程委員會制定的“8+2”標(biāo)準(zhǔn)評估模式[26]，主要包括血壓、血糖、血脂、卒中病史等傳統(tǒng)危險因素的評估.一系列研究均表明β2M為AIS的危險因子[24-25].區(qū)別于上述傳統(tǒng)的AIS危險因素，β2M反映卒中風(fēng)險人群機體的免疫及炎癥狀態(tài)，可能從本質(zhì)層面上反映AIS病因及病理機制，其是否可以作為AIS新危險因子應(yīng)用于缺血性腦卒中防治，報道較少.本研究發(fā)現(xiàn)β2M與Urea和CysC密切相關(guān).Urea升高和AIS的發(fā)病風(fēng)險有關(guān)[27]，可能的途徑包括葡萄糖代謝紊亂、機體攝水不足、炎癥、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、腎交感神經(jīng)系統(tǒng)激活等[28-29].CysC與AIS關(guān)系的研究較多，可能的機制包括機體腎功能，慢性炎癥，以及炎癥背景下LDL-C促血管動脈硬化斑塊形成等因素[30].在卒中相關(guān)性免疫應(yīng)激和慢性炎癥的理論基礎(chǔ)上，以β2M及其關(guān)聯(lián)指標(biāo)(Urea、CysC)為靶向制定AIS干預(yù)策略，如對AIS風(fēng)險人群進(jìn)行上述指標(biāo)血濃度監(jiān)測，在頸動脈斑塊中對β2M做定量分析及可視化標(biāo)識，及藥物靶向干預(yù)，對AIS早期篩查及干預(yù)可能有重要意義，值得進(jìn)一步研究.

該研究也存在部分局限性：為橫斷面研究，相對樣本量偏少；單中心研究，代表性相對不足.未來準(zhǔn)備擴大樣本量及在國家高級卒中中心范圍開展多中心研究，提高證據(jù)水平，進(jìn)一步通過臨床研究探索β2M與AIS的相關(guān)機制.