陳桂森，陳文治

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床學院，廣州 510006）

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性改變后，椎間盤纖維環(huán)發(fā)生破裂，突出的髓核組織刺激或壓迫相鄰脊神經(jīng)根，進而產(chǎn)生腰背疼痛、腿麻痛等癥狀的臨床綜合征。本病患者的臨床癥狀會因椎間盤突出的部位、范圍、大小等不同而表現(xiàn)有異，癥狀嚴重者對患者的正常工作和生活可造成較大影響。本病在近些年的發(fā)病率呈日漸升高的趨勢，發(fā)病年齡日漸年輕化，嚴重危害患者的生活質(zhì)量[1]。水針刀治療起源于上世紀70 年代，憑借“簡”“便”“廉”“效”的優(yōu)勢而被廣泛用于臨床。據(jù)臨床研究報道，水針刀治療對腰椎間盤突出癥具有獨特的優(yōu)勢，其能夠直達病灶，解除椎間盤對神經(jīng)根造成的壓迫，快速緩解患者腰腿疼痛癥狀[2-3]。但目前針刀治療多為盲探，治療師難以控制進針方向、深度及剝離范圍，操作過程中易誤傷周圍血管、神經(jīng)及軟組織[4]。超聲醫(yī)學有實時顯像和無輻射的優(yōu)勢特點，將水針刀與超聲引導相結(jié)合，有助于清晰分辨病變組織，避開重要的血管和神經(jīng)，提高治療師對病灶的穿刺準確率。因此，本研究采用超聲引導下水針刀治療腰椎間盤突出癥的臨床方案，通過觀察患者治療后疼痛緩解和腰椎功能恢復情況，評價該治療方案的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2020 年4 月－2021 年3月期間收治的腰椎間盤突出癥患者86 例，采用隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組，各43例。觀察組，男28例，女15 例，年齡35～58 歲，平均年齡（46.55±5.08）歲；病程5～28 個月，平均病程（16.17±3.05）個月。對照組，男28 例，女15 例，年齡36～58 歲，平均年齡（46.49±5.02）歲；病程5～27 個月，平均病程（16.19±3.08）個月。2組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中診斷標準：1）多數(shù)患者在發(fā)病前有腰部外傷史、慢性勞損史以及受寒濕史；2）發(fā)病群體以青壯年為主；3）腰痛向臀部和雙腿放射，當發(fā)生噴嚏、咳嗽等腹壓增加活動時，疼痛加劇；4）腰部生理弧度消失，腰椎活動受到不同程度的限制；5）雙腿受累神經(jīng)支配區(qū)域感覺異常；6）直腿抬高試驗顯示陽性；7）MRI 或CT檢查顯示椎間盤突出部位。

1.3 納入標準 1）符合以上診斷標準，L4/5節(jié)段旁側(cè)型；2）年齡18～60 歲，長期從事彎腰工作或既往有不良姿勢者；3）腰腿痛病程＞2 周；4）近1 個月未使用其他治療方法者；5）能夠耐受水針刀松解治療者；6）無藥物過敏者；7）患者在與醫(yī)院充分溝通的基礎上，簽訂知情同意書。

1.4 排除標準 1）合并腰椎腫瘤或結(jié)核、椎管狹窄、腰椎滑脫以及椎管內(nèi)腫瘤者；2）合并嚴重的心、腦、腎、肝、免疫系統(tǒng)及造血系統(tǒng)疾病者；3）腰椎間盤突出非L4/5節(jié)段者；4）不能耐受水針刀治療者；5）妊娠期患者；6）精神病患者；7）過敏體質(zhì)者。

1.5 脫落標準 1）出現(xiàn)嚴重不良反應者；2）治療過程中病情惡化者；3）受試者本人主動退出臨床試驗者。

1.6 治療方法 2 組均取俯臥位，將墊枕置于腹部下方，暴露腰部，均使用2%利多卡因+生理鹽水誘導麻醉。對照組憑治療師經(jīng)驗對病灶定位，棘突旁開3.5 cm，并做標記。先使用針刀按照四步進針規(guī)程由淺入深施術，逐層分離切開。橫突前方椎間孔外口處，縱橫分離2～3 刀，回抽無血，局部注射維生素B12+生理鹽水混合液5 mL。觀察組在超聲引導下，通過顯像儀觀察病灶部位，在超聲探頭的監(jiān)視下清晰的看清關節(jié)突關節(jié)、橫突及移行部位，確認針刀的穿刺點，在超聲引導下進行針刀穿刺，縱橫分離2～3 刀，回抽無血后，局部注射維生素B12+生理鹽水混合液5 mL。2 組治療結(jié)束后均常規(guī)消毒，創(chuàng)口以無菌敷料覆蓋，叮囑患者保持創(chuàng)口清潔干燥，患者休息15 min無不適感方可離開。每周治療1次，以2次為1個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 視覺模擬評分法（VAS）評分 使用VAS 量表評價患者治療前、后[6]（1 周、1 個月、3 個月）的疼痛情況。

1.7.2 日本骨科協(xié)會（JOA）評分 使用JOA 量表評價患者治療前，治療前、后[7]（1 周、1 個月、3 個月）的機體功能性障礙。

1.7.3 Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評分 使用ODI量表評價患者治療前、后[8]（1 周、1 個月、3 個月）的腰椎功能。

1.7.4 治療安全性 記錄2 組患者治療過程中不良反應或不良事件發(fā)生情況，主要包括斷針、彎針、創(chuàng)口感染及皮下血腫等情況。

1.7.5 臨床療效 以《骨科臨床療效評價標準》[9]和JOA 評分改善率作為療效判斷標準。治愈：腰、腿疼痛癥狀幾乎完全消失，腰椎功能恢復正常，JOA評分改善率超過75%；顯效：腰、腿疼痛癥狀有明顯緩解，腰椎功能基本恢復正常，JOA 評分改善率50%～74%；有效：腰、腿疼痛癥狀有一定改善，腰椎功能得到部分改善，但對日常工作與生活會有一定不良影響，JOA 評分改善率30%～49%；無效：腰、腿疼痛癥狀無任何改善，JOA 評分改善率0～29%。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料和計量資料分別以百分率（%）和均數(shù)±標準差（）表示，檢驗方式分別使用χ2檢驗和t檢驗。以P＜0.05 認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較（n =43） 例

2.2 2 組VAS 評分比較 見表2。

表2 2 組VAS 評分比較（，n =43） 分

表2 2 組VAS 評分比較（，n =43） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組JOA 評分比較 見表3。

表3 2 組JOA 評分比較（，n =43） 分

表3 2 組JOA 評分比較（，n =43） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組ODI 評分比較 見表4。

表4 2 組ODI 評分比較（，n =43） 分

表4 2 組ODI 評分比較（，n =43） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.5 2 組安全性比較 2 組患者治療期間均未出現(xiàn)斷針、彎針、創(chuàng)口感染等嚴重的不良事件。對照組5 例出現(xiàn)局部小血腫，癥狀輕微；觀察組無局部血腫。觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=5.309，P＜0.05）。

3 討論

臨床上關于腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制尚不明確，近年來較為公認的觀念包括腰椎間盤退行性改變、急性損傷、慢性損傷、無菌性炎癥、機械性壓迫、免疫反應等[10]。在腰椎間盤突出癥的治療方面，國內(nèi)臨床認為80%～90%的患者經(jīng)非手術治療即保守治療后可明顯緩解患者臨床癥狀，改善腰椎功能，國外臨床研究也證實手術治療與非手術治療的遠期療效是相近似的[11]。保守治療腰椎間盤突出癥的主要原理是通過手法或藥物改變腰椎間盤受壓神經(jīng)根和周圍組織之間的相對位置關系，從而緩解神經(jīng)根受壓癥狀。

腰椎間盤突出癥歸屬中醫(yī)“痹病”“腰痛”等疾病范疇。中醫(yī)對本病的病因病機及臨床癥狀進行了大量的研究，早在《丹溪心法·腰痛》中就有關于腰痛病因的記載，該醫(yī)書中指出，腰痛病因主要有腎虛、挫閃、瘀血、濕熱及痰積。而在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中則較具體形象的描述出腰椎間盤突出癥的癥狀，如腰似折、項如拔、目似脫、沖頭痛、脊痛等。另外，中醫(yī)認為將腰椎間盤突出癥的病機主要概括為“不榮則痛”及“不通則痛”。水針刀療法是一種“融中匯西”的外科微創(chuàng)治療方法，其將小針刀松解術和局部注射集合到一體。針刀松解術一方面運用人體獨有的弓弦力學理論對椎間孔附近組織及瘢痕和黏連進行松解，解除神經(jīng)根和血管遭受到的機械壓迫，利用針刺作用發(fā)揮活血化瘀、疏通氣血的功效，實現(xiàn)“通則不痛”的治療目的。另一方面，針刀的切割作用，能夠解除對神經(jīng)根的卡壓，從而降低病變組織內(nèi)的高應力狀態(tài)，促進腰椎生物力學恢復平衡[12]。且針刀對局部組織剝離及瘢痕黏連松解后，施以局部集中注射給藥，能夠快速促進炎癥反應消退，減輕神經(jīng)炎癥反應，從而促進腰椎間盤組織修復[13]。但常規(guī)的針刀療法多以盲法操作為主，治療的安全性和準確性主要依賴治療師的治療經(jīng)驗及對解剖位置的熟知程度，操作不精準易造成血管誤傷、神經(jīng)損傷，甚至肌腱斷裂[14]。因此，如何規(guī)避針刀治療的局限性，提高其精準度，成為針刀醫(yī)學領域研究的重要內(nèi)容。超聲檢查利用實時圖像對針刀的行進位置和行進路線進行實時監(jiān)控，對切割的松解程度進行實時反饋，具有實時監(jiān)測、無輻射的優(yōu)點。CHUMNANVEJ S 等[15]在超聲引導下實施選擇性腰椎神經(jīng)根阻滯，結(jié)果證實超聲引導定位準確，安全性高。SIEGENTHALER A 等[16]在超聲引導下進行腰椎背側(cè)脊神經(jīng)阻滯治療，療效十分顯著。因此，本研究選擇在超聲引導下實施水針刀治療腰椎間盤突出癥，治療師能夠在實施監(jiān)測下使用針刀準確治療，有效避開周圍血管和神經(jīng)，減少意外事件的發(fā)生風險，大大提高了臨床療效和治療的安全性。

本研究結(jié)果顯示，2 組在治療后1 周、治療后1個月及治療后3 個月的VAS 評分、ODI 評分均明顯低于治療前（P＜0.05），而JOA 評分均明顯高于治療前（P＜0.05），說明常規(guī)水針刀治療和超聲引導下水針刀治療腰椎間盤突出癥療效均十分明確。但觀察組治療后1 周、1 個月及3 個月的VAS 評分、ODI 評分均低于對照組（P＜0.05），JOA 評分均高于對照組（P＜0.05），說明超聲引導下水針刀治療腰椎間盤突出癥獲得的療效維持時間較長，這也從另一方面反映出在超聲引導下能夠使針刀準確的到達病灶病位，實現(xiàn)針刀可視化治療。觀察組總有效率為95.35%，高于對照組的79.07%（P＜0.05），說明在超聲引導下使用水針刀治療腰椎間盤突出癥取得的臨床療效要明顯優(yōu)于常規(guī)水針刀治療。對照組5 例患者出現(xiàn)局部小血腫，分析為治療師在穿刺過程中因盲穿對正常組織誤傷所致，但癥狀均較輕微。觀察組未出現(xiàn)血腫等不良反應，可見在超聲引導下，治療師通過實時監(jiān)測不斷糾正進針方向和位置，避免了反復穿刺對神經(jīng)根的誤傷，治療安全性高。

綜上所述，與傳統(tǒng)水針刀療法比較，超聲引導下水針刀治療腰椎間盤突出癥能夠更明顯的緩解腰腿疼痛，提高腰椎功能，減少不良反應，安全性高。