張麗萍，劉秋玲，王友元

口腔頜面部缺損多由腫瘤切除術(shù)所致，包括軟硬組織的缺損，嚴(yán)重影響患者的外形及功能，常需同期行皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)重建，以盡可能恢復(fù)患者的外形及功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量。口腔頜面腫瘤切除同期皮瓣修復(fù)術(shù)，手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間較長、患者需術(shù)后制動(dòng)等平臥時(shí)間長。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組在深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）中特別提到深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成多見于長期臥床、肢體制動(dòng)、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史者［1］。DVT 的形成加重了患者的病情，延長了住院時(shí)間及增加了住院費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)栓子脫落還可引發(fā)肺栓塞，對(duì)患者的生命造成極大的威脅［2］。探討深靜脈血栓形成的高危因素、做好預(yù)防措施、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療血栓，對(duì)口腔頜面腫瘤切除同期皮瓣修復(fù)術(shù)患者的康復(fù)至關(guān)重要。本文回顧分析2017年1月至2019年11月我院口腔頜面外科口腔頜面腫瘤切除同期皮瓣修復(fù)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成患者的臨床資料，總結(jié)防治經(jīng)驗(yàn)，為臨床工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月至2019年11月我院口腔頜面外科行口腔頜面腫瘤切除同期皮瓣修復(fù)術(shù)1600 例，包括帶蒂皮瓣375 例，游離皮瓣1225 例，其中游離皮瓣取下肢部位1076 例，其他部位149 例。通過下肢多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)17 例下肢深靜脈血栓形成患者，分析17 例患者年齡、手術(shù)時(shí)長、術(shù)后臥床時(shí)長、皮瓣方式等治療數(shù)據(jù)，并分析手術(shù)前后凝血常規(guī)、多普勒超聲等檢查資料，患者具體臨床資料見表1。

1.2 口腔頜面腫瘤切除同期皮瓣修復(fù)術(shù)后防治DVT 的措施及療效觀察指標(biāo)

2017年1月至2019年11月，本科室1600 例施行口腔頜面腫瘤切除同期皮瓣修復(fù)術(shù)患者，術(shù)后在口腔頜面外科病房期間，常規(guī)診療措施為：采用Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表評(píng)估患者，入院時(shí)及手術(shù)后評(píng)估一次，高?；颊呙恐軓?fù)評(píng)一次。落實(shí)基本預(yù)防措施，做好患者、家屬或陪護(hù)人員關(guān)于靜脈血栓預(yù)防相關(guān)知識(shí)宣教，病情允許情況下抬高患肢15°～30°，避免腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；加強(qiáng)觀察是否有陽性體征發(fā)生，避免下肢靜脈穿刺，指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽。指導(dǎo)早期活動(dòng)和功能鍛煉：臥床期間及早進(jìn)行各種主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)，股四頭肌收縮，直腿抬高運(yùn)動(dòng)，患肢運(yùn)動(dòng)以患者不疼痛、能耐受為主；術(shù)后第5～7 天鼓勵(lì)下床活動(dòng)。建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂，多飲水。

極高?；颊咦o(hù)理措施為：評(píng)分大于等于5分的極高?；颊叱鋵?shí)基本預(yù)防措施外，每天觀察患者股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，下肢皮膚顏色、Homan's 征、腫脹程度、皮膚溫度，測量小、大腿周徑，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑使用抗凝藥并觀察不良反應(yīng)。定期抽血檢測D-二聚體的水平。

需行下肢多普勒超聲檢查篩選DVT 為：對(duì)于DVT 發(fā)病因素明顯、癥狀體征典型的患者，采取下肢多普勒超聲檢查。當(dāng)患者無明顯血栓發(fā)生的誘因、癥狀體征不典型，進(jìn)行D-二聚體檢測，陰性排除血栓，陽性者，進(jìn)一步超聲檢查。caprini 血栓評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）、極高危（≥5分）4 個(gè)等級(jí)，評(píng)分較低時(shí)提示DVT 形成風(fēng)險(xiǎn)低。

療效觀察指標(biāo)：所有患者監(jiān)測皮瓣存活情況；術(shù)區(qū)出血及血腫情況，D-二聚體水平監(jiān)測，彩超檢測下肢深靜脈血栓溶解或附壁情況，患者住院天數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后DVT 原因分析

17 例術(shù)后發(fā)生DVT 的患者中，男性8 例，女性9 例；年齡36～83 歲，平均63 歲。7 例患者存在全身系統(tǒng)性基礎(chǔ)疾病，包括高血壓4 例次，糖尿病3例次，腦梗塞1 例次，高脂血癥1 例次，肺結(jié)核1 例次，腎結(jié)石1 例次，鼻咽癌綜合治療1 例次。17 例游離皮瓣中取下肢游離皮瓣14 例，其中股前外側(cè)板12 例，腓骨瓣1 例，脛后動(dòng)脈瓣1 例。手術(shù)時(shí)間為4～13.9 小時(shí)，平均8.09 小時(shí)，手術(shù)后臥床頭部制動(dòng)1～3 天，取下肢游離皮瓣者術(shù)后5～7 天下床活動(dòng)。資料顯示，DVT 發(fā)生與性別無關(guān)，年齡大者、存在全身系統(tǒng)性基礎(chǔ)疾病、取下肢游離皮瓣、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后臥床制動(dòng)時(shí)間較長者術(shù)后發(fā)生下肢DVT 的風(fēng)險(xiǎn)較高。

2.2 術(shù)后DVT 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

本組患者臨床癥狀、體征不明顯，無明顯腿圍增粗及下肢腫脹、疼痛。術(shù)后每隔兩天復(fù)查凝血常規(guī)，D-二聚體和纖維蛋白原有不同程度的升高，纖維蛋白原＞4.0 g/L 為陽性，纖維蛋白原＞8.0 g/L為臨床危急值；D-二聚體＞0.55 mg/L 作為判斷的臨界值，D-二聚體進(jìn)行性升高或居高不下，經(jīng)下肢多普勒超聲檢查明確診斷。血栓發(fā)生在脛后靜脈、腓靜脈、肌間靜脈、大隱靜脈等（圖1）。術(shù)后發(fā)生左下肢DVT 8 例，右下肢DVT 4 例，雙下肢DVT 5例，caprini 血栓評(píng)分平均12分。

2.3 DVT治療措施

治療措施包括藥物治療及護(hù)理干預(yù)。確診DVT 的患者予吸氧，臥床休息，抬高患肢20～30°，禁止按摩、熱敷，避免用力排便，同時(shí)給予低分子肝素治療。典型病例治療經(jīng)過：1 例患者在二次手術(shù)后第9 天突發(fā)面色蒼白，呼吸急促，四肢濕冷，心率較快，經(jīng)胸部CT 檢查診斷為急性肺栓塞、雙下肢深靜脈血栓，后予下腔靜脈濾器植入、左股靜脈切開取栓、溶栓導(dǎo)管植入術(shù)，使用尿激酶、低分子肝素治療；每班觀察下肢腫脹程度、皮膚溫度、色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每天測量記錄患肢大、小腿的周徑，用藥期間注意觀察皮膚、粘膜、傷口等有無出血，定期抽血化驗(yàn)?zāi)Ｒ?guī)，注意凝血機(jī)制；D-二聚體進(jìn)行性下降或穩(wěn)定判斷療效；患者經(jīng)上述治療1 周后停止低分子肝素治療，經(jīng)復(fù)查胸部CT 及下肢多普勒超聲，結(jié)果顯示未見肺動(dòng)脈栓塞，雙下肢少量附壁血栓。（圖1）

圖1 右側(cè)腓靜脈多普勒檢查 左圖：腓靜脈未見血流信號(hào)；右圖：經(jīng)過治療后，腓靜脈血流通暢

2.4 DVT 治療預(yù)后評(píng)估

本組1 例患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞，經(jīng)積極治療后痊愈，其余患者未出現(xiàn)并發(fā)癥；所有患者皮瓣存活；術(shù)區(qū)無明顯出血及血腫，D-二聚體水平恢復(fù)至正常范圍，下肢深靜脈血栓溶解或附壁，血流通暢。本組患者平均住院天數(shù)26.8天，均順利康復(fù)出院。

3 討 論

3.1 口腔頜面腫瘤切除同期皮瓣修復(fù)術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率及高危因素

國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院內(nèi)手術(shù)患者，40%～60%存在著DVT 的風(fēng)險(xiǎn)［3］。在我國，尚無口腔頜面外科腫瘤切除皮瓣修復(fù)手術(shù)后關(guān)于DVT 發(fā)病率的報(bào)道，而在西方一些發(fā)達(dá)國家，也僅僅是通過回顧性分析得出，口腔頜面外科術(shù)后DVT 發(fā)生率較低，約0.2%～5.8%［4-7］。本組口腔頜面腫瘤切除同期皮瓣修復(fù)術(shù)1600 例，手術(shù)后深靜脈血栓形成患者17 例，發(fā)生率為1.06%（17/1600），此發(fā)病率相較于之前報(bào)道較低，分析其原因可能是部分患者無癥狀及體征且無明顯實(shí)驗(yàn)室檢查異常導(dǎo)致的漏診。

靜脈血栓形成有3 大要素：靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液的高凝狀態(tài)，凡涉及以上因素的臨床情況均可增加靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，如高齡、肥胖、全身麻醉、手術(shù)、制動(dòng)等［8］。本組術(shù)后深靜脈血栓形成患者均存在以上高危因素，其中大部分存在基礎(chǔ)疾病，手術(shù)時(shí)間較長，大部分患者為取下肢游離皮瓣，由此導(dǎo)致術(shù)后制動(dòng)臥床時(shí)間較長，血液學(xué)檢查凝血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)D-二聚體和纖維蛋白原值有不同程度的增高。Jaffer［9］等人在對(duì)經(jīng)歷骨外科手術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn)，全身麻醉時(shí)間超過3.5 小時(shí)術(shù)后DVT 的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［10］在頭頸腫瘤重建手術(shù)中體質(zhì)指數(shù)與DVT發(fā)生無顯著關(guān)系，不同類型的重建技術(shù)（骨重建與軟組織重建）之間也沒有發(fā)現(xiàn)顯著的差異，DVT 在下肢供體部位組中發(fā)生的頻率較高，這一因素與術(shù)后臥床固定有關(guān)。本組發(fā)現(xiàn)的情況與文獻(xiàn)報(bào)道一致。許多住院患者至少有1 個(gè)高危因素，有大約40%的患者有3 個(gè)或者更多［11］。若患者存在著這些因素，通過各種因素的累加，則提示患者下肢部位形成DVT 存在較高風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 建立臨床預(yù)警機(jī)制，預(yù)防為主，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)

規(guī)范DVT 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程是預(yù)防DVT 的第一步，對(duì)所有住院患者精確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不僅有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高警惕，還能指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防，保障患者安全。DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具有很多，醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議對(duì)手術(shù)患者采用Caprini 評(píng)分量表［3］。根據(jù)Caprini 評(píng)分情況分為低危、中危、高危和極高危四個(gè)等級(jí)?？谇活M面部腫瘤切除同期皮瓣修復(fù)手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后臥床時(shí)間也長，因此，本組患者手術(shù)后Caprini 評(píng)分平均12分，屬于極高危人群。

當(dāng)靜脈血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：疼痛、下肢腫脹、代償性淺靜脈曲張、全身反應(yīng)。本組患者DVT臨床表現(xiàn)不典型，僅根據(jù)其臨床表現(xiàn)很難做出診斷。近年來許多研究致力于對(duì)下肢靜脈血栓形成的提前預(yù)測，纖溶系統(tǒng)標(biāo)志物被廣泛研究。聯(lián)合檢測D-二聚體和纖維蛋白原的濃度作為DVT患者的首選篩查指標(biāo)，對(duì)DVT的早期診斷具有一定的臨床指導(dǎo)價(jià)值［12］。但D-二聚體敏感性高而特異性不夠。本組17 例術(shù)后深靜脈血栓患者確診時(shí)間均在手術(shù)后2 周內(nèi)，建議臨床術(shù)后2 周內(nèi)定期抽血復(fù)查凝血常規(guī)，以便提供DVT的篩查證據(jù)。超聲檢查對(duì)于下肢遠(yuǎn)端DVT的診斷有較高的準(zhǔn)確性［13］，術(shù)前行小腿B超檢查靜脈瓣膜的功能，如有靜脈血栓，則慎用下肢皮瓣，并采取相應(yīng)的治療措施；如發(fā)現(xiàn)血流緩慢，靜脈瓣膜不佳者術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)局部肌肉鍛煉，如踝泵運(yùn)動(dòng)等，以預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生。

深靜脈血栓形成的診斷和治療指南中提到，DVT的預(yù)防包括基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防三方面。本組患者均有采取基礎(chǔ)預(yù)防，但仍不能避免DVT 的發(fā)生，本組病例大部分取下肢皮瓣，術(shù)后不容易早期下床活動(dòng)，因此，除基本預(yù)防外，建議使用機(jī)械預(yù)防如使用彈力襪和/或間歇充氣加壓裝置。

3.3 抗凝藥物使用與療效評(píng)估

口腔頜面腫瘤切除同期皮瓣修復(fù)手術(shù)涉及解剖位置多且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，抗凝藥物使用在臨床上如何把握抗凝強(qiáng)度與出血風(fēng)險(xiǎn)的控制這是醫(yī)護(hù)人員比較關(guān)注的問題。研究報(bào)道，低分子肝素鈉能有效降低口腔癌患者術(shù)后D-二聚體，以及預(yù)防下肢靜脈血栓［14］，且全身低劑量肝素在頭頸部腫瘤患者皮瓣重建手術(shù)后的使用不會(huì)影響游離皮瓣的存活［15］。低分子肝素可以有效預(yù)防術(shù)后DVT 的發(fā)生，同時(shí)對(duì)于已發(fā)生的DVT有良好的治療效果。有文獻(xiàn)報(bào)道［16］長時(shí)間手術(shù)過程中患者凝血功能發(fā)生變化，隨著手術(shù)的進(jìn)行，患者血液凝固，纖溶功能增強(qiáng)，6 h 后出現(xiàn)血栓前狀態(tài)，小劑量肝素可改善血栓前狀態(tài)。建議臨床上手術(shù)時(shí)間＞6 h 術(shù)中或術(shù)后可使用抗凝藥物，可抽血檢驗(yàn)?zāi)Ｒ?guī)，根據(jù)結(jié)果數(shù)值調(diào)整抗凝藥物濃度，既可保證達(dá)到抗凝效果也可控制出血風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員密切注意患者凝血機(jī)制，抗凝藥物使用期間加強(qiáng)觀察患者的術(shù)區(qū)創(chuàng)面尤其是皮瓣處、穿刺點(diǎn)、鼻腔、皮膚等有無出血的表現(xiàn)。

綜上所述，口腔頜面腫瘤切除同期皮瓣修復(fù)術(shù)療效確切，但手術(shù)操作復(fù)雜，麻醉手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中術(shù)后制動(dòng)等各種因素，術(shù)后深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高。因此正確認(rèn)識(shí)患者術(shù)后DVT的發(fā)生原因，建立臨床預(yù)警機(jī)制，快速識(shí)別，采取積極有效的預(yù)防、干預(yù)措施，早發(fā)現(xiàn)，早治療，有利于患者術(shù)后康復(fù)。