王金鳳

(隴海醫(yī)院，河南 開封 475000)

處方是由醫(yī)師開具、藥師核對(duì)的醫(yī)療文書，可反映患者用藥狀況，直接影響到患者疾病療效及用藥安全，故其合理性極為重要[1]。由此，依據(jù)2007年頒布的《處方管理方法》、2010年施行的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》等規(guī)定要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需定期性開展處方點(diǎn)評(píng)工作，用以規(guī)范門診處方書寫及用藥，評(píng)價(jià)施用藥物合理性，發(fā)現(xiàn)臨床應(yīng)用潛在問題，有效改進(jìn)處方質(zhì)量缺陷，從而提升門診醫(yī)療服務(wù)水平[2]。對(duì)此，某院積極響應(yīng)上級(jí)部門要求，嚴(yán)格落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)事宜，旨在促進(jìn)合理用藥，現(xiàn)將2019年全年門診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果作如下闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于某院2019年1月～12月每月隨機(jī)抽取300張共3 600張門診處方予以處方點(diǎn)評(píng)。

1.2 方法

對(duì)常規(guī)方法管理的門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。參考依據(jù)如下[3]：《處方管理辦法》《中華人民共和國(guó)藥典》《藥理學(xué)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》《400種中西醫(yī)注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》等指南規(guī)范及指導(dǎo)意見。

點(diǎn)評(píng)方法：點(diǎn)評(píng)人員構(gòu)成：某院藥師；點(diǎn)評(píng)模式：四級(jí)點(diǎn)評(píng)。由門診窗口醫(yī)師實(shí)施一級(jí)點(diǎn)評(píng)；由主管藥師進(jìn)行二級(jí)點(diǎn)評(píng)；副主任藥師承擔(dān)三級(jí)點(diǎn)評(píng)；醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及護(hù)理學(xué)組成的處方點(diǎn)評(píng)專家組負(fù)責(zé)四級(jí)點(diǎn)評(píng)。于一、二級(jí)點(diǎn)評(píng)中篩選的不合理處方，行三級(jí)點(diǎn)評(píng)作處方合理性論證，將明確為合理門診處方從不合理處方中剔除，針對(duì)尚存疑慮處方，行四級(jí)點(diǎn)評(píng)予以鑒別，剔除方式同上，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果報(bào)送至質(zhì)量管理部門；不合理處方認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：門診處方中一項(xiàng)或多項(xiàng)不合格均計(jì)一張?zhí)幏?；點(diǎn)評(píng)反饋：通過臨床溝通、復(fù)核、專家討論會(huì)行點(diǎn)評(píng)反饋后行審核確認(rèn)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄不合理處方情況并點(diǎn)評(píng)審核，作類型區(qū)分，并公示不合理處方典型案例。其中，不合理處方類型：a)不規(guī)范處方：處方記錄不符合規(guī)范；處方中“藥物用法”表述模糊；臨床診斷不全或缺失；單張?zhí)幏剿幤窋?shù)量>5張；開具精神、麻醉等特殊藥品未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定；普通處方(>7 d)、急診處方(>3 d)或因慢性病需延長(zhǎng)處方用藥時(shí)間(>30 d)未注明理由；b)用藥不適宜處方：抗菌藥物使用不規(guī)范；存在配伍禁忌；診斷與用藥不匹配；溶媒使用不當(dāng)；遴選藥物不適宜；c)超常處方：無適應(yīng)癥用藥；無正當(dāng)理由開具超說明書藥物。

2 結(jié)果

2.1 2019年門診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果(見表1)

表1 2019年門診處方點(diǎn)評(píng)不合理用藥類型結(jié)果

2.2 處方點(diǎn)評(píng)典型案例

不合理處方類型中不規(guī)范處方項(xiàng)目以處方記錄不符合規(guī)范、普通處方(>7 d)、急診處方(>3 d)或因慢性病需延長(zhǎng)處方用藥時(shí)間(>30 d)未注明理由張數(shù)最多，依次為12、8張，見典型案例1、2；用藥不適宜處方項(xiàng)目以診斷與用藥不匹配、遴選藥物不適宜占比最高，見典型3、4；超常處方項(xiàng)目中出現(xiàn)1例無適應(yīng)癥用藥、2例無正當(dāng)理由開具超說明書藥物，見案例5、6。

案例1：患者程某，女，26歲，臨床診斷：腹痛；處方開具：654～2 10 mg×10。記錄中654-2 10mg×10不符合規(guī)范，應(yīng)將“654-2”修正為“消旋山莨菪堿”，并明確劑型及單位。

案例2：患者彭某，男57歲，臨床診斷：上消化道出血；處方開具：龍血竭片0.4g×36×8盒 2 g tid，云南白藥0.25 g×32×4瓶。一般情況下，門診處方用藥時(shí)間應(yīng)<7 d，而患者未患慢性病，但用藥時(shí)間>7 d，故為不規(guī)范處方。

案例3：患者黃某，女43歲，臨床診斷：Ⅰ型糖尿病；處方開具：米格列奈鈣片5 mg×36×2盒。而米格列奈鈣片適用于Ⅱ型糖尿病治療，故診斷及藥物不匹配。

案例4：患者齊某，女，8歲，臨床診斷：鏈球菌感染；處方開具：5%葡萄糖注射液300 mL×2瓶，頭孢美唑鈉粉針0.5 g×2支。鏈球菌感染首選藥物為青霉素，若過敏，紅霉素、林可霉素為次選。而頭孢美唑鈉粉針為不適宜處方，故遴選藥物不適宜。

案例5：患者樊某，男，49歲，臨床診斷：高血壓；處方開具：半托拉唑鈉腸溶膠囊40 mg×14×1盒。該藥物可用于胃潰瘍、反流性食管炎，非高血壓用藥。故為無適應(yīng)癥用藥。

案例6：患者周某，男68歲，臨床診斷：急性支氣管炎：處方開具：三拗片0.5g×24×3盒，蘇黃止咳膠囊0.45×3，肺力咳合劑20 mL×3瓶。由于蘇黃止咳膠囊、肺力咳合劑病理作用相同，故為無正當(dāng)理由開具超說明書藥物。

3 討論

通過點(diǎn)評(píng)某院3 600張門診處方，3 358張均合格，占比達(dá)93.28%，但仍出現(xiàn)242張門診處方存在不合理情況。分析其產(chǎn)生原因：a)部分醫(yī)師專業(yè)知識(shí)不足，故在診斷開具處方過程中可能出現(xiàn)偏差；b)由于某院收治的老年慢性疾病患者較多，易合并其他病癥，故在適應(yīng)癥及相互反應(yīng)中認(rèn)識(shí)稍低；c)在藥方審核過程中，出現(xiàn)有個(gè)別漏審情況；d)在部分患者要求下，醫(yī)師開具處方頻率及劑量增加。對(duì)此，應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)臨床醫(yī)師、藥師專業(yè)培訓(xùn)，并及時(shí)補(bǔ)充新觀念、新知識(shí)，從而依據(jù)循證證據(jù)有效判別所開具處方的合理性。此外，通過深入分析不合理處方中項(xiàng)目占比發(fā)現(xiàn)，用藥不適宜處方占不合理處方的86.78%，至于超常處方較少發(fā)生，占比近1.24%。而用藥不適宜處方中以診斷與用藥不匹配、遴選藥物不適宜居多。診斷與用藥不匹配占比為用藥不適宜處方的43.81%，至于遴選藥物不適宜則為33.81%。除結(jié)果公示的典型案例外，抗菌藥物使用不規(guī)范、存在配伍禁忌及溶媒使用不當(dāng)亦需重點(diǎn)關(guān)注。由一張門診處方中檢出該女性患者罹患異常子宮出血，所開具處方推薦頭孢西丁、青霉素加以治療，但未添加“皮試”備注，且劑量用法日均1次，給藥次數(shù)較少，應(yīng)根據(jù)藥物半衰期及特點(diǎn)予以合適抗菌藥物治療。配伍禁忌方面，有一張?zhí)幏教岢^孢唑林與慶大霉素行同瓶滴注，但其合用有可增加腎毒性。至于溶媒使用不當(dāng)，諸如采用舒血寧時(shí)，配置溶液選用0.9%氯化鈉，而未選用說明書明確的5%葡糖糖注射液。這可對(duì)患者造成一定潛在風(fēng)險(xiǎn)[3,4]。筆者有以下幾個(gè)建議：完善處方點(diǎn)評(píng)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)，提升醫(yī)務(wù)人員用藥知識(shí)及能力；落實(shí)門診處方管理制度，便于不合理問題及早發(fā)現(xiàn)；實(shí)施處方動(dòng)態(tài)化管理，系統(tǒng)化整合藥物特性，評(píng)價(jià)更為準(zhǔn)確且科學(xué)；建立獎(jiǎng)懲制度，可激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作主觀能動(dòng)性。

綜上所述：通過點(diǎn)評(píng)某院2019年門診處方，總體效果尚可，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)要持續(xù)改進(jìn)完善，可促進(jìn)臨床合理用藥規(guī)范化進(jìn)行，保障用藥安全性。