孫躍輝，崇殿真

（高郵市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇高郵 225600）

顱腦損傷是指由于外力作用而造成的腦組織損傷，包括頭皮損傷、腦損傷及顱骨損傷等，而重型顱腦損傷是指顱腦損傷患者發(fā)生廣泛性的腦干損傷、血腫或顱骨骨折等。目前，臨床治療重型顱腦損傷常采用氣管切開治療以解除重型顱腦損傷患者呼吸困難，且選擇合適的氣管切開的時(shí)機(jī)能夠減少肺部感染的可能性[1]。多數(shù)重型顱腦損傷患者咳嗽及吞咽等能力較為薄弱，容易導(dǎo)致呼吸道內(nèi)的分泌物排出困難，使細(xì)菌滋生進(jìn)而引發(fā)肺部感染，且重型顱腦損傷早期發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，導(dǎo)致呼吸功能下降，增加了肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，傷后4 d左右為感染高峰期[2-3]。有研究顯示[4]，氣管切開時(shí)機(jī)對(duì)患者預(yù)后具有重要影響，因此，選擇合適的氣管切開的時(shí)機(jī)對(duì)減少重型顱腦損傷患者肺部感染具有重要意義?；诖耍狙芯窟x取170例重型顱腦損傷患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，旨在進(jìn)一步分析早期氣管切開與晚期氣管切開治療重型顱腦損傷的效果，為臨床治療重型顱腦損傷提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年12月高郵市人民醫(yī)院收治的重型顱腦損傷患者170例作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（85例）和觀察組（85例）。對(duì)照組患者中男性47例，女性38例；年齡15～57歲，平均年齡（35.74±10.21）歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）[5]3～8分，平均GCS（5.42±1.23）分。觀察組患者中男性45例，女性40例；年齡15～56歲，平均年齡（35.52±10.09）歲；GCS評(píng)分3～8分，平均GCS（5.40±1.20）分。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比。試驗(yàn)設(shè)計(jì)經(jīng)高郵市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。所選患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》[6]中關(guān)于重型顱腦損傷的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；②發(fā)病前無肺部、呼吸道疾病史者；③無精神系統(tǒng)疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者；②伴心、肝、肺等惡性腫瘤疾病者；③凝血功能異常者等。

1.2 治療方法 給予對(duì)照組晚期（顱腦損傷24 h后）氣管切開治療，讓患者平臥，并將兩側(cè)的肩膀墊高，讓頸部能夠充分暴露；進(jìn)行局部麻醉后，在第二、三環(huán)狀軟骨間隙作1.5 cm的縱形切口，縱行切開皮膚、皮下組織、頸淺筋膜，已插管的拔出氣管導(dǎo)管至門齒18 cm處再固定；將帶套管的穿刺針經(jīng)皮膚切口處刺入氣管內(nèi)，退出針芯，將J形導(dǎo)絲通過塑料套管置入氣管內(nèi)，然后退出塑料套管；將小號(hào)、大號(hào)擴(kuò)張子沿導(dǎo)絲擴(kuò)張氣管，氣管擴(kuò)張鉗自導(dǎo)絲進(jìn)入氣管內(nèi)、反復(fù)擴(kuò)張氣管，氣管切開套管（益心達(dá)）自導(dǎo)絲置入氣管內(nèi)退出導(dǎo)絲，固定；將氣管插管拔除，連接呼吸機(jī)（德國(guó)德爾格，型號(hào)：Evita 4 edition）。觀察組按對(duì)照組的方法于顱腦損傷24 h內(nèi)行氣管切開治療。術(shù)后兩組均進(jìn)行抗感染、霧化及營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。術(shù)后均隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①肺部感染及控制情況：隨訪期間，觀察并記錄兩組患者肺部感染率、肺部感染控制率及控制感染的時(shí)間。其中肺部感染符合：體溫＞38 ℃；氣道內(nèi)有明顯增多的分泌物，且分泌物為膿性；白細(xì)胞總數(shù)＞15×109/L；有明顯的啰音存在。而感染控制符合：體溫＜38 ℃，且白細(xì)胞總數(shù)水平正常；氣道內(nèi)的分泌物減少；呼吸音正常。②血?dú)庵笜?biāo)：于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月，采用血?dú)夥治鰞x（丹麥雷度，型號(hào)：ABL90 Series）測(cè)定兩組患者動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）水平。③肺部感染患者血清高遷移率族蛋白-1（HMGB-1）、內(nèi)源性分泌型晚期糖基化終產(chǎn)物受體（esRAGE）水平：于術(shù)前、術(shù)后3 d，抽取兩組空腹靜脈血3 mL，離心15 min（3 000 r/min），取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（西門子，型號(hào)：ADVIA Chemistry XPT）測(cè)定兩組血清HMGB-1、esRAGE水平。④安全性：隨訪期間，比較兩組患者氣胸、皮下氣腫、出血、食管氣管瘺及低氧血癥等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)量資料采用（）表示，組間比較予以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較予以配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺部感染及控制情況比較 隨訪1個(gè)月，觀察組患者肺部感染率（25.88%）低于對(duì)照組（52.94%），感染控制率（85.88%）高于對(duì)照組（28.24%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組患者控制感染時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者肺部感染及控制情況比較[例（%）/（ ）]

表1 兩組患者肺部感染及控制情況比較[例（%）/（ ）]

組別 例數(shù) 肺部感染 感染控制 控制感染時(shí)間（d）觀察組 85 22（25.88） 73（85.88） 6.02±1.04對(duì)照組 85 45（52.94） 24（28.24） 15.42±4.52 t/χ2 值 13.031 57.643 -18.685 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較 與術(shù)前比較，術(shù)后1個(gè)月，兩組患者動(dòng)脈血PaCO2降低，且觀察組低于對(duì)照組；兩組患者動(dòng)脈血PaO2、SaO2均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較（ ）

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較（ ）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。PaCO2：二氧化碳分壓；PaO2：血氧分壓；SaO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg） SaO2（%）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月觀察組 85 56.02±7.93 42.21±1.32* 57.62±6.98 85.65±6.54* 85.54±1.34 97.43±0.98*對(duì)照組 85 55.87±7.78 47.65±1.21* 57.73±7.55 74.56±7.32* 85.77±1.23 93.34±2.01*t值 0.125 -28.009 -0.099 10.416 -1.166 16.863 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血清HMGB-1、esRAGE水平比較 與術(shù)前比較，術(shù)后3 d，兩組患者肺部感染患者血清HMGB-1、esRAGE水平均降低，且觀察組上述指標(biāo)水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清HMGB-1、esRAGE水平比較（mmol/L， ）

表3 兩組患者血清HMGB-1、esRAGE水平比較（mmol/L， ）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。HMGB-1：高遷移率族蛋白-1；esRAGE：內(nèi)源性分泌型晚期糖基化終產(chǎn)物受體。

esRAGE術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d觀察組 85 78.76±7.49 64.43±5.32* 75.82±5.41 60.51±2.38*對(duì)照組 85 78.54±7.53 70.53±4.75* 75.86±5.38 64.87±3.43*t值 0.191 -7.886 -0.048 -9.628 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) HMGB-1

2.4 兩組患者安全性比較 隨訪期間，觀察組患者發(fā)生氣胸、皮下氣腫、出血、食管氣管瘺及低氧血癥的患者占比分別為5.88%、8.24%、10.59%、5.88%、3.53%，均低于對(duì)照組的16.47%、20.00%、24.71%、21.18%、14.12%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者安全性比較[例（%）]

3 討論

重型顱腦損傷是一種傷勢(shì)較為嚴(yán)重的損傷，病情較復(fù)雜，致殘率及病死率較高，會(huì)給患者帶來嚴(yán)重的生命健康安全隱患。此外，重型顱腦損傷具有較多的并發(fā)癥，其中肺部感染比較常見，且肺部感染的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，極易發(fā)生反復(fù)感染[7]。氣管切開治療能夠減輕重型顱腦損傷患者低氧血癥，使得重型顱腦損傷患者的呼吸功能得到改善，但該治療方式也是誘發(fā)肺部感染的原因。因此，亟需探討不同時(shí)機(jī)對(duì)重型顱腦損傷患者行氣管切開治療對(duì)患者肺部感染的影響。本研究探究早期氣管切開治療重型顱腦損傷對(duì)患者肺部感染的改善效果，取得了一定臨床研究成果。

給予重型顱腦損傷患者早期氣管切開治療能夠在較短時(shí)間內(nèi)將呼吸道內(nèi)的分泌物排出，并清除誤吸入物，糾正患者的低氧血癥，改善患者的呼吸功能，進(jìn)一步降低肺部感染的發(fā)生率；同時(shí)，早期開放氣道，能夠有效避免氣道堵塞，促進(jìn)患者呼吸道的通暢，進(jìn)而加快了控制肺部感染的速度，有利于減少因缺氧導(dǎo)致的并發(fā)癥[8-9]。本研究結(jié)果顯示，隨訪1個(gè)月后，觀察組患者肺部感染率低于對(duì)照組，感染控制率高于對(duì)照組；隨訪期間觀察組控制感染時(shí)間短于對(duì)照組，發(fā)生氣胸、皮下氣腫、出血、食管氣管瘺及低氧血癥的患者占比均低于對(duì)照組，進(jìn)一步說明早期氣管切開治療重型顱腦損傷有利于降低患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，加快控制肺部感染的速度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，與既往研究結(jié)果[10]基本相符。

重型腦損傷患者易發(fā)生低氧血癥，PaCO2、PaO2、SaO2是臨床常見的血?dú)庵笜?biāo)，能夠反映機(jī)體缺氧的程度，動(dòng)脈血PaCO2水平越高，PaO2、SaO2水平越低，機(jī)體缺氧越嚴(yán)重。HMGB-1是一種炎癥因子，具有免疫刺激特性，且能夠誘導(dǎo)多種細(xì)胞分泌炎性因子，而esRAGE與HMGB-1結(jié)合會(huì)引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)，二者水平越高，提示重型顱腦損傷患者炎癥反應(yīng)越強(qiáng)烈[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪1個(gè)月后，觀察組動(dòng)脈血PaCO2水平低于對(duì)照組，PaO2、SaO2水平高于對(duì)照組；術(shù)后3 d，觀察組肺部感染患者血清HMGB-1、esRAGE水平均低于對(duì)照組，提示重型顱腦損傷患者行早期氣管切開治療有利于血?dú)庵笜?biāo)的恢復(fù)，減輕患者炎癥反應(yīng)。分析其原因可能為，早期氣管切開治療能夠快速的將重型顱腦損傷患者呼吸道內(nèi)的分泌物排出，解除患者呼吸道阻塞，糾正患者低氧血癥，進(jìn)一步改善患者血?dú)庵笜?biāo)，并控制患者肺部感染的發(fā)生率，且能夠減少吸痰操作對(duì)患者口腔及喉部等部位的損傷，進(jìn)而控制炎癥反應(yīng)[12]。

綜上所述，早期氣管切開治療重型顱腦損傷有利于降低患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，加快控制肺部感染的速度，促進(jìn)患者血?dú)庵笜?biāo)的恢復(fù)，并減輕炎癥反應(yīng)，具有較高的安全性，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。