姚壽林 汪珊 夏光云 阮圣霆 查旭雯 張小雨

(合肥市第一人民醫(yī)院南區(qū)風(fēng)濕免疫科，安徽 合肥 230071)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是病因和發(fā)病機(jī)制還未有定論的自身免疫性疾病，以細(xì)胞免疫為主，病理特征是關(guān)節(jié)滑膜炎、血管翳形成，導(dǎo)致骨和軟骨組織損傷、關(guān)節(jié)畸形。RA的預(yù)后與病情活動(dòng)情況密切相關(guān)〔1〕。RA在世界范圍內(nèi)的患病率約為1%，致殘?jiān)蛑锌膳诺角?0位，我國(guó)由于人口基數(shù)大，老齡化加速，致殘人數(shù)較多〔2〕。因此，RA的早期診斷和治療具有重大意義。C反應(yīng)蛋白(CRP)是常見的炎癥指標(biāo)，在免疫性疾病中具有重要調(diào)節(jié)作用〔3〕。中性粒細(xì)胞、血小板和淋巴細(xì)胞均為重要的炎癥指標(biāo)，而中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)和血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)因具有經(jīng)濟(jì)、便捷、易于開展的特點(diǎn)，成為新型炎癥指標(biāo)，且相對(duì)于反映單一細(xì)胞數(shù)量的變化，兩者的比值更具有研究?jī)r(jià)值，在許多炎癥疾病中用來(lái)評(píng)估機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度〔4〕。本研究擬分析CRP、NLR及PLR聯(lián)合檢測(cè)用于老年RA疾病活動(dòng)度判斷及預(yù)后評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取合肥市第一人民醫(yī)院于2018年1月至2020年12月收治的84例老年RA患者為RA組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合RA診斷分類標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②臨床資料完整；③年齡≥60周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他免疫或風(fēng)濕性疾病者；②合并(嚴(yán)重)心、肝、腎、肺功能障礙或其他惡性腫瘤者；③血液系統(tǒng)疾病者；④急慢性感染者。另取同期65例體檢正常者為對(duì)照組。其中RA組男27例，女57例；年齡60～85歲，平均(69.23±6.49)歲。對(duì)照組男16例，女49例；年齡60～84歲，平均(70.50±6.79)歲。兩組基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 (1)采集入院后兩組空腹靜脈血，使用全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)伯樂公司)測(cè)定CPR水平；使用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)中性粒細(xì)胞、血小板和淋巴細(xì)胞水平，并根據(jù)結(jié)果計(jì)算NLR和PLR值；使用魏氏法測(cè)定紅細(xì)胞沉降率(ESR)。(2)由同一醫(yī)師對(duì)入院后患者的關(guān)節(jié)進(jìn)行觸診，記錄關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(SJC)和關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(TJC)，并由患者根據(jù)自身情況評(píng)估視覺模擬評(píng)分(VAS)，評(píng)分范圍1～10分，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛越劇烈。(3)根據(jù)VAS、ESR、SJC和TJC計(jì)算28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分(DAS28)〔6〕：DAS28<3.2分為輕度活動(dòng)，3.2～5.1分為中度活動(dòng)，>5.1分為重度活動(dòng)。DAS28=0.56×sqrt(TJC)+0.28×sqrt(SJC)+0.70×In(ESR)+0.014×VAS。(4)于治療后6個(gè)月使用療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者臨床療效〔7〕，有效：臨床癥狀改善30%～70%；顯效：臨床癥狀改善超過(guò)70%；完全緩解：①無(wú)疲勞感，②ESR男性<20 mm/h，女性<30 mm/h，③腱鞘組織或關(guān)節(jié)腫脹消失，④無(wú)關(guān)節(jié)痛，⑤活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛，⑥晨僵時(shí)間短于15 min;以上6條占4條以上，且能維持時(shí)間超過(guò)2個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組CRP、NLR及PLR水平；(2)CRP、NLR及PLR聯(lián)合檢測(cè)在RA患者中的診斷效能；(3)不同DAS患者CRP、NLR及PLR水平比較；(4)CRP、NLR及PLR水平與療效的關(guān)系。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及單因素方差分析，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，比較曲線下面積(AUC)。

2 結(jié) 果

2.1兩組CRP、NLR及PLR水平比較 RA組CRP、NLR及PLR水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組CRP、NLR及PLR水平比較

2.2CRP、NLR及PLR聯(lián)合檢測(cè)在RA患者中的診斷效能 ROC曲線顯示，CRP、NLR、PLR診斷RA的AUC顯著低于三者聯(lián)合檢測(cè)RA的AUC(P<0.05)。見圖1，表2。

圖1 CRP、NLR及PLR聯(lián)合檢測(cè)在RA中的診斷ROC曲線

表2 CRP、NLR及PLR聯(lián)合檢測(cè)在RA中的診斷效能

2.3不同疾病活動(dòng)度患者CRP、NLR及PLR水平比較 輕、中、重度活動(dòng)組CRP、NLR及PLR水平依次升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

2.4CRP、NLR及PLR水平與療效的關(guān)系 隨著患者療效提升，CRP、NLR及PLR水平依次降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

表3 不同疾病活動(dòng)度患者CRP、NLR及PLR水平比較

表4 CRP、NLR及PLR水平與療效的關(guān)系

3 討 論

RA在我國(guó)風(fēng)濕性疾病中發(fā)病率最高，為0.2%～0.9%，其主要特征是免疫系統(tǒng)崩潰和機(jī)體炎癥反應(yīng)〔8〕。RA患病機(jī)制較為復(fù)雜，自2010年RA治療目標(biāo)出現(xiàn)，RA的實(shí)驗(yàn)室診斷和病情活動(dòng)評(píng)估方案越來(lái)越受重視〔9～11〕。類風(fēng)濕因子是臨床常見指標(biāo)，但其不僅在RA患者中可以檢測(cè)出來(lái)，在正常的中老年人群中也可以發(fā)現(xiàn)，特異度達(dá)不到要求，不利于RA的診斷〔12〕。RA的診斷和其他臨床疾病有所差別，缺乏單一診斷標(biāo)準(zhǔn)，如ESR、免疫球蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，特異度和靈敏度達(dá)不到要求〔13〕。尋找合適的指標(biāo)用于RA的早期診斷至關(guān)重要。

CRP是機(jī)體受到刺激后產(chǎn)生的急性反應(yīng)蛋白，具有降低炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫防御的作用，可以用于炎癥反應(yīng)的檢測(cè)〔14〕。當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，CRP水平可以在短時(shí)間內(nèi)迅速增高；當(dāng)機(jī)體恢復(fù)正常時(shí)，CRP的水平又在極短時(shí)間內(nèi)迅速降低〔15〕。由此可見，CRP對(duì)炎癥反應(yīng)的敏感度極高，又因其檢測(cè)方便，常作為臨床檢測(cè)炎癥的指標(biāo)。高學(xué)祥等〔16〕使用Logistic回歸分析顯示，CRP是RA發(fā)病的危險(xiǎn)因素。任煥民等〔17〕研究表明，CRP用于RA早期診斷敏感度可達(dá)84.3%，特異性僅為35.2%，因此，需要和其他指標(biāo)聯(lián)合診斷RA。

血小板來(lái)自巨核細(xì)胞胞質(zhì)，當(dāng)機(jī)體受到炎癥刺激或感染時(shí)，大量血小板從巨核細(xì)胞中釋放，影響白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等炎癥細(xì)胞，引起炎癥因子的釋放，從而介導(dǎo)炎癥反應(yīng)〔18〕。血小板在RA的發(fā)病過(guò)程中，可以穩(wěn)定或加重炎癥反應(yīng)。中性粒細(xì)胞能啟動(dòng)炎癥反應(yīng)。淋巴細(xì)胞會(huì)引起機(jī)體產(chǎn)生自身抗體，是RA發(fā)病的影響因素，T淋巴細(xì)胞主要位于RA患者的滑膜中。NLR及PLR作為炎癥反應(yīng)的新型指標(biāo)，相比傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)，在運(yùn)動(dòng)或脫水等生理?xiàng)l件下影響較小。景麗玲等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)，NLR水平在強(qiáng)直性脊柱炎患者中異常升高，通過(guò)ROC曲線分析其具有診斷價(jià)值。PLR對(duì)于機(jī)體炎癥反應(yīng)比較敏感，可用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷指標(biāo)〔20〕。在RA疾病進(jìn)展中，血小板、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞中的某一個(gè)或兩個(gè)指標(biāo)水平會(huì)升高，而另外的指標(biāo)保持正常水平，因此單獨(dú)的指標(biāo)用于檢測(cè)患者的病情意義不大。

本研究結(jié)果表明，CRP、NLR及PLR均參與RA的發(fā)生，且與疾病的進(jìn)展有關(guān)，隨著老年RA患者病情加重，CRP、NLR及PLR水平升高，可以用來(lái)反映病情嚴(yán)重程度。ROC曲線顯示，CRP、NLR及PLR三者聯(lián)合診斷價(jià)值高于單項(xiàng)診斷，更利于RA的早期診斷。在調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥時(shí)，CRP對(duì)炎癥反應(yīng)的敏感度較高，特異度相對(duì)較差；而血小板、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞在病情穩(wěn)定時(shí)，三者處于平衡穩(wěn)定狀態(tài)，導(dǎo)致NLR和PLR靈敏度不高，CRP、NLR及PLR三者聯(lián)合診斷，可以彌補(bǔ)不足，提高RA的診斷價(jià)值。隨著患者療效提升，機(jī)體炎癥反應(yīng)減弱，免疫系統(tǒng)功能逐漸完善，與之相關(guān)的指標(biāo)CRP、NLR及PLR水平不斷降低，說(shuō)明這3個(gè)指標(biāo)能用于RA的預(yù)后評(píng)估。

綜上，CRP、NLR及PLR水平與RA疾病的發(fā)生有關(guān)，三者均可用于RA的早期診斷，且聯(lián)合診斷價(jià)值更高；另外，三者可用于RA的病情評(píng)估和預(yù)后判斷。