焦凌梅 李文 張翔 王娜 李萍 焦紅梅

隨著人口老齡化的發(fā)展，受“四二一”式家庭結(jié)構(gòu)、居住模式和生活方式等變化的影響，人們對機構(gòu)養(yǎng)老中的專業(yè)服務需求越來越多，而護理服務的安全問題已經(jīng)是影響機構(gòu)養(yǎng)老者健康和生活質(zhì)量的重要因素之一。目前，在運用測評工具對養(yǎng)老機構(gòu)進行調(diào)查等方面有很多研究。研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老機構(gòu)的服務質(zhì)量和機構(gòu)養(yǎng)老者的臨床結(jié)局與養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展水平，工作人員的層次、數(shù)量、流動情況及其相關工作經(jīng)歷、老年護理相關專業(yè)培訓、護理技能，以及工作人員相關安全知識的認知水平等密切相關，這些因素都與養(yǎng)老機構(gòu)的管理有關。在機構(gòu)養(yǎng)老者管理中，須充分認識在初次接待、入院評估、制定護理計劃、實施入住管理、出院管理等每個環(huán)節(jié)中的護理安全問題。因此，本課題組運用失效模式與效應分析(failure mode and effect analysis, FMEA)這種前瞻性評估方法，提出“流程化管理”的理念，即以量化方法來發(fā)現(xiàn)問題，分析問題的潛在原因，提出解決和處理問題的措施，進一步改進質(zhì)量。本文首先應用該方法從機構(gòu)養(yǎng)老者的入院管理這個環(huán)節(jié)入手開展研究，以減少護理安全問題的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取海南省社會辦老年公寓、鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院和公辦福利院各1所作為調(diào)查機構(gòu)，抽取2018年4月—6月入住老人作為對照組；應用失效模式與效應分析進行改進后，抽取2018年7月—9月入住老人為觀察組。2組老人的納入標準均要求為在入住方式上是從家庭直接到養(yǎng)老機構(gòu)的遷移，且要求其意識清楚，言語溝通無障礙，精神、行為無異常，無嚴重的急性期疾病及傳染病等。入組研究的對象，對照組58例，年齡60 ～ 99 (M=83)歲，觀察組49例，年齡60 ～ 98 (M=82)歲。2組老人在性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭平均年收入、生活護理級別等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義，詳見表1。

表1 機構(gòu)養(yǎng)老者一般資料比較[例(%)]

1.2 方法

1.2.1 組建研究團隊

FMEA小組由24人組成，包括：3家養(yǎng)老機構(gòu)各抽取負責人1名、護理管理負責人1人、護士2人、養(yǎng)老護理員或護工4人。負責人要求為養(yǎng)老機構(gòu)的實際法人代表；護理管理負責人要求具有護士執(zhí)照且在相關老年護理行業(yè)工作5年以上；護士要求為負責老年人日常照護者，且應從事老年護理2年以上，具有護理專業(yè)中專以上學歷；養(yǎng)老護理員或護工要求是負責老年人的日常照護者，應為初級以上級別護理員。

1.2.2 FMEA實施方法

（1）小組成員培訓：由課題組安排老年護理專業(yè)委員會專家對小組成員開展知識培訓，培訓內(nèi)容包括FMEA的起源與發(fā)展史，基本原理和核心內(nèi)容，應用領域，實施方法及步驟，以及臨床實際應用案例分析，采用理論知識培訓和組內(nèi)討論的方式進行，考核合格后最終納入工作小組。

（2）流程確認及描述：采用頭腦風暴法列出機構(gòu)養(yǎng)老者可能存在的失效模式，提出“入住申請-養(yǎng)老機構(gòu)審核入院申請-簽訂入住協(xié)議-接受老人入住”的實施步驟。

（3）列出失效模式：項目小組成員通過機構(gòu)養(yǎng)老者的現(xiàn)狀分析結(jié)果、現(xiàn)場調(diào)查，對流程的每個步驟進行分析，用數(shù)字和字母來標識每一步，對每步依次編號為1、2、3等，對每個分點依次用1A、1B、2A、2B等形式編號。記錄每步中的每個點，找出潛在失效模式，然后針對每個失效模式，找出所有可能的原因。

（4）計算風險優(yōu)先指數(shù)(Risk Priority Number,RPN)：課題研究成員采用頭腦風暴法對研究對象開展研究，列出機構(gòu)養(yǎng)老者在入院環(huán)節(jié)中可能存在的失效模式，并根據(jù)失效模式中的嚴重程度(Severity,S)、發(fā)生頻率(Occurrence, O)以及失效檢驗難度(Detection, D)，給出相應的S、O、D值并計算RPN值。根據(jù)RPN值的大小，將潛在失效模式進行排序。根據(jù)養(yǎng)老機構(gòu)的特點，結(jié)合臨床醫(yī)療的風險分級，嚴重程度S值為1 ～ 10分，得分越高表示失效模式發(fā)生后導致傷害越大，1分表示“該事件傷害對機構(gòu)養(yǎng)老者幾乎沒有影響”，10分表示“該事件傷害對機構(gòu)養(yǎng)老者影響非常嚴重，甚至導致死亡”；發(fā)生頻率O值為1 ～ 10分，得分越高則失效模式發(fā)生的可能性越大，1分表示“該事件幾乎從未發(fā)生”，10分表示“該事件幾乎總是發(fā)生”；失效檢驗難度D值為1 ～ 10分，得分越高則代表失效模式發(fā)生后被發(fā)現(xiàn)的可能性越小，1分表示“該事件非?？赡鼙话l(fā)現(xiàn)”，10分表示“該事件非常不可能被發(fā)現(xiàn)”。

1.2.3 制定改進措施

小組成員找出相應的問題，按入住流程分析，并對其潛在的失效模式提出改進措施。具體措施如下。

1.2.3.1 強化評估

（1）建立標準評估體系，優(yōu)化評估流程。根據(jù)護理評估原則，課題組成員根據(jù)常見的護理安全問題制定了統(tǒng)一的判斷標準，強化了評估指標的準確性，優(yōu)化了入院評估流程。將評估指標進行量化設計，將可測量、可發(fā)生的行為或事件作為評估點，以提高指標的準確性。包括如下內(nèi)容。①日常生活能力：作為機構(gòu)養(yǎng)老者長期照護的必選指標之一，也可作為評價對機構(gòu)養(yǎng)老者生活照顧情況的要素。然而機構(gòu)養(yǎng)老者中生活不能自理者較多，需要從軀體性和工具性2方面明確量化指標評估。目前常用的評估工具是Barthel指數(shù)(Barthel Index, BI)評定量表和日?；顒幽芰υu定量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)。②認知能力：隨著年齡的增長，人的認知能力存在不同程度的減退，神經(jīng)退行性疾病的發(fā)病率不斷上升，因此，認知能力評估也是長期照護的必選指標?？捎煤喴字橇顟B(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination, MMSE)進行測評，從定向力、記憶力、注意力、計算力和延遲記憶力等方面對其認知能力進行評估。③跌倒風險：老年人由于感官系統(tǒng)退化、肌力降低、視力下降、步態(tài)不穩(wěn)、患病率增加等原因成為跌倒發(fā)生的高危人群。我國養(yǎng)老機構(gòu)中，跌倒高危老年人比例遠高于社區(qū)居家養(yǎng)老人群。因此，養(yǎng)老機構(gòu)跌倒風險評估是預防跌倒的首要環(huán)節(jié)，可用《老年人跌倒風險評估量表》進行評估。④壓瘡風險：老年人是壓瘡發(fā)生的高危人群，做好壓瘡風險評估是有效預防壓瘡及制定針對性護理措施的重要環(huán)節(jié)，可用Braden壓瘡風險評估量表。⑤精神心理健康狀態(tài)：養(yǎng)老機構(gòu)部分老年人常出現(xiàn)哭泣、大吼大叫、暴力沖突等異常情緒和精神行為，需要重點關注。精神心理護理是除生活護理之外最需關注的重要問題之一，應納入評估指標。在初次評估、再次評估中增加精神心理狀態(tài)評估指標，可選簡單、可量化的MMSE。⑥疾病狀態(tài)：老年人是各類慢性病的高發(fā)人群，許多慢性病病程長、易反復，常多種疾病共存，使老年人需要長期的醫(yī)療檢測與專業(yè)的護理，因此，應將醫(yī)療、護理納入老年人入院評估指標體系。

（2）強化再次評估管理，提高責任意識。需建立評估、再次評估機制，形成“回顧-改善”體系，將定期對評估過程及結(jié)果進行再評估，改為不定期再評估，形成時刻責任意識，不斷改進護理計劃，調(diào)整護理措施。

（3）開展專業(yè)知識培訓，提髙專業(yè)技能。為確保評估工作的準確性和規(guī)范性，要對養(yǎng)老機構(gòu)的各級人員進行全面培訓。首先，對前臺接待人員進行培訓，使其了解機構(gòu)養(yǎng)老者的評估要點，熟悉養(yǎng)老機構(gòu)的管理程序，方便對機構(gòu)養(yǎng)老者進行初評估。其次，對具體實施評估工作的評估員進行統(tǒng)一培訓，并組建一支專門的培訓隊伍，培訓內(nèi)容包括入院評估培訓、等級服務規(guī)范培訓等，并且及時對培訓效果進行考核評價。

1.2.3.2 增加溝通

制定改進措施，創(chuàng)造利于溝通交流的文化氛圍，讓機構(gòu)養(yǎng)老者與家屬和護理相關人員之間增加有效溝通。

（1）在入住前創(chuàng)造溝通交流的文化氛圍，開展家庭化適應期模式管理等，減輕機構(gòu)養(yǎng)老者的遷移應激反應。包括：開展小時托管、日托、周托等短時間逐步適應模式；設置家庭式住宿環(huán)境，在入住房間建立家庭式房間管理，如安置家里老人常用的床、柜、椅等家具及日常生活用品等。

（2）開展標準化溝通模式培訓，鼓勵護理人員與老人溝通，了解老人的需求，提升養(yǎng)老機構(gòu)工作人員的工作能力。

1.2.3.3 評價方法

（1）失效模式的危急值：根據(jù)S、O、D值計算RPN，RPN=S×O×D，介于1 ～ 1 000之間，RPN數(shù)值越大，則其所對應的失效模式潛在風險越高。

（2）護理安全問題的發(fā)生率：機構(gòu)養(yǎng)老者主要的護理安全問題為壓瘡、誤吸或誤服、跌倒或墜床、慢性病復發(fā)等4方面問題，如有發(fā)生1起均記為“問題1例次”。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計，計數(shù)資料用檢驗，計量資料采用檢驗，以＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 改進前后RPN值比較

在醫(yī)療風險管理中，一般認為當潛在失效模式的RPN值＞125時，該失效模式應采取措施進行改善。機構(gòu)養(yǎng)老者入院流程護理安全問題失效模式與效應分析結(jié)果見表2，表明有5個失效模式需進行改善。實施FMEA后的RPN值，見表3。實施前后5項4C、2B、1A、4A、2A失效模式的RPN分值差異具有統(tǒng)計學意義（=24.09,=19.05,=16.31,=18.44,=19.66，均＜0.05）。

表2 機構(gòu)養(yǎng)老者入院流程護理安全問題失效模式與效應分析結(jié)果

表3 養(yǎng)老機構(gòu)者入住流程護理安全問題的改善計劃及RPN分值

2.2 改進前后護理安全問題發(fā)生率比較

實施FMEA前入院的機構(gòu)養(yǎng)老者58例，其中發(fā)生護理安全問題的28例，發(fā)生率為48.28%，共發(fā)生35例次；實施計劃后新入住人員49例，其中發(fā)生護理安全問題4例，其發(fā)生率為8.16%，共發(fā)生5例次；實施FMEA前后機構(gòu)養(yǎng)老者護理安全問題發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(=11.575,=0.001)，見表4。

表4 兩組機構(gòu)養(yǎng)老者護理安全問題發(fā)生情況[例次(%)]

3 討論

3.1 養(yǎng)老機構(gòu)實施FMEA可以優(yōu)化入院管理

失效模式與效應分析是一種科學和系統(tǒng)的優(yōu)化流程，通過對風險優(yōu)先指數(shù)的量化，對存在風險的項目進行失效原因的分析和實施改進措施，從而有效地降低失效風險。本研究應用醫(yī)療失效模式與效應分析的風險管理方法對機構(gòu)養(yǎng)老者入院流程進行梳理，研究團隊通過頭腦風暴與討論分析，首先界定出入院流程中的4個步驟、10個環(huán)節(jié)，之后項目組成員應用頭腦風暴法找出入院流程中潛在的失效模式及失效影響，對于風險值＞125分的5個失效模式，結(jié)合相應的潛在原因，制定出整改措施并實施，強化了可能發(fā)生失效問題的護理安全防范，優(yōu)化了入院流程。穆媛媛通過對新入院老人養(yǎng)老院適應問題的個案研究發(fā)現(xiàn)，心理調(diào)適和生活習性是養(yǎng)老院老年人主要存在的2大問題；于春通過對福利院入住老人的生活習慣、人際交往、日常生活、心理狀況、家庭關系以及社會支持等方面評估進行研究來探討入住初期適應性問題。本研究所顯示的5個失效模式是老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)時的主要問題，通過實施FMEA可以優(yōu)化入院管理流程。

3.2 養(yǎng)老機構(gòu)實施FMEA可降低護理問題發(fā)生率

FMEA是一種提高患者安全性和護理質(zhì)量的可靠方法，可對護理不良事件進行原因分析并制定預防措施。本研究通過建立入院評估、再評估、加強人員培訓等方式規(guī)范了入院管理流程，減少了評估不到位、需求了解不全面等導致的問題，提高了養(yǎng)老機構(gòu)入院管理水平，降低了不良事件的發(fā)生率，確保了機構(gòu)養(yǎng)老者人身安全及護理質(zhì)量。本課題組通過在適應期開展家庭化管理，充分了解老年人的生活習性以及護理需求，對入住老年人進行詳細評估后，再正式入住養(yǎng)老機構(gòu)，通過這種管理，有效改善了機構(gòu)養(yǎng)老者入住初期的適應性問題。

3.3 養(yǎng)老機構(gòu)實施FMEA的局限性

目前養(yǎng)老機構(gòu)對入住老年人入院評估的重要性認識不到位，評估過程中缺乏有效工作方法，以及相關管理制度不完善，導致評估質(zhì)量得不到保證，甚至導致入住老人風險事件的發(fā)生。因此，建立完善流程化的管理制度，提高入院評估的準確性，預防老年人入院評估中護理風險事件的發(fā)生，有助于提高老年人生活質(zhì)量。然而本課題也存在不足，如FMEA具有很強的主觀性，應用失效模式與效應分析對程序進行流程改造時，確認流程、識別失效模式等都受限于FMEA團隊成員對被研究程序的認知水平，失效模式3個因子S、O、D數(shù)值的確認主要依賴咨詢對象的經(jīng)驗判斷。本項目組在選擇FMEA團隊成員及咨詢對象時，嚴格排除了備選人員的日常工作情況、學歷、工作年限、職稱等可能影響人員對被研究程序認知水平的因素以減少主觀因素的影響，但由于養(yǎng)老機構(gòu)實際存在的人才缺乏問題，導致在工作中運用FMEA的能力存在差異，致使該課題的結(jié)論存在局限性。因此，加強養(yǎng)老機構(gòu)人員的專業(yè)技術(shù)培訓，加強硬件環(huán)境及人才管理才是提高養(yǎng)老機構(gòu)服務質(zhì)量的根本。