龍啟成，溫漢春，葉永康，廖品琥

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.急診科，南寧 530021）

尿源性膿毒癥是指由宿主對(duì)源自泌尿道和（或）男性生殖器官的感染反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙[1]，屬于膿毒癥的一個(gè)亞類。在全球范圍內(nèi)，尿源性膿毒癥占膿毒癥總數(shù)的9%～31%，占比主要取決于地理位置[2]。目前，對(duì)尿源性膿毒癥的病情評(píng)估尚缺少明確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，多參照膿毒癥序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評(píng)分或降鈣素原水平[3]，但目前國內(nèi)降鈣素原檢測費(fèi)用偏高，且不在醫(yī)保目錄范圍。同時(shí)，單一的指標(biāo)往往難以充分反映病情變化。因此，需要尋找更高效的病情評(píng)估方法。臨床發(fā)現(xiàn)，尿源性膿毒癥患者病情愈重血常規(guī)和凝血功能異?，F(xiàn)象越明顯。系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)（systemic immune-inflammation index，SII），即SII=血小板計(jì)數(shù)（PLT）×中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEU）/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYM），是一種新的系統(tǒng)免疫炎癥預(yù)后指標(biāo)[4]，與許多腫瘤及包括胰腺炎和新型冠狀病毒肺炎在內(nèi)的炎癥性疾病相關(guān)[4-6]。SII、凝血指標(biāo)聯(lián)合SOFA 評(píng)分在尿源性膿毒癥早期病情評(píng)估方面的文獻(xiàn)鮮見報(bào)道。本研究回顧分析尿源性膿毒癥患者的SII、凝血指標(biāo)聯(lián)合SOFA評(píng)分在早期病情評(píng)估中的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析2017年1月至2021年12月中國某三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的成人尿源性膿毒癥患者85 例。參照2021 年版“拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：國際膿毒癥和膿毒性休克管理指南”以及2018年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)“尿源性膿毒癥管理指南”關(guān)于膿毒癥和尿源性膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,7]，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；臨床符合泌尿系感染的診斷且存在器官功能障礙表現(xiàn)、SOFA評(píng)分≥2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲，其他原因或部位導(dǎo)致的急性系統(tǒng)性感染，傳染病活動(dòng)期如結(jié)核、肝炎等；惡性腫瘤放化療后；使用免疫抑制劑；嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者；慢性心、肺、肝功能不全者；結(jié)締組織病。9 例患者因資料不完整，不納入回顧性研究。納入研究的76例尿源性膿毒癥患者，其中男38 例，女38 例，年齡40～66 歲，平均（53.55±13.28）歲，65 例為上尿路結(jié)石引起的泌尿系梗阻，3例為泌尿系腫瘤，非梗阻性尿路感染及腎周膿腫各2 例，腎盂腎炎、泌尿系結(jié)核、右輸尿管膀胱成型術(shù)后、輸尿管狹窄各1 例。病例分組：根據(jù)是否發(fā)生膿毒性休克將所有病例分為膿毒性休克組（n=39）和非膿毒性休克組（n=37）。

1.2 方法 采集尿源性膿毒癥患者的一般資料，包括姓名、性別、年齡、并發(fā)癥以及轉(zhuǎn)歸等；記錄患者轉(zhuǎn)入ICU 24 h 內(nèi)的生命體征、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血常?guī)、生化和凝血功能指標(biāo)[含凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時(shí)間（TT）和D-二聚體（DD）]，以及是否使用血管活性藥物等，并根據(jù)上述資料進(jìn)行SOFA評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25～P75）]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用Logistic回歸分析患者并發(fā)膿毒性休克的危險(xiǎn)因素，并通過受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)估獨(dú)立危險(xiǎn)因素單獨(dú)或聯(lián)合預(yù)測膿毒性休克的價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒性休克組與非膿毒性休克組的臨床資料比較 膿毒性休克組SOFA 評(píng)分、28 d 死亡率、住ICU時(shí)間、SII、NEU、PT、APTT及INR高于非膿毒性休克組（均P＜0.05），而LYM 和PLT 計(jì)數(shù)低于非膿毒性休克組（均P＜0.01）。兩組間性別、年齡、白細(xì)胞、TT、FIB、DD 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 尿源性膿毒癥并發(fā)膿毒性休克的影響因素分析 依據(jù)表1中兩組資料比較的結(jié)果，將P＜0.05的變量及性別、年齡進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，SOFA評(píng)分、LYM計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)、SII、PT延長及APTT延長是尿源膿毒癥患者并發(fā)膿毒性休克的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表2。將上述單因素分析中有意義的因子及性別、年齡納入多因素Logistic分析，提示SOFA 評(píng)分（OR=2.122，95%CI：1.197～2.913，P=0.010）、SII（OR=3.547，95%CI：1.236～9.668，P=0.018）及APTT 延長（OR=6.008，95%CI：1.099～32.853，P=0.039）是膿毒性休克的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表1 膿毒性休克組與非膿毒性休克組臨床資料比較

表2 尿源性膿毒癥患者并發(fā)膿毒性休克的單因素Logistic回歸分析

表3 尿源性膿毒癥患者并發(fā)膿毒性休克的多因素Logistic回歸分析

2.3 SII、APTT 聯(lián)合SOFA 評(píng)分對(duì)膿毒性休克的預(yù)測價(jià)值 對(duì)SII、APTT 及SOFA 評(píng)分單獨(dú)進(jìn)行ROC曲線分析，其預(yù)測膿毒性休克的曲線下面積（AUC）依次為0.811、0.784、0.816。以2 751.41 為界值，SII預(yù)測膿毒性休克的靈敏度和特異度分別79.5%和75.7%。以37.00 s為界值，APTT的靈敏度和特異度分別為74.4%和81.1%。以6.5 為界值，SOFA 評(píng)分的靈敏度和特異度分別為64.1%和86.5%。若SII、APTT與SOFA評(píng)分三者聯(lián)合，其預(yù)測膿毒性休克的AUC 為0.900，靈敏度和特異度分別為89.7%和81.1%，見圖1、表4。

圖1 SII、APTT及SOFA評(píng)分預(yù)測膿毒性休克的ROC曲線圖

表4 SII、APTT及SOFA評(píng)分對(duì)膿毒性休克的預(yù)測價(jià)值

3 討論

本研究探討SII及凝血指標(biāo)聯(lián)合SOFA 評(píng)分在尿源性膿毒癥早期病情評(píng)估中的價(jià)值。結(jié)果顯示：在轉(zhuǎn)入ICU 24 h 內(nèi)，SII、APTT 及SOFA 評(píng)分是并發(fā)膿毒性休克的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，SII、APTT 聯(lián)合SOFA評(píng)分預(yù)測膿毒性休克的發(fā)生優(yōu)于單一指標(biāo)。

本研究提示，SII為膿毒性休克獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在膿毒癥免疫炎癥反應(yīng)中，NEU過度激活可引起炎癥因子釋放并引發(fā)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征，最終導(dǎo)致組織損傷或器官衰竭[5]。過度炎癥則可導(dǎo)致PLT 活化并產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，如CD62-P，進(jìn)一步促進(jìn)NEU 的活化[8]?；罨腘EU 還可產(chǎn)生大量氧自由基和蛋白水解酶，損害內(nèi)皮細(xì)胞[9]。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致內(nèi)皮下組織中I型和Ⅲ型膠原暴露，從而導(dǎo)致PLT 黏附[10]，后者釋放血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）和5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）等促凝血介質(zhì)又可引起PLT 聚集，從而激活凝血和炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[11]。同時(shí)，膿毒癥誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞缺失[12]。LYM 減少也被證實(shí)與非病毒感染患者并發(fā)膿毒癥密切相關(guān)[13]，SII可作為早期評(píng)估胰腺炎嚴(yán)重程度指標(biāo)[5,14]，支持本研究結(jié)果。

本研究提示，膿毒性休克組PT、APTT高于非膿毒性休克組，且APTT 是膿毒性休克的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PT 和APTT 分別提示外源性和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能，提示尿源性膿毒癥患者隨著病情的進(jìn)展而發(fā)生全面的凝血功能紊亂。如前述，膿毒癥發(fā)生炎癥-凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，引起嚴(yán)重的微循環(huán)障礙和器官功能損傷，最終導(dǎo)致膿毒性休克甚至多器官衰竭[15]。臨床研究也表明，APTT 延長是膿毒癥相關(guān)急性腎損傷患者全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]，與本研究結(jié)果類似。

SOFA評(píng)分主要用于重癥患者的器官功能和預(yù)后評(píng)估[17]，其早期動(dòng)態(tài)變化還可反映膿毒癥患者28 d 死亡風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究提示SOFA 評(píng)分為膿毒性休克的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與前述研究結(jié)果基本一致。有學(xué)者通過觀察研究發(fā)現(xiàn)，將不同的指標(biāo)結(jié)合SOFA 評(píng)分，可更好的預(yù)測膿毒癥發(fā)生，并降低死亡率[19]。在本研究中，SII、APTT 聯(lián)合SOFA 評(píng)分預(yù)測膿毒性休克的AUC 明顯高于SII、APTT 及SOFA 評(píng)分單獨(dú)的AUC，且SII、APTT聯(lián)合SOFA評(píng)分靈敏度和特異度優(yōu)于單一指標(biāo)，說明相較于單一指標(biāo)，SII、APTT 聯(lián)合SOFA 評(píng)分能夠更好地預(yù)測膿毒性休克的發(fā)生，與前述研究結(jié)果相類似。

本研究尚存在一些不足之處：首先，僅觀察基線指標(biāo)在尿源性膿毒癥病情評(píng)估的意義，未動(dòng)態(tài)監(jiān)測相應(yīng)指標(biāo)；其次，納入的病例僅限于收住ICU 患者，未納入在普通病房的尿源性膿毒癥患者，可能存在抽樣偏倚。最后，本研究尚需多中心、前瞻性的研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，SII、APTT及SOFA評(píng)分是尿源膿毒癥患者并發(fā)膿毒性休克的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，三者聯(lián)合預(yù)測膿毒性休克的發(fā)生優(yōu)于單一指標(biāo)，可綜合反映免疫、炎癥、凝血紊亂和器官功能，提示其可作為預(yù)測尿源性膿毒癥的簡易初篩指標(biāo)。