章昌明 宣若恒 楊超 郭少雷 劉金龍

腦積水多見(jiàn)于各種顱腦外傷后或顱內(nèi)腫物術(shù)后，腦脊液吸收障礙、循環(huán)受阻等從而導(dǎo)致腦室系統(tǒng)進(jìn)行性擴(kuò)張，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[1]。常見(jiàn)的側(cè)腦室腹腔分流術(shù)（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）已被證實(shí)可有效緩解腦積水癥狀[2]。側(cè)腦室腹腔（ventriculo-peritoneal,VP）分流中使用不同的壓差分流閥門(mén)具有不同的引流特性[3]，而如何調(diào)控不同體位的引流避免引流不足是腦積水VPS的一個(gè)難題。此外部分早期只單純植入壓差閥的腦積水患者在VPS術(shù)后中遠(yuǎn)期易出現(xiàn)過(guò)度引流等并發(fā)癥。研究提示可調(diào)節(jié)重力抗虹吸裝置（proSA）搭配固定或可調(diào)節(jié)壓差閥使用可緩解上述問(wèn)題[4-5]，而臨床上proSA用于診治腦積水及其并發(fā)癥的相關(guān)研究尚且不多，其有效性、安全性、試用范圍等仍有待進(jìn)一步探索。本研究回顧本中心在初診腦積水及分流后過(guò)度引流患者中使用proSA的相關(guān)臨床資料，從而探討該閥門(mén)在腦積水分流術(shù)中綜合應(yīng)用的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2015年9月至2021年12月本中心收治的部分初診腦積水或腦積水VP分流術(shù)后出現(xiàn)過(guò)度引流患者。初診腦積水且未行VPS干預(yù)組納入標(biāo)準(zhǔn)：初次診斷為腦積水且愿意接受植入可調(diào)壓分流閥（商品名：proGAV，Miethke公司）+可調(diào)節(jié)重力抗虹吸裝置（商品名：proSA，Miethke公司）進(jìn)行治療。VP分流術(shù)后過(guò)度引流組納入標(biāo)準(zhǔn)：首次腦積水VP分流術(shù)未植入抗重力閥門(mén)，后期出現(xiàn)過(guò)度引流癥狀且本次愿意接受植入可調(diào)節(jié)重力抗虹吸裝置（商品名：proSA，Miethke公司）進(jìn)行治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)切口部位感染；②出凝血功能不全。該回顧性研究已征得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 資料收集收集患者資料，包括性別、年齡、現(xiàn)病史、既往史、影像學(xué)資料等。術(shù)后定期隨訪記錄癥狀變化及并發(fā)癥，復(fù)查頭顱CT或MR，根據(jù)患者癥狀改善及影像學(xué)腦室變化動(dòng)態(tài)調(diào)整分流閥壓。影像評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：①雙額角直徑（frontal horns，F(xiàn)H）∕最大雙頂徑（biparietal diameter，BPD）即Evan指數(shù)，Evan指數(shù)＞0.30提示腦積水；②雙額角直徑（FH）∕同一水平顱骨內(nèi)板間徑（internal diameter，ID）比 ，F(xiàn)H∕ID＞0.50提示有腦積水；③ 顳角寬度（temporal horns,TH），TH＞3 mm提示腦積水；④ 額枕∕顱徑比（fronto-occipital horn ratio,FOHR）,側(cè)腦室額角和枕角最大徑與兩倍最大顱徑之比，正常FOHR約為0.37，當(dāng)FOHR＜0.20時(shí)提示腦室裂隙樣改變，即存在明顯過(guò)度引流[6]。

1.3 治療方法對(duì)于初次診斷腦積水患者采用額角或枕角穿刺側(cè)腦室，在耳后區(qū)域同時(shí)植入proGAV和proSA閥門(mén)，且必須保證proSA閥門(mén)方向盡量與身體直立位時(shí)的長(zhǎng)軸平行，腹腔段引流管采用反麥?zhǔn)宵c(diǎn)入腹腔引流，行VPS治療腦積水，術(shù)后定期隨訪并動(dòng)態(tài)調(diào)整閥門(mén)壓。對(duì)于既往已接受VPS的腦積水患者如出現(xiàn)明顯過(guò)度引流癥狀，本次擬單獨(dú)植入proSA；考慮患者原壓差閥門(mén)位于耳后乳突較低區(qū)域，該部位顱骨弧度大，植入空間有限，為避免再次暴露壓差閥門(mén)造成感染風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)保證proSA閥門(mén)與身體長(zhǎng)軸平行，遂選擇在胸骨表面原分流管路徑上作一新弧形切口，剪斷引流管，確認(rèn)腦脊液引流通暢后再接入proSA閥門(mén)，腹腔段引流管不變，此方法可對(duì)抗虹吸作用改善過(guò)度引流，詳細(xì)步驟亦可參見(jiàn)本團(tuán)隊(duì)已發(fā)表的相關(guān)論文[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用graphpad軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。術(shù)前術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，置信區(qū)間設(shè)置95%，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料初次診斷腦積水且未行VPS治療患者共17例，男11例，女6例；年齡36～88歲，平均（64.2±3.5）歲。交通性腦積水15例（含常壓性腦積水5例，聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤術(shù)后腦積水4例，創(chuàng)傷性腦積水6例），梗阻性腦積水2例（合并聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤1例，合并丘腦膠質(zhì)瘤1例）。其中9例合并高血壓，3例為重型顱腦損傷后長(zhǎng)期昏迷患者，1例合并癲癇，1例合并冠心病。該組患者接受VPS，其中16例為右側(cè)額角穿刺，1例為右側(cè)枕角穿刺。初診腦積水組隨訪時(shí)間為3～24個(gè)月，平均（7.1±1.2）個(gè)月。該組患者proGAV平均壓（92.4±3.0）mmH2O；proSA平均壓（23.0±0.8）cmH2O。除外3例昏迷患者，14例患者VPS術(shù)后雙下肢乏力及尿失禁等明顯改善。術(shù)后并發(fā)癥：1例硬膜下積液，1例合并肺炎，2例無(wú)菌性腦膜炎，無(wú)引流管斷裂或梗阻等，且本組患者未出現(xiàn)過(guò)度引流并發(fā)癥。

納入腦積水VP分流后過(guò)度引流6例，其中男3例，女3例；6例患者既往因先天性腦積水（1例合并chiari畸形）行VPS，只植入Codman分流閥（商品名：Codmann Hakim調(diào)壓閥，強(qiáng)生公司，美國(guó)）且未植入抗重力閥門(mén)，其中4例采用額角穿刺，2例為枕角穿刺。病例1～6分別于首次VP分流術(shù)后第8、7、5、8、7、10年出現(xiàn)頭暈及惡心嘔吐等過(guò)度引流癥狀，直立位加重平臥位緩解。在原Codman分流閥下游胸骨表面予以植入proSA閥門(mén)處理，術(shù)后患者1～6經(jīng)過(guò)規(guī)律隨訪5年、3年、7年、5年、6個(gè)月、2年，期間動(dòng)態(tài)調(diào)整閥門(mén)壓，其Codman閥門(mén)壓由術(shù)前（170.0±9.5）mmH2O降低為（120.0±8.4）mmH2O，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=3.600,P=0.015）；proSA平均壓為（32.0±2.2）cmH2O（表1），患者頭暈惡心嘔吐等癥狀明顯緩解。病例1因劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致引流管斷裂，予以重新更換后恢復(fù)正常。病例6在分流術(shù)后2年出現(xiàn)不明原因引流管梗阻，予重新更換后恢復(fù)正常。

表1 腦積水VP分流后過(guò)度引流組臨床資料

2.2 手術(shù)前后影像指標(biāo)變化通過(guò)對(duì)比初次診斷腦積水且未行VPS治療患者17例影像學(xué)資料可發(fā)現(xiàn)，Evan指數(shù)由VP分流術(shù)前0.34±0.01降為0.28±0.01，明顯縮?。╰=7.600，P＜0.05）；FH∕ID指數(shù)由術(shù)前0.44±0.01縮小為0.36±0.01（t=7.310，P＜0.05）；顳角寬度由術(shù)前1.37±0.09縮小至0.75±0.08（t=7.300，P＜0.05）。上述影像學(xué)指標(biāo)均提示異常擴(kuò)張的腦室系統(tǒng)明顯得到改善。見(jiàn)圖1。

6例腦積水VP分流術(shù)后過(guò)度引流患者手術(shù)前FOHR為 0.23±0.02，植入proSA閥門(mén)后，其FOHR 0.37±0.01，與術(shù)前FOHR相比增大，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=8.600,P＜0.01），提示腦室系統(tǒng)基本恢復(fù)正常（另病例1～4腦室變化詳見(jiàn)本團(tuán)隊(duì)已發(fā)表論文[7]）。見(jiàn)圖2。

3 討論

側(cè)腦室腹腔分流術(shù)（VPS）已被證實(shí)可有效緩解腦積水癥狀[2]。VPS分流使用不同的壓差分流閥門(mén)具有不同的引流特性[3]，單純使用壓差分流閥門(mén)在分流后期容易出現(xiàn)引流不足或過(guò)度引流等問(wèn)題，研究[4-5]提示可調(diào)節(jié)重力抗虹吸裝置（proSA）搭配固定或可調(diào)節(jié)壓差閥使用可一定程度緩解上述問(wèn)題。故而本中心通過(guò)回顧分析17例初次診斷腦積水及6例首次植入Codman壓差閥VPS后期出現(xiàn)過(guò)度引流腦積水患者，植入proSA后患者臨床癥狀改善，從而了解proSA在腦積水分流術(shù)中的安全性及有效性。

ProSA是一種新型抗重力分流輔助閥，開(kāi)閥壓可在0～40 cmH2O范圍內(nèi)調(diào)節(jié)，該閥門(mén)需在直立位并與植入身體長(zhǎng)軸平行狀態(tài)下發(fā)揮抗虹吸作用[4]。早期的臨床研究顯示，對(duì)比壓差閥（differential pressure valve，DPV）串聯(lián)固定壓力重力輔助閥（gravitational assist valve，GAV）的分流方案，DPV串聯(lián)proSA的分流方案可更有效降低分流調(diào)整術(shù)和再次入院次數(shù)[5]，提示DPV串聯(lián)proSA可能是復(fù)雜分流患者腦脊液管理的更佳選擇。而本研究中納入17例初次診斷腦積水患者，在耳后乳突上方骨面與身體長(zhǎng)軸平行路徑上同時(shí)植入proGAV閥門(mén)和proSA閥門(mén)行VPS治療，經(jīng)過(guò)術(shù)后隨訪和規(guī)范調(diào)壓，該組患者平均proGAV和proSA閥門(mén)壓分別為（92.4±3.0）mmH2O 和（23.0±0.8）cmH2O，較低的proGAV閥門(mén)壓可促進(jìn)患者平臥位時(shí)有效引流避免引流不足；而患者坐位或直立位時(shí)proSA閥門(mén)則有效開(kāi)放，此時(shí)proGAV組合proSA閥門(mén)的抗虹吸作用，又可同時(shí)降低患者活動(dòng)狀態(tài)中的過(guò)度引流風(fēng)險(xiǎn)；實(shí)現(xiàn)不同狀態(tài)下腦脊液引流的有效管理。而該組患者術(shù)后頭部影像可見(jiàn)Evan指數(shù)由術(shù)前0.34±0.01降為0.28±0.01；FH∕ID由術(shù)前0.44±0.01降為0.36±0.01，均提示異常擴(kuò)張腦室縮小，患者腦積水相關(guān)癥狀也顯著好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥及過(guò)度引流癥狀出現(xiàn)。本中心的經(jīng)驗(yàn)也同樣驗(yàn)證對(duì)于復(fù)雜腦積水的初次VPS治療選擇壓差分流閥復(fù)合proSA的組合方案并動(dòng)態(tài)調(diào)控壓力是安全和有效的治療方式。

早期proSA閥門(mén)主要應(yīng)用于過(guò)度引流后的分流調(diào)整術(shù)[8]，及因生長(zhǎng)發(fā)育而需要反復(fù)調(diào)整壓差閥參數(shù)的小兒腦積水患者的初次分流手術(shù)[9-10]，提示proSA串聯(lián)DPV用于小兒的腦積水VPS具有一定的可行性和安全性[10]。而受限于早期因閥門(mén)技術(shù)及選擇等原因，部分腦積水患者只單純植入壓差閥而未植入抗重力閥門(mén)容易在VPS后期出現(xiàn)過(guò)度引流癥狀。故本研究亦繼續(xù)納入6例因先天性腦積水行VPS治療只植入Codman分流閥（首次植入時(shí)均未成年）且后期出現(xiàn)過(guò)度引流的患者，擬繼續(xù)探索在過(guò)度引流患者中植入proSA行分流調(diào)整的作用。臨床上治療過(guò)度引流的常用手段是調(diào)整DPV壓、更換引流裝置、使用壓差更高的閥門(mén)，這些治療雖能緩解部分癥狀但腦室復(fù)張卻不理想，原因可能是站立位分流管腦室端到腹腔端的高達(dá)50 cmH2O的靜水壓引發(fā)虹吸作用，而持續(xù)的虹吸作用可導(dǎo)致腦脊液的過(guò)度引流[11]。初代的抗重力閥UniGAV為不可調(diào)壓閥，應(yīng)用于發(fā)育期兒童可能導(dǎo)致術(shù)后調(diào)控困難，增加分流調(diào)整術(shù)概率[7,11]。而proSA在直立姿勢(shì)下可在0～40 cmH2O范圍內(nèi)逐級(jí)調(diào)整開(kāi)閥壓，有利于精細(xì)化及個(gè)體化調(diào)整。本組納入的6例患者原Codman壓差閥門(mén)均位于耳后乳突偏低區(qū)域，額外植入空間有限，為保證proSA閥門(mén)與身體長(zhǎng)軸平行從而有效開(kāi)閥，遂選擇在胸骨表面原分流管路徑上植入proSA閥門(mén)。植入proSA閥門(mén)后，患者原Codman閥門(mén)壓由術(shù)前（170.0±9.5）mmH2O明顯降低為（120.0±8.4）mmH2O，可促進(jìn)患者平臥位時(shí)的有效引流；復(fù)查頭部影像示FOHR由0.23±0.02升至0.37±0.01，提示腦室系統(tǒng)由裂隙樣形態(tài)恢復(fù)至基本正常，最終該組患者過(guò)度引流癥狀全部緩解消失；提示在原分流系統(tǒng)中接駁proSA行分流調(diào)整術(shù)可能是治療腦積水VPS后過(guò)度引流的有效方式。

綜上所述，在臨床初診腦積水或VPS后過(guò)度引流等復(fù)雜腦積水患者中植入可調(diào)節(jié)重力抗虹吸裝置進(jìn)行腦脊液引流調(diào)控，該方法是安全且有效的，可調(diào)節(jié)重力抗虹吸裝置搭配相關(guān)可調(diào)節(jié)壓力閥使用既可促進(jìn)平臥位腦脊液有效引流防止引流不足，也可多檔位調(diào)節(jié)抗重力壓差對(duì)抗直立位虹吸作用避免引流過(guò)度。而限于單中心回顧性研究，且使用proSA例數(shù)偏少，故對(duì)于可調(diào)節(jié)重力抗虹吸裝置在腦積水及過(guò)度引流并發(fā)癥中的綜合應(yīng)用仍有待更多臨床病例進(jìn)一步報(bào)告及長(zhǎng)期并發(fā)癥的隨訪。