趙天宇 于魯璐 盧文婷 王嵐 高媛媛 王冉 宋美 郭世杰 王學(xué)義

非自殺性自傷（non suicidal self-injury,NSSI）是無自殺意圖的情況下對身體反復(fù)、有計劃的且不被社會認(rèn)可的自我傷害行為。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，中小學(xué)生NSSI發(fā)生率為14.8%～21.7%，多出現(xiàn)在青少年早期，且女性的發(fā)生率是男性的1.35倍[1-2]。我國研究發(fā)現(xiàn)女性的自傷次數(shù)明顯高于男性，且女性比男性更容易進(jìn)行咬傷、切割等自傷方式，自傷動機(jī)與男性也存在差異[1]。加拿大的研究表明在出現(xiàn)NSSI行為的青少年住院患者中女性占86%，女性患者更易通過NSSI行為來發(fā)泄焦慮、憤怒、孤獨(dú)和悲傷等負(fù)性情緒，自傷頻繁且傷害程度大，給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3]。目前對精神疾病患者NSSI行為特點(diǎn)的研究相對較少，且其風(fēng)險因素較為復(fù)雜。本研究從癥狀層面描述青少年女性患者NSSI的臨床特點(diǎn)，探討其相關(guān)因素，以幫助有效地預(yù)防、識別和干預(yù)NSSI的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2021年4至12月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生中心門診或住院的伴有NSSI行為的青少年患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition,DSM-5）中NSSI行為的定義（見后文）；②年齡12～18歲，女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的軀體疾?。虎诖嬖诰癜l(fā)育遲滯；③存在酒精和藥物濫用、成癮史。納入64例有NSSI行為者。

同期于3所中學(xué)初高中部每個年級隨機(jī)抽取1個班級學(xué)號尾數(shù)為5的青少年女性為對照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①不存在任何自傷行為；②不患有任何精神疾?。虎勰挲g12～18歲，女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的軀體疾??；②存在酒精和藥物濫用、成癮史。共納入60名對照，3名因資料不完整被剔除。

本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：20210357）。所有研究對象及監(jiān)護(hù)人知曉研究內(nèi)容，同意并簽署知情同意書。

1.2 NSSI定義［4］①在過去1年中，5 d及以上的時間里發(fā)生沒有自殺目的的自傷行為，只造成軀體輕度或中度傷害；②在實(shí)施自傷時有以下一種或多種期望，即從一種緊張的感覺或認(rèn)知狀態(tài)中解脫、解決人際交往困難、誘發(fā)積極的情感狀態(tài)；③該行為至少與下列一項(xiàng)相關(guān)，即人際關(guān)系困難或消極的感覺想法、有一段時間沉溺于自傷、難以控制的自傷想法頻繁發(fā)生；④這種自傷行為不被社會所認(rèn)可，也不局限于揭瘡痂或咬指甲；⑤該行為在人際交往、學(xué)業(yè)或其他重要的功能領(lǐng)域引起顯著的應(yīng)激或損傷；⑥該行為并不只是發(fā)生在精神病性發(fā)作、譫妄或中毒的狀況中，不能用其他軀體疾病或精神疾病解釋。

1.3 研究方法NSSI組患者由精神科主治醫(yī)師明確是否符合入排條件。由經(jīng)過專門培訓(xùn)的精神科醫(yī)師向患者及監(jiān)護(hù)人講解參與研究的程序、目的和意義，并進(jìn)行相應(yīng)量表的測評。所有參與評估的研究人員均經(jīng)過一致性培訓(xùn)。

1.3.1 臨床資料收集 包括精神疾病的診斷、年齡、文化程度、居住地和吸煙飲酒史等一般資料。

1.3.2 量表評估 采用渥太華自傷量表（the Ottawa self-injury inventory，OSI）[5]評估患者自傷的次數(shù)、方式、部位、原因、行動時間以及自傷后情緒有無緩解等。童年期創(chuàng)傷問卷-簡版（childhood trauma questionnaire,CTQ-SF）[6]用于評估所有受試者兒童期是否暴露于軀體虐待、性虐待、情緒虐待、軀體忽視和情緒忽視等創(chuàng)傷經(jīng)歷。情緒調(diào)節(jié)困難量表（difficulties in emotion regulation scale，DERS）[7]評估受試者是否意識到當(dāng)前的情緒狀態(tài)，理解、接受或反思自我的情緒，并進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)。Barratt沖動量表（Barratt impulsiveness scale，BIS）[8]從運(yùn)動、認(rèn)知及計劃三個維度評估受試者沖動性人格特征的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。居住地、文化程度、吸煙史、飲酒史、童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷等計數(shù)資料用例數(shù)（構(gòu)成比）描述，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。情緒調(diào)節(jié)困難程度和沖動性等符合正態(tài)分布，用x±s描述，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；年齡、自傷次數(shù)等不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)（上四分位數(shù)，下四分位數(shù)）[M(QL,QU)]描述，用Mann-WhitneyU和Kruskal-WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。將年齡、文化程度、吸煙史、飲酒史、兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷、情緒調(diào)節(jié)困難程度和沖動性等臨床特征納入多因素線性回歸方程，分析影響NSSI的因素，變量篩選采用enter法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 社會人口學(xué)資料NSSI組納入64例患者，包括抑郁癥36例、邊緣型人格障礙15例、雙相障礙9例、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙4例。納入健康對照57名。兩組在年齡（Z=-1.33，P=0.88）、居住地（χ2=1.41，P=0.24）、文化程度（χ2=1.74，P=0.42）等方面無統(tǒng)計學(xué)差異，NSSI組和對照組吸煙史（χ2=10.78，P＜0.01）、飲酒史（χ2=33.97，P＜0.01）的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 NSSI組和對照組社會人口學(xué)特征

2.2 NSSI行為特點(diǎn)NSSI組自傷行為發(fā)生起始年齡7～18歲，平均起始年齡（13±2）歲，1年中的自傷次數(shù)中位數(shù)為34（11，62）次。最常見傷害身體部位依次是前臂∕腕部（52例，81.3%）、頭面部（37例，57.8%）、手（32例，50%）、上臂∕肘部（22例，34.4%）、腿部（20例，31.3%）、腹部（2例，3.1%）。最常使用的自傷方式依次為切割（48例，75%）、搔抓（34例，53.1%）、啃咬（31例，48.4%）、擊打（29例，45.3%）、撞頭（25例，39.1%）、尖銳物體刺傷（25例，39.1%）、拔頭發(fā)（18例，28.1%）、吞藥（17例，26.6%）、啃咬指甲（9例，14.1%）、過量飲酒（4例，6.3%）、燙燒（3例，4.7%）、吞咽異物（2例，3.1%）等。

從出現(xiàn)自傷的想法開始，18.8%患者（12例）在1 min內(nèi)開始自傷，43.8%的患者（28例）在1～5 min內(nèi)開始自傷，23.4%的患者（15例）在6～30 min內(nèi)開始自傷，6.3%的患者（4例）在30 min至1 h內(nèi)開始自傷，7.8%患者（5例）數(shù)小時開始自傷。自傷后26.6%的患者（17例）從未感受到疼痛，26.6%的患者（17例）總是能感受到疼痛，余患者偶爾、有時或經(jīng)常感受疼痛。自傷后87.5%的患者（56例）感覺情緒得到了釋放，其中7.1%的患者（4例）情緒釋放持續(xù)不足1 min，39.3%的患者（22例）情緒釋放持續(xù)1～5 min，12.5%的患者（7例）情緒釋放6～30 min，10.7%的患者（6例）情緒釋放30 min至1 h，25%的患者（14例）情緒釋放數(shù)小時，5.4%的患者（3例）情緒釋放數(shù)日。

NSSI組非自殺性自傷的常見原因：調(diào)節(jié)內(nèi)在情緒，包括釋放消極和悲傷情緒（59例，92.2%）、體驗(yàn)軀體痛苦以轉(zhuǎn)移無法承受的內(nèi)心痛苦（50例，78.1%）、擺脫麻木和非真實(shí)感（50例，78.1%）、將注意力從不愉快的回憶中轉(zhuǎn)移（50例，78.1%）；社會影響，包括擺脫他人對自己過高的期望值（36例，56.2%）、擺脫自己不想做的事（31例，48.4%）；外部情緒調(diào)節(jié)，包括釋放無法承受的壓力（59例，92.2%）、釋放憤怒（46例，71.9%）、釋放挫折感（46例，71.9%）；尋求刺激，包括體驗(yàn)快感（39例，60.9%）、體驗(yàn)令人愉悅的刺激（36例，56.2%）。

比較不同精神障礙患者NSSI的次數(shù)和起始年齡，結(jié)果表明抑郁癥、邊緣型人格障礙、雙相障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者在自傷起始年齡（H=0.32，P=0.96）和自傷次數(shù)（H=0.73，P=0.87）方面無統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。

表2 NSSI組中不同精神障礙患者的NSSI次數(shù)和起始年齡

2.3 其他臨床特征

2.3.1 童年期創(chuàng)傷 NSSI組有53例（82.8%）經(jīng)歷童年期創(chuàng)傷，對照組24例（42.1%）經(jīng)歷童年期創(chuàng)傷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=21.59，P＜0.01）。NSSI組經(jīng)歷軀體虐待（χ2=14.10，P＜0.01）、情感虐待（χ2=30.68，P＜0.01）、情感忽視（χ2=21.56，P＜0.01）和性虐待（χ2=5.06，P=0.03）比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組軀體忽視無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=1.84，P=0.12）。見表3。

表3 NSSI組和對照組童年期創(chuàng)傷情況、情緒調(diào)節(jié)困難程度及沖動性評分

2.3.2 情緒調(diào)節(jié)的困難程度 DERS中，NSSI組情緒理解（t=5.35，P＜0.01）、情緒接受（t=8.43，P＜0.01）、沖動控制（t=10.69，P＜0.01）、策略使用（t=14.90，P＜0.01）、目標(biāo)行為（t=7.44，P＜0.01）等因子分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組情緒知覺因子得分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

2.3.3 沖動性 NSSI組在行為沖動（t=9.26，P＜0.01）、認(rèn)知沖動（t=2.32，P=0.22）和無計劃沖動（t=4.05，P＜0.01）因子分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.4 NSSI的相關(guān)因素多因素線性回歸分析顯示，NSSI組中，飲酒史（β=77.31，P＜0.01）、情感虐待（β=14.81，P＜0.01）、情緒知覺（β=6.84，P=0.01）、情緒感受（β=3.07，P=0.04）、認(rèn)知沖動（β=6.92，P＜0.01）與1年中的自傷頻率呈正相關(guān)，文化程度（β=-61.31，P=0.04）、軀體虐待（β=-19.47，P＜0.01）、行為沖動（β=-5.93，P＜0.01）與1年中的自傷頻率呈負(fù)相關(guān)，該模型可以解釋自傷頻率43%的變異（F=3.36，P＜0.01），見表4。

表4 以NSSI頻率為因變量的多因素線性回歸分析結(jié)果

3 討論

青少年NSSI的發(fā)生率有逐年上升的趨勢[9]，頻繁的自傷自殘不僅對青少年的軀體造成傷害，還會損害青少年的心理健康、人際關(guān)系和學(xué)習(xí)任務(wù)。張芳等[1]對上海市中學(xué)生進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)NSSI行為的常見方式為抓撓、咬傷和擊打，常見的自傷部位為手、頭皮和嘴唇。本研究對象為精神科就診女性青少年患者，自傷方式以刀片切割多見。KOENIG等[10]發(fā)現(xiàn)實(shí)施NSSI的青少年有著較高的疼痛閾值，疼痛刺激能部分改善瞬時的情緒狀態(tài)，同時刺激皮質(zhì)醇的釋放增加。

本研究發(fā)現(xiàn)伴有NSSI行為的患者童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷明顯高于對照組，而且情感虐待是NSSI次數(shù)增加的危險因素，與鐘怡等[11]研究結(jié)果一致。當(dāng)遇到挫折時，青少年常采用NSSI方式來逃避現(xiàn)實(shí)或緩解負(fù)性情緒。情感虐待包括家庭環(huán)境中反復(fù)被批評、威脅、責(zé)備、辱罵等行為，這種親子教育模式使自我身份認(rèn)同受到消極影響[12]，受到情感虐待者往往不知道生存的意義，導(dǎo)致身份識別障礙。因此，經(jīng)歷情感虐待的個體往往通過NSSI以抵消自我喪失感[13]。KAPLAN等[14]報告軀體虐待和性虐待同時存在可預(yù)測NSSI和自殺意念。BROWN等[15]認(rèn)為情感虐待和情感忽視是NSSI行為的危險因素，單獨(dú)的軀體虐待不會直接影響NSSI行為發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷軀體虐待的患者NSSI發(fā)生頻次少，但仍會增加NSSI發(fā)生的風(fēng)險，具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

國外關(guān)于情緒失調(diào)與NSSI的相關(guān)性研究較多，但國內(nèi)的研究尚少。本研究發(fā)現(xiàn)異常的情緒知覺和情緒接受是頻繁自傷的危險因素，并且常見于抑郁障礙、邊緣型人格障礙、雙相障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。TITELIUS等[16]研究發(fā)現(xiàn)，情緒調(diào)節(jié)困難可預(yù)測NSSI發(fā)生頻率，同時介導(dǎo)童年期情感虐待與NSSI頻率之間的關(guān)系。也有研究發(fā)現(xiàn)情緒調(diào)節(jié)障礙通過內(nèi)化癥狀與NSSI間接相關(guān)，當(dāng)感知到壓力或負(fù)面情緒時，情緒調(diào)節(jié)困難的個體無法調(diào)節(jié)這些負(fù)面情緒，從而將痛苦內(nèi)化為焦慮和抑郁情緒[17]，并通過NSSI行為試圖從負(fù)面情緒中解脫出來[18]。HOUBEN等[19]研究發(fā)現(xiàn)NSSI后并不能完全緩解個體內(nèi)心痛苦，反而增加了悲傷、消極、憤怒、無助等負(fù)性情緒，以及增加NSSI發(fā)生，以此解釋了頻繁發(fā)生NSSI的原因。

CASSELS等[20]對1686例既往無NSSI的青少年進(jìn)行1年隨訪研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BIS沖動性評分能獨(dú)立預(yù)測1年后NSSI的發(fā)生。本研究也發(fā)現(xiàn)認(rèn)知沖動評分高與NSSI的發(fā)生頻率增加相關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)過去1年的NSSI頻率與批評中的沖動決策之間顯著相關(guān)，特別是親密關(guān)系中的批評最為敏感[21]。MATERA等[22]研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知沖動會引起自傷方式的增加，而行為沖動會增加自殺意念。

本研究主要局限性在于研究對象缺少青少年男性，未能分析不同性別NSSI的特征及其相關(guān)因素。此外患者對1年中自傷次數(shù)的回憶可能存在一定偏倚。今后研究需進(jìn)一步總結(jié)男性NSSI的行為特點(diǎn)，分析男性和女性NSSI行為的異同，并深入探究青少年NSSI行為發(fā)生的可能機(jī)制，為臨床中NSSI的早期診治提供一些思路，減少自傷行為的發(fā)生。