傅志婷 李德勛

(安徽中醫(yī)藥大學(xué) 醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，安徽 合肥 230012)

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊伍的重要組成部分，是基層衛(wèi)生工作的主力軍.2015年，中共中央國務(wù)院在《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中提出要加強(qiáng)我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)能力.2017年，安徽省人民政府關(guān)于印發(fā)《安徽省“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知》，提出加快結(jié)構(gòu)布局優(yōu)化，促進(jìn)醫(yī)療資源向基層和農(nóng)村流動，同時加大鄉(xiāng)村醫(yī)生人才培養(yǎng)力度.2021年，中共中央國務(wù)院頒布《加快推進(jìn)鄉(xiāng)村人才振興的意見》和《全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興加快農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化的意見》等一系列政策文件，為健康鄉(xiāng)村建設(shè)和鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展提供了更堅實的政策保障.在本次的新冠疫情中，鄉(xiāng)村醫(yī)生在開展健康知識宣講、報送相關(guān)信息和協(xié)助管理密接人員等工作中發(fā)揮了重要作用[1]，鄉(xiāng)村醫(yī)生的健康管理服務(wù)能力和公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急能力[2]都得到了提升，但仍存在一定短板，如鄉(xiāng)村醫(yī)生人才流失嚴(yán)重、鄉(xiāng)村醫(yī)生總量不足、地區(qū)分布不均勻.鄉(xiāng)村醫(yī)生的公平合理配置不僅是影響基層群眾衛(wèi)生健康服務(wù)可及性的重要因素，也是實現(xiàn)基層基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要條件.

回顧已有文獻(xiàn)，相關(guān)研究學(xué)者對鄉(xiāng)村醫(yī)生的研究多集中于職業(yè)發(fā)展、建設(shè)現(xiàn)狀等領(lǐng)域.謝瑞瑾等[3]通過對安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生建設(shè)的現(xiàn)狀進(jìn)行研究，得出安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍整體結(jié)構(gòu)存在不平衡等問題；楊曉婷等[4]通過對鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展困境進(jìn)行研究，得出應(yīng)從改善政策目標(biāo)、調(diào)整執(zhí)業(yè)門檻、完善激勵機(jī)制和構(gòu)建緊密型縣域醫(yī)共體四個方面建立鄉(xiāng)村醫(yī)生長效發(fā)展機(jī)制.張艷春等[5]從鄉(xiāng)村醫(yī)生管理角度出發(fā)，得出“鄉(xiāng)聘村用”政策是對鄉(xiāng)村醫(yī)生身份進(jìn)行轉(zhuǎn)變、對養(yǎng)老社會保障問題進(jìn)行解決的有效途徑.而目前針對鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生資源配置的研究較少，并且研究方法相對單一[6]，未將衛(wèi)生資源密度指數(shù)、基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)等方法有效結(jié)合.安徽省為農(nóng)村人口大省，并且存在鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員流失嚴(yán)重、總量不足等問題，因此本研究基于衛(wèi)生資源密度指數(shù)分析2011年—2020年安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員總體配置公平性情況，基于基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)對產(chǎn)生不公平的原因進(jìn)一步分析評價，以期為優(yōu)化鄉(xiāng)村地區(qū)衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)布局、滿足群眾健康需求提供參考依據(jù).

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究所用的鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生人員相關(guān)數(shù)據(jù)、各地級市年末常住人口數(shù)和土地面積數(shù)據(jù)均來源于2012年—2021年《安徽省統(tǒng)計年鑒》.在此依照自然地理位置不同將安徽省劃分為皖中、皖南、皖北三大區(qū)域，具體見表1.

表1 2020年安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員資源基本配置情況

1.2 研究方法

1.2.1 衛(wèi)生資源密度指數(shù)

衛(wèi)生資源密度指數(shù)[7]是一個用來衡量衛(wèi)生資源在人口和地理區(qū)域中分配情況的指標(biāo)，能直接反映安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員衛(wèi)生資源的綜合利用水平.衛(wèi)生資源密度指數(shù)的計算公式為：

(1)

其中，M、N分別為每千人口鄉(xiāng)村醫(yī)生擁有量、每平方千米鄉(xiāng)村醫(yī)生擁有量.

1.2.2 基尼系數(shù)

基尼系數(shù)是衡量財富不平等(也包括收入、教育和衛(wèi)生不平等)的常用指標(biāo)[8]，通常被定義為分布的 “洛倫茲曲線” 和平等線之間的區(qū)域，歸一化介于0和1之間[9].基尼系數(shù)越接近1表示衛(wèi)生資源配置的公平性越差.其計算公式為：

(2)

其中,Xi為各地級市農(nóng)村常住人口/地理土地面積的累計百分比,Yi為各地市鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生人員數(shù)量的累計百分比,i為根據(jù)每千人/每平方公里鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量按從小到大排序的第i個地級市[6].

1.2.3 泰爾指數(shù)

泰爾指數(shù)[10]可衡量衛(wèi)生資源配置的不平等程度.泰爾指數(shù)能夠反映區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間公平程度的差異，用來分析不公平性的來源.泰爾指數(shù)為0表示完全相等.泰爾指數(shù)越高，表明不平等程度越高[11].泰爾指數(shù)L計算公式為：

(3)

T總=T組內(nèi)+T組間

(4)

(5)

(6)

其中,Pi為各地級市常住人口數(shù)的累計百分比,Yi為各地級市鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員的累計百分比.Pg為各區(qū)域常住人口數(shù)占安徽省總常住人口的比重,Yg為各區(qū)域鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生人員占安徽省總鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員的比重,Tg為安徽省各區(qū)域的泰爾系數(shù).

2 結(jié)果

2.1 安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員資源配置現(xiàn)狀

截止2020年底，安徽省共有鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員30 776人，較2019年下降12.8%；共有村衛(wèi)生室15 710個，平均每個村衛(wèi)生室擁有1.96位鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員；共有行政村14 427個，平均每個行政村擁有2.13位鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員(見表1).從鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量配置來看，位列安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量前兩名的是皖北地區(qū)的阜陽市和亳州市，位列最后一名的是皖南地區(qū)的黃山市；從衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)來看，安徽省絕大部分地級市每個行政村和每個衛(wèi)生室擁有的鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量基本都大于1，只有黃山市每個行政村和村衛(wèi)生室擁有鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量小于1.

2.2 公平性結(jié)果

2.2.1 衛(wèi)生資源密度指數(shù)

從2020年安徽省16個地級市衛(wèi)生資源密度指數(shù)情況來看，皖北地區(qū)的亳州市鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員衛(wèi)生資源密度指數(shù)為全省最高，其次是皖北地區(qū)的阜陽市和蚌埠市，皖南地區(qū)的黃山市衛(wèi)生資源密度指數(shù)為全省最低. 阜陽市、亳州市、蚌埠市、淮南市、宿州市5個地級市鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員的衛(wèi)生資源密度指數(shù)值均高于全省平均水平， 而其他地級市則低于全省平均水平(見表2).

表2 2020年安徽省16個地級市鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員配置的衛(wèi)生資源密度指數(shù)

對安徽省3個地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員衛(wèi)生資源密度指數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(見圖1)，皖北地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員衛(wèi)生資源密度指數(shù)最高，高于安徽省總體的平均水平，其次是皖中地區(qū)，皖南地區(qū)的衛(wèi)生資源密度指數(shù)最低，皖中地區(qū)和皖南地區(qū)的衛(wèi)生資源密度指數(shù)均小于安徽省總體的平均水平.安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員衛(wèi)生資源密度指數(shù)總體上呈現(xiàn)出皖北地區(qū)>安徽省>皖中地區(qū)>皖南地區(qū)的特點.

圖1 2011年—2020年安徽省各地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員的衛(wèi)生資源密度指數(shù)

2.2.2 基尼系數(shù)

2011年—2020年安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員按人口配置計算的基尼系數(shù)均在0.2以下，并且總體上呈現(xiàn)先上升后下降趨勢，處于0.1～0.2之間，資源分布為絕對公平.鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員按地理面積配置計算的基尼系數(shù)大小在0.3～0.4區(qū)間內(nèi)，變化較為緩慢，資源分布水平較為合理,見圖2.安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員按人口配置計算的基尼系數(shù)明顯低于按地理面積配置計算的基尼系數(shù).

圖2 2011年—2020 年安徽鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員配置的基尼系數(shù)

2.2.3 泰爾指數(shù)

2011年—2020年，安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生人員按人口配置的總體泰爾指數(shù)為0.032～0.063，總體泰爾指數(shù)呈先上升后下降趨勢.其中區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)為0.010～0.018，呈上升趨勢，區(qū)域間泰爾指數(shù)為0.022～0.018，呈下降趨勢(見表3).經(jīng)計算，2011年—2019年區(qū)域間泰爾系數(shù)對總泰爾系數(shù)的貢獻(xiàn)率為51.72%～76.16%，大于區(qū)域內(nèi)泰爾系數(shù)貢獻(xiàn)率，在2020年時區(qū)域內(nèi)與區(qū)域間泰爾系數(shù)的貢獻(xiàn)率相持平.

表3 2011年—2020年安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員按人口配置的泰爾指數(shù)

2.2.4 2011年—2020年安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員配置差異貢獻(xiàn)率

如表4所示，從各區(qū)域的泰爾指數(shù)看，2011年—2020年安徽省按人口配置鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的不公平性受皖南、皖中和皖北區(qū)域的共同影響，其中皖南地區(qū)的泰爾指數(shù)較大，為0.023～0.083，對總泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)程度最大，其次是皖北地區(qū)，泰爾指數(shù)為0.003～0.023，皖中地區(qū)泰爾指數(shù)最小，為0.008～0.116，對總泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)程度最小.

表4 2011年—2020年安徽省不同地區(qū)間鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員泰爾指數(shù)

3 討論

3.1 安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員資源配置存在地區(qū)性差異

根據(jù)衛(wèi)生資源密度指數(shù)結(jié)果可知，安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員資源配置存在地區(qū)性差異.亳州、阜陽、蚌埠的資源配置水平比較高，黃山、宣城、池州的資源配置水平比較低.總體而言，皖北與皖中地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員配置狀況較好，皖南地區(qū)配置狀況較差.究其原因，可能與地理環(huán)境特征、當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)院校情況、政府重視程度等[12]因素有關(guān).從地理環(huán)境特征來看，皖中與皖北地區(qū)相對于皖南地區(qū)地形地勢相對平坦，人口密度大，因此鄉(xiāng)村醫(yī)生分布則較為集中.而皖南地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員總量較低，并且多山區(qū)，地理面積較大，因此資源配置水平相對較低.從醫(yī)學(xué)院校情況來看，安徽省知名度較高的安徽醫(yī)科大學(xué)、安徽中醫(yī)藥大學(xué)等位于皖中的合肥，蚌埠醫(yī)學(xué)院位于皖北的阜陽，皖南地區(qū)醫(yī)學(xué)院校在質(zhì)量和數(shù)量上處于劣勢地位，皖南地區(qū)相關(guān)專業(yè)畢業(yè)生少，不利于本地區(qū)醫(yī)學(xué)人才隊伍的擴(kuò)容.從政府重視程度來看，亳州市在2016年就制定了三項激勵機(jī)制助推鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)，并明確提出提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平，而宣城市相關(guān)衛(wèi)生政策相對比較少.

3.2 按人口配置的公平性優(yōu)于按地理面積配置的公平性

從基尼系數(shù)結(jié)果來看，2011—2020年鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生人員按人口分布計算的基尼系數(shù)顯著低于按面積分布計算的基尼系數(shù)，說明鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員按人口配置的公平性優(yōu)于按地理面積配置的公平性.這與廣西省[13]、四川省[14]鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員資源的研究結(jié)果是一致的.這是由于我國衛(wèi)生系統(tǒng)在進(jìn)行資源配置時習(xí)慣將每千人口衛(wèi)生資源的擁有量作為分配和評價的主要指標(biāo)[15]，未將地理可及性、就醫(yī)距離等因素考慮在內(nèi)，進(jìn)而導(dǎo)致人口稀少、位置偏遠(yuǎn)的一些地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源比較稀缺.衛(wèi)生服務(wù)地理可及性不足必然會影響到農(nóng)村居民享有均等化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，進(jìn)而會導(dǎo)致不同地區(qū)之間居民的健康水平產(chǎn)生差異.

3.3 區(qū)域間差異是影響安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員公平性的主要因素

從泰爾指數(shù)的計算結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，皖中、皖北和皖南三個地區(qū)之間資源配置水平存在差異是導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員配置不公平的主要原因.這與江蘇省[16]、甘肅省[17]泰爾指數(shù)的計算結(jié)果是相一致的.究其原因：一方面，不同地區(qū)間鄉(xiāng)村醫(yī)生資源配置水平存在差距可能與經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、人口密度、地域特征、社會發(fā)展?fàn)顩r等不同有關(guān)[18].安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生資源主要集中在地理位置好、人口密度大的皖北地區(qū)，占全省人口47.3%的皖北地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)為17 112人，占全省人口32.3%的皖中地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)為9 415人，而占全省人口20.4% 的皖南地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)只有4 339人.另一方面，政府在衛(wèi)生資源初次投入差距過大、衛(wèi)生資源之間的流通共享性差[19]等也是造成地區(qū)間衛(wèi)生資源配置水平差異大的主要原因.具體來說可能是因為安徽省不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大，導(dǎo)致各地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的政府財政支持水平不同，加之地區(qū)間缺乏衛(wèi)生資源共享機(jī)制，進(jìn)而導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生配置上存在差異.

3.4 皖南地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員配置公平性亟須改善

從2011年—2020年安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員配置差異的貢獻(xiàn)率可以看出，皖南地區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員配置水平差異大，公平性亟待改善.皖中、皖北地區(qū)的泰爾指數(shù)小，鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員配置差異性比較小，資源配置相對公平，而皖南地區(qū)的泰爾指數(shù)較大，鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員配置水平差異性較大，資源配置相對不公平.這可能與皖南地區(qū)各地級市間鄉(xiāng)村醫(yī)生資源和人口數(shù)量、地理面積等因素有關(guān)，人口少、地理面積小，鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量多的城市，人均鄉(xiāng)村醫(yī)生資源擁有量則相對豐富.比如銅陵市人口少，人均GDP水平高，且地理面積小，人口可及性和地理可及性都相對較好，衛(wèi)生資源投入則相對充足；而黃山市、宣城市雖然人口少，人口可及性好，但地理面積大且多偏遠(yuǎn)山區(qū)，衛(wèi)生資源地理可及性相對差，衛(wèi)生資源投入則相對不足.

4 建議

4.1 加強(qiáng)政策傾斜，保障地區(qū)間鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員分布的均衡性

一是政府在制定衛(wèi)生政策時應(yīng)充分考慮到不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展水平和衛(wèi)生資源狀況的差異，適當(dāng)給予衛(wèi)生資源配置不高的地區(qū)政策“傾斜”[20]，提高皖南地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)水平；二是加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生人才培養(yǎng)力度，完善訂單定向生培養(yǎng)政策和培養(yǎng)模式，并通過“三支一扶”等渠道引進(jìn)優(yōu)秀人才，彌補(bǔ)鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量不足；落實“鄉(xiāng)管村用”的衛(wèi)生政策和制定相關(guān)激勵政策，優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境和拓寬職業(yè)前景[21]，吸引人才到落后地區(qū)和偏遠(yuǎn)山區(qū)就業(yè).

4.2 注重地理覆蓋率，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員資源服務(wù)可及性

衛(wèi)生服務(wù)地理可及性是提高基層群眾健康權(quán)益和改善衛(wèi)生資源配置公平性的關(guān)鍵因素.因此政府制定政策時要以區(qū)域內(nèi)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實際需求和潛在需要相結(jié)合為基礎(chǔ)[22]，全面考慮村衛(wèi)生室等的服務(wù)半徑、地理空間布局、交通條件、衛(wèi)生服務(wù)使用者數(shù)量、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素，尤其不可忽略地理因素的影響，合理配置衛(wèi)生資源，提高農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性.

4.3 統(tǒng)籌規(guī)劃，縮小不同地區(qū)間鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員資源差距

縮小各地區(qū)之間衛(wèi)生資源配置水平的差異，是完善醫(yī)療服務(wù)體系和實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)均等化的重要保障.一是針對地廣人稀、交通不便的地區(qū)，可通過成立區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心、醫(yī)療次中心以及醫(yī)療基地、利用"互聯(lián)網(wǎng)+"發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療[23]等，實現(xiàn)人員、技術(shù)、資源的優(yōu)勢互補(bǔ)，促進(jìn)區(qū)域間鄉(xiāng)村醫(yī)生資源融通互補(bǔ)，輻射帶動皖南地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生資源水平的提升；二是以協(xié)同融合理念為引領(lǐng)，促進(jìn)區(qū)域間鄉(xiāng)村醫(yī)生資源融通互補(bǔ)、共同發(fā)展，平衡皖中、皖南、皖北三大區(qū)域之間的資源配置情況，實現(xiàn)區(qū)域間衛(wèi)生資源質(zhì)效同增，以縮小安徽省不同區(qū)域間衛(wèi)生資源的差距.

4.4 因地制宜，提升皖南地區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員資源配置公平性

針對皖南地區(qū)各地市的不同情況，應(yīng)因地制宜，使區(qū)域內(nèi)的鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生資源向均等化、高質(zhì)量方向發(fā)展.針對池州、宣城、黃山等山區(qū)人口密度較小的地市，可實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院駐點、巡回醫(yī)療等方式，并充分利用AI大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等新興技術(shù)，建立信息化平臺和發(fā)展智慧醫(yī)療[24]，全面推進(jìn)安徽省“智醫(yī)助理”建設(shè)，彌補(bǔ)村醫(yī)不足問題.針對蕪湖、馬鞍山等經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地級市，應(yīng)充分利用經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢，制定優(yōu)惠政策，吸引城市退休醫(yī)生、醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生等到村衛(wèi)生室工作.針對銅陵市資源配置水平比較高的地級市，應(yīng)繼續(xù)保持和提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力.針對在艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)和連片特困山區(qū)服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，各地政府應(yīng)加大衛(wèi)生投入力度，給予適當(dāng)補(bǔ)助，減少鄉(xiāng)村醫(yī)生的流失.