1994 年 Foley 等

首次應(yīng)用可擴張通道在顯微內(nèi)鏡下行椎間盤摘除術(shù)，2002 年他們在顯微內(nèi)鏡椎間盤摘除術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)，對 12 例實施了可擴張通道下腰椎椎體間融合術(shù)

，在隨后的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，其技術(shù)可有效解除神經(jīng)壓迫，減少術(shù)中出血量，縮短住院時間，相對于開放腰椎椎體間融合術(shù)有潛在優(yōu)勢

。目前，大量的對照性研究已證實，對 Ⅱ 度及以下的退變性腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、峽部裂、盤源性腰痛和醫(yī)源性損傷所致椎體間不穩(wěn)的患者，實施可擴張通道下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù) ( minimally invasive transformational lumbar interbody fusion，MIS-TLIF )，能獲得與開放手術(shù)相似的臨床效果和融合率

。全內(nèi)鏡下腰椎椎體間融合術(shù) ( full endoscopic lumbar interbody fusion，F(xiàn)E-LIF ) 是另外一種微創(chuàng)的腰椎椎體間融合技術(shù)，最早由 Leu 等

在 1996 年報道。FE-LIF 視野清晰，可確保神經(jīng)充分減壓，徹底止血，相對可擴張通道下的微創(chuàng)腰椎椎體間融合術(shù)，可以避免擴張器對椎旁肌肉的擠壓，減少腰椎后外側(cè)結(jié)構(gòu)的破壞，理論上更微創(chuàng)。但 2013 年 Jacquot等

對 57 例患者實施了經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎椎體間融合術(shù)，總并發(fā)癥發(fā)生率高達 36%，考慮到如此高的并發(fā)癥發(fā)生率，如無確定性技術(shù)改進，Jacquot 不推薦此技術(shù)。隨著 Yeung

、Hoogland 等

和 Ruetten等

對脊椎內(nèi)鏡設(shè)備的改進，已有大量研究進行了經(jīng)椎間孔入路或椎板間隙入路 FE-LIF，并獲得了有效的神經(jīng)減壓和相對較高的椎體間融合率

，但是臨床上缺乏 FE-LIF 與可擴張通道下 MIS-TLIF的前瞻性對照研究。為了進一步研究 FE-LIF 的安全性和有效性，筆者開展了 FE-LIF 與可擴張通道下MIS-TLIF 的前瞻性對照研究。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 伴有或不伴有腰椎間盤突出、腰椎管狹窄的腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定者；( 2 ) Ⅰ 度或 Ⅱ 度退行性或峽部裂型腰椎滑脫癥者；( 3 ) 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥者；( 4 ) 椎間盤纖維環(huán)撕裂、Schmorl 結(jié)節(jié)或椎體終板炎等導(dǎo)致的盤源性腰痛者；( 5 ) 腰椎椎弓峽部裂者；( 6 ) 腰椎手術(shù)破壞穩(wěn)定結(jié)構(gòu)可能導(dǎo)致術(shù)后腰椎不穩(wěn)的醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)定者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) Ⅲ 度及以上退變性或峽部裂型腰椎滑脫癥者；( 2 ) 手術(shù)區(qū)域皮膚或深部組織感染者；( 3 ) 凝血功能障礙，經(jīng)糾正后仍未達到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者；( 4 ) 心肺功能不足，無法耐受全身麻醉者；( 5 ) 未取得患者及家屬知情同意。

二、一般資料

2018 年 8 月至 2020 年 8 月，我科收治 100 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的單節(jié)段腰椎退變性疾病患者。非隨機化采用 FE-LIF ( FE-LIF 組，

= 50 ) 或 MIS-TLIF( MIS-TLIF 組，

= 50 例 ) 治療。共 70 例 ( FE-LIF組 32 例，MIS-TLIF 組 38 例 ) 獲得完整隨訪資料( 表 1 )，兩組患者在性別、年齡、病變節(jié)段分布、術(shù)前融合原因以及術(shù)前神經(jīng)致壓因素等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (

＞ 0.05 )。本研究獲得解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心倫理委員會批準(zhǔn)及授權(quán)。贊成對手術(shù)方法、手術(shù)知情同意書內(nèi)容、手術(shù)機制、預(yù)期療效、潛在風(fēng)險及副損傷等內(nèi)容的描述。

三、手術(shù)器械

FE-LIF 組：手術(shù)使用工作通道為 7.1 mm 的大通道全內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng) Lusta ( Spinendos，德國 )、LiZZ

安全環(huán)鋸系統(tǒng) ( 珠?？岛脶t(yī)療科技公司，中國 ) 及高頻雙極射頻系統(tǒng) ( Elliquence LLC，美國 )。前方可撐開圓柱形融合器 ( LiFus 系統(tǒng)，北京富樂科技有限公司 ) 是一種鈦合金材料制造的椎間融合器，撐開前呈圓柱形 ( 圖 1a )，前方撐開高度后可增加 2.5～3.0 mm ( 圖 1b )，融合器尾端有植骨通道，在融合器完成撐開后可進一步向融合器內(nèi)及周圍打壓植骨 ( 圖 1c )，植骨完成后有尾帽封閉植骨通道口，即使使用人重組骨形態(tài)蛋白 2 ( recombinant human bone morphogenetic protein-2，rh-BMP-2 ) 等生物促成骨材料也可以防止其向后方椎管內(nèi)滲漏( 圖 1d )。FE-LIF 常規(guī)采用自體減壓骨、同種異體骨( 山西奧瑞，中國 ) 及 rh-BMP-2 ( 骨優(yōu)導(dǎo)，杭州九源基因工程有限公司 ) 進行混合植骨。

MIS-TLIF 組：手術(shù)使用可擴張通道系統(tǒng) Pipeline( Depuy，美國 )，融合器采用不可膨脹 PEEK 融合器Capstone ( Medtronic，美國 )。

旅游管理專業(yè)是在了解旅游業(yè)態(tài)及基本知識的基礎(chǔ)上，通過學(xué)習(xí)各種管理知識，以便在旅行社、景區(qū)、酒店、會展等行業(yè)的經(jīng)營管理中進行應(yīng)用的一門實踐性非常強的專業(yè)。這要求學(xué)生在大學(xué)期間必須具備相關(guān)的理論知識與實踐技能，熟悉企業(yè)內(nèi)部經(jīng)營、管理與服務(wù)，能夠在畢業(yè)之后迅速融入到企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營中去。

大跨度鋼結(jié)構(gòu)玻璃采光頂施工技術(shù)應(yīng)用于本工程，1#～4#樓與6#樓之間為商業(yè)步行街，商業(yè)步行街全部為鋼結(jié)構(gòu)玻璃采光頂，玻璃采光頂有橢圓型和圓弧型兩種組成，投影面積約為1500m2。該玻璃頂短跨為18m、24m，距地面高度為20m。采用此施工技術(shù)玻璃采光頂造型美觀、施工進度快、周期短、現(xiàn)場焊接量減少近一半；可以減少施工現(xiàn)場階段對構(gòu)件的測控工作，減少對焊縫的檢測量，在加工廠焊接，可提高焊接質(zhì)量及精度，是值得推廣的一項施工技術(shù)。本鋼結(jié)構(gòu)玻璃采光頂：整體材料采用矩形管，架體安裝采用分條分塊吊裝的方式。

四、手術(shù)方法

3. 術(shù)后第 2 天復(fù)查 X 線片評估內(nèi)植物位置，術(shù)后 3 個月復(fù)查腰椎 MRI 和 ( 或 ) CT 評估脫出物摘除及神經(jīng)減壓的徹底性。術(shù)后 6 個月及 1 年復(fù)查腰椎CT 及二維重建評估腰椎椎體間融合情況。腰椎椎體間融合評估采用 Mannion 等

提出的分級標(biāo)準(zhǔn)：完全融合指骨小梁貫通椎間隙，并與骨性終板再塑型；部分融合指骨小梁從骨性終板向椎間隙延伸，但未貫通椎間隙；不融合指椎間隙未見從骨性終板長入骨小梁。如果術(shù)后 6 個月隨訪時未獲得完全融合結(jié)果，術(shù)后 1 年時需再次復(fù)查 CT。

外墻保溫性能的高低，將會直接影響舊工業(yè)建筑改造后日常運營中的能耗，利用原有厚磚墻的畜熱性能在此基礎(chǔ)上采取修復(fù)、增加保溫層等措施進行外墻的改造設(shè)計。一般情況下，舊工業(yè)建筑的外窗氣密性和保溫性能差，應(yīng)進行節(jié)能計算采取相應(yīng)的改造更換措施，將原單層平板玻璃更換位為中空低輻射節(jié)能玻璃。屋頂保溫性能設(shè)計。采取更新原來保溫層的辦法進行改造設(shè)計。

( 2 ) 經(jīng)椎板間隙入路 FE-LIF：俯臥位全身麻醉下施術(shù)。按 Ruetten 等

介紹的經(jīng)單側(cè)椎板間隙入路雙側(cè)椎管減壓的技術(shù)進行神經(jīng)背側(cè)減壓。同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)需大部分切除，僅保留上關(guān)節(jié)突外側(cè)壁以保護出口神經(jīng)根。將內(nèi)鏡工作鞘轉(zhuǎn)移至椎間孔，在上關(guān)節(jié)突外側(cè)壁和走行神經(jīng)根之間，旋轉(zhuǎn)工作鞘，以舌狀葉保護走行神經(jīng)根，將椎間孔內(nèi)的后纖維環(huán)隔離，以鏡下纖維環(huán)切開刀切開纖維環(huán)，摘除椎間盤內(nèi)髓核組織；透視下使用終板鉸刀及終板刮刀初步處理相鄰椎體軟骨終板；使用內(nèi)鏡下終板鉸刀及終板刮刀精細化處理植骨床，獲得高質(zhì)量的植骨床。先向椎間隙打壓植骨，植骨材料包括手術(shù)部位減壓骨、同種異體骨及 rh-BMP-2；然后將 LiFus融合器經(jīng)工作通道置入椎間隙，X 線透視證實位置合適后進行融合器撐開；經(jīng)融合器植骨通道向融合器內(nèi)打壓植骨；植骨完畢后以螺母封閉植骨通道，防止植骨材料滲漏入后方椎管。全內(nèi)鏡下探查融合器與上下終板的位置關(guān)系及貼合程度；探查融合器尾部與走行神經(jīng)根之間的位置關(guān)系，確保走行神經(jīng)根無任何壓迫。最后導(dǎo)絲引導(dǎo)下植入雙側(cè)經(jīng)皮腰椎弓根螺釘系統(tǒng)輔助固定。

雙端預(yù)制光纜指光纜的兩端均采用預(yù)制接口，現(xiàn)場施工免熔接，可實現(xiàn)光纜連接“即插即用”，但由于雙端預(yù)制光纜長度現(xiàn)場無法調(diào)節(jié)，因此對于光纜長度的精確度要求很高。對于雙端均不具備良好熔接環(huán)境的預(yù)制光纜，建議采用雙端預(yù)制光纜。

2. 經(jīng) Wiltse 肌間隙入路可擴張通道下 MIS-TLIF手術(shù)方法：透視定位責(zé)任節(jié)段，取雙側(cè)旁中央切口，經(jīng)多裂肌和最長肌肌間隙 ( Wiltse 入路 ) 顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及上下方椎弓根螺釘進針點，制備椎弓根螺釘針道，插入導(dǎo)絲，透視證實位置合適。置入可擴張手術(shù)通道，對嚴重椎管狹窄者可以采用單側(cè)開窗雙側(cè)減壓技術(shù)或雙側(cè)開窗減壓技術(shù)進行椎管背側(cè)減壓。切除癥狀側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、顯露 Kambin 三角，切除椎間盤及軟骨終板，制備好植骨床，將手術(shù)部位減壓骨植入椎間隙，并將充填手術(shù)部位減壓骨的不可膨脹 PEEK 融合器植入椎間隙。最后沿導(dǎo)絲植入椎弓根螺釘系統(tǒng)并固定。

五、療效評價

需背側(cè)減壓者，更適合選擇經(jīng)椎板間隙入路進行手術(shù)。經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間隙入路神經(jīng)減壓術(shù)，最早由 Gun 等

報道，但術(shù)后有 11 例 ( 16.7% ) 出現(xiàn)了神經(jīng)根受損癥狀。2004 年 Ruetten 等

發(fā)明了全脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，在全內(nèi)鏡監(jiān)視下經(jīng)椎板間隙入路進行神經(jīng)減壓，提高了手術(shù)安全性。大通道全內(nèi)鏡系統(tǒng)允許使用環(huán)鋸和骨鑿等器械，在保留上關(guān)節(jié)突外側(cè)壁的基礎(chǔ)上切除下椎板和部分關(guān)節(jié)突，擴大椎板間隙，不僅可對椎管背側(cè)和雙側(cè)椎間孔進行減壓，而且經(jīng)此通道可進行 FE

LIF

。目前，F(xiàn)E

LIF 可經(jīng)椎間孔或椎板間隙入路進行。FE

LIF 入路選擇要充分考慮神經(jīng)減壓的需求，對于不需要進行神經(jīng)減壓或者神經(jīng)壓迫主要來自腹側(cè)的患者，可選擇經(jīng)椎間孔入路，對于神經(jīng)壓迫主要來自背側(cè)黃韌帶肥厚及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生者，可選擇經(jīng)椎板間隙入路

。筆者通過術(shù)后復(fù)查兩組患者的腰椎 MRI，發(fā)現(xiàn)所有患者的神經(jīng)致壓物全部清除，術(shù)后所有患者腿部及腰部疼痛較術(shù)前明顯緩解，雙下肢的肌力和感覺明顯好轉(zhuǎn)，ODI 評分明顯改善，全內(nèi)鏡下神經(jīng)減壓可達到與可擴張通道下神經(jīng)加壓相似的效果。根據(jù)MacNab 標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)E

LIF 組優(yōu)良率 96.8%，MIS

TLIF 組優(yōu)良率 97.4%，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有研究選擇經(jīng)椎板間隙入路進行神經(jīng)減壓，經(jīng)椎間孔入路進行椎體間融合，也取得了良好的臨床效果

。但是，通過現(xiàn)有的技術(shù)完全可以經(jīng)單一入路完成腰椎椎體間融合術(shù)，避免不必要的損傷。

2. 隨訪患者術(shù)后 1 周、3 個月、6 個月、1 年時的腰痛及腿痛的疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )，100 分制；隨訪患者術(shù)后 3 個月、6 個月、1 年時的腰椎 Oswestry 功能障礙指數(shù)( oswestry disability index，ODI )。術(shù)后 1 年采用MacNab 評估患者腰椎功能恢復(fù)情況，評估神經(jīng)根功能恢復(fù)情況。

1. FE-LIF 手術(shù)方法：根據(jù)神經(jīng)受壓部位，選擇不同手術(shù)入路。對于不需要進行神經(jīng)減壓或者神經(jīng)壓迫主要來自腹側(cè)的病例，選擇經(jīng)椎間孔入路手術(shù)；對于神經(jīng)壓迫主要來自關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)背側(cè)增生及肥厚黃韌帶者，選擇經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)

。

( 1 ) 經(jīng)椎間孔入路 FE-LIF：俯臥位全身麻醉下施術(shù)。按 Yeung

和 Hoogland 等

的方法定位經(jīng)椎間孔入路手術(shù)切口；按 Li 等

的方法使用安全環(huán)鋸系統(tǒng)在透視監(jiān)視下切除上關(guān)節(jié)突，全內(nèi)鏡下充分暴露 Kambin 三角，旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡工作鞘，保護出口神經(jīng)根。全內(nèi)鏡下切除椎間盤內(nèi)髓核、軟骨終板，準(zhǔn)備好植骨床，椎間隙打壓植骨，植入 LiFus 融合器并撐開，經(jīng)融合器植骨通道繼續(xù)打壓植骨，用尾帽封閉植骨通道。下壓內(nèi)鏡工作鞘，全內(nèi)鏡下切除硬膜囊及神經(jīng)根腹側(cè)致壓物。最后導(dǎo)絲引導(dǎo)下植入雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)輔助固定。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

他望著眼前的巨石，心里一陣發(fā)毛，又忍不住將耳朵附到其上，細細分辨那個響聲。于是，他更清楚地聽到了那個聲音。它像是有什么尖利的金屬，在堅硬的巖石上敲打刮劃，頻率忽急忽緩，不知節(jié)奏，偶爾會有石塊碎裂的聲音傳出，應(yīng)是有著極大的力量。

結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，無術(shù)中更改手術(shù)方式發(fā)生。術(shù)中無硬膜撕裂、神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無感染、腦脊液漏、神經(jīng)根功能損傷加重等并發(fā)癥發(fā)生。FE-LIF 組術(shù)中總手術(shù)時間、減壓、固定及融合等關(guān)鍵步驟耗費時間均明顯長于 MIS-TLIF 組；FE-LIF 組射線暴露量明顯高于 MIS-TLIF 組；但FE-LIF 組術(shù)中出血量明顯少于 MIS-TLIF 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (

＜ 0.05 ) ( 表 2 )。兩組患者術(shù)后腰痛 VAS 評分、腿痛 VAS 評分及 ODI 評分較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (

＜ 0.01 ) ( 表 3 )；術(shù)后 1 年隨訪時，兩組患者受累神經(jīng)根支配區(qū)感覺較術(shù)前明顯恢復(fù) (

＜ 0.05 )；但腱反射功能無明顯恢復(fù) (

＞ 0.05 ) ( 表 4 )。術(shù)后 1 年隨訪 MacNab 評估結(jié)果，兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (

＞ 0.05 ) ( 表 5 )，F(xiàn)E-LIF 組中有 1 例椎間盤突出癥術(shù)后出現(xiàn)受累神經(jīng)根神經(jīng)病理性疼痛殘留，經(jīng)藥物治療仍不能滿意緩解，評定為可；MIS-TLIF 組中 1 例盤源性腰痛術(shù)后疼痛緩解不滿意，評定為可。所有患者術(shù)后 3 個月復(fù)查腰椎 MRI 均顯示神經(jīng)減壓充分。按照 Mannion的腰椎體間融合標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后 6 個月及 1 年隨訪 CT，椎體間融合結(jié)果顯示，F(xiàn)E-LIF 組椎體間融合率明顯優(yōu)于 MIS-TLIF 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (

＜ 0.01 )( 表 6 )。典型病例見圖 2～3。

討 論

1972 年 Kambin 等

提出了安全三角的概念，即由下位椎體的上緣、硬膜囊或行走神經(jīng)根的外緣和出口神經(jīng)根內(nèi)緣組成的三角形區(qū)域，是手術(shù)操作相對安全的區(qū)域，也是經(jīng)皮或全內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔入路神經(jīng)減壓、椎體融合的通道。但是，腰椎退變引起的椎間盤塌陷、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍的骨性增生可致椎間孔狹窄，縮小了 Kambin 三角的可利用空間，直接經(jīng) Kambin 三角進行神經(jīng)減壓和椎體融合，造成神經(jīng)損傷的風(fēng)險較高

。為了充分暴露 Kambin 三角，提高手術(shù)安全性，Hoogland 等

發(fā)明了環(huán)鋸系統(tǒng)，在透視下通過切除上關(guān)節(jié)突擴大操作空間。但Lewandrowski 等

按照 Hoogland 椎間孔成形的方法對 48 例實施了 FE-LIF，結(jié)果 29 例 ( 60.4% ) 出現(xiàn)了一過性的神經(jīng)根刺激癥狀；另外 Morgenstern 等

采用同樣的椎間孔成形方法對 51 例實施了全內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)，12 例 ( 22% ) 發(fā)生了暫時性感覺障礙。除了神經(jīng)減壓和椎體間融合過程中可能造成神經(jīng)損傷外，椎間孔成形過程也可能致神經(jīng)根損傷。為了降低椎間孔成形時神經(jīng)根損傷的風(fēng)險，筆者自主設(shè)計了安全環(huán)鋸系統(tǒng)，通過一個遠端鴨嘴狀的保護套筒將成形部位和神經(jīng)根隔離開，X 線透視下可安全地切除上關(guān)節(jié)突，降低了神經(jīng)根損傷的風(fēng)險

。另外，大通道的全脊椎內(nèi)鏡系統(tǒng)可實現(xiàn)全程可視化的椎間孔擴大成形、神經(jīng)減壓和椎體間融合操作，有效地降低了神經(jīng)根損傷的風(fēng)險

。

采用 SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行收集、整理及統(tǒng)計學(xué)分析。術(shù)前不同手術(shù)組患者一般資料比較采用

檢驗 ( 定性資料 ) 和獨立樣本

檢驗 ( 定量資料 )。各手術(shù)組術(shù)前及術(shù)后不同時間點的腰痛 VAS評分、腿痛 VAS 評分及 ODI 評分采用單因素方差分析 ( ANOVA )，不同時間點之間的分析采用 LSD 檢驗；術(shù)前及術(shù)后 1 年時神經(jīng)根功能的相關(guān)定性指標(biāo)對比采用

檢驗。組間術(shù)中定量資料對比采用

檢驗；組間不同時間點腰痛 VAS 評分、腿痛 VAS 評分及 ODI 評分比較采用

檢驗；組間術(shù)后椎體間融合情況及 MacNab 比較采用 Wilcoxon 等級資料比較。

＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

全內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路可進行椎間孔外、椎間孔及椎管內(nèi)的絕大多數(shù)腰椎間盤突出的摘除和椎間孔及側(cè)隱窩狹窄等部位的減壓，對于 L

～S

節(jié)段椎間盤突出以及各腰椎節(jié)段嚴重的中央椎管狹窄癥

1. 記錄兩組患者術(shù)中射線暴露量、出血量、手術(shù)總時間及不同手術(shù)操作步驟耗費時間等指標(biāo)。

雖然，有研究曾進行了多節(jié)段可擴張通道下的MIS

TLIF

，但大多數(shù)可擴張通道下 MIS

TLIF 的研究將多節(jié)段、椎體滑脫 Ⅲ 度及以上和腰椎后凸或側(cè)彎畸形的患者排除在外

。FE

LIF 的適應(yīng)證與可擴張通道下腰椎椎體間融合的適應(yīng)證相似。在開展該技術(shù)早期，為了確?；颊叩陌踩瑧?yīng)選擇單節(jié)段腰椎病變患者，隨著技術(shù)經(jīng)驗的積累，可進行較為復(fù)雜的腰椎椎體間融合術(shù)。

目前，有關(guān) FE

LIF 的椎體間融合率結(jié)果報道不一，融合率在 56.9%～100% 之間，這些研究在評估腰椎椎體間融合情況時，選擇了不同時間點和不同的方法，這是造成結(jié)果差異的主要因素

。大多數(shù)研究在術(shù)后 6 個月或 1 年時通過動態(tài)的腰椎 X 線檢查間接地觀察腰椎椎體間融合情況，未提供椎體間融合的直接證據(jù)。Mannion等

通過 CT 平掃觀察椎體間融合情況，相對動態(tài)的 X 線檢查更為可靠。本研究使用 Mannion 等提出的腰椎椎體間融合分級標(biāo)準(zhǔn)，通過術(shù)后 6 個月、1 年時對患者進行 CT 隨訪發(fā)現(xiàn)：在術(shù)后 6 個月時，F(xiàn)E

LIF 組獲得 100% 椎體間融合，完全融合率43.8%，MIS

TLIF 組獲得 89.5% 椎體間融合，完全融合率 36.8%，有 4 例未融合；在術(shù)后 1 年時，F(xiàn)E

LIF組均獲得完全融合，MIS

TLIF 組有 30 例 ( 78.9% )獲得椎體間完全融合，其中有 8 例 ( 21.1% ) 獲得部分融合，F(xiàn)E

LIF 組椎體間融合率明顯優(yōu)于 MIS

TLIF組。影響椎體間融合率的因素很多，本研究中 FE

LIF組椎體間融合效率較高，可能與以下原因有關(guān)。首先在 FE

LIF 術(shù)中使用了 rh

BMP

2，術(shù)中將 rh

BMP

2和自體減壓骨、同種異體骨混合后，打壓植入椎體間前半部分，在植入前方可撐開的圓柱形融合器后，進一步向融合器內(nèi)部通道進行植骨。BMP 作為自體骨的替代植骨材料，能誘導(dǎo)間充質(zhì)細胞轉(zhuǎn)位為成骨細胞，促進骨的生長，已廣泛應(yīng)用于開放和微創(chuàng)的腰椎椎體間融合術(shù)。大多數(shù)研究將 BMP 和同種異體骨或人工骨混合后，進行椎體間充分的打壓植骨，術(shù)后 1 年腰椎椎體間可獲得 99.5%～100% 融合

。有研究發(fā)現(xiàn)，在使用了 BMP 的側(cè)后路微創(chuàng)腰椎椎體間融合的患者中，有部分出現(xiàn)了神經(jīng)炎和異位骨化

。為了預(yù)防 BMP 相關(guān)的并發(fā)癥，建議在植骨時盡量將其植入到椎間隙前半部分，后方使用凝膠海綿或融合器進行阻隔，防止 BMP 向椎管和椎間孔周圍滲漏。有研究將自體髂骨作為植骨材料進行 FE

LIF，雖然提高了椎體間融合率，但造成了取骨部位新的創(chuàng)傷

。其次，充分的植骨床準(zhǔn)備可為椎體間融合提供有利條件。大通道的全內(nèi)鏡系統(tǒng)，允許使用終板鉸刀及終板刮刀，可在全內(nèi)鏡下或全內(nèi)鏡監(jiān)視下進行椎板處理，直至觀察到漏出滲血骨面，同時應(yīng)避免終板過度處理，防止融合器下沉

。最后，本研究中 FE

LIF 使用了可膨脹的融合器，這是可能造成兩者在融合率方面差異的另一個原因。目前，雖然沒有研究證實可膨脹椎體間融合器相對不可膨脹融合器在提高融合率方面有優(yōu)勢

，但可擴張的融合器具有“小體積植入，大體積撐開”的特性，可降低融合器植入過程可能造成的神經(jīng)損傷風(fēng)險，撐開后可進一步加強椎體間穩(wěn)定性

。本研究使用的鈦合金前端可撐開圓柱形融合器，植入后前端可撐開 2.5～3.0 mm，與上下終板緊密接觸，提供即時支撐作用，另外，圓柱體外形與內(nèi)鏡通道相契合，能直接經(jīng)內(nèi)鏡通道植入，可完全避免植入過程可能造成的神經(jīng)損傷。為了增加椎體間穩(wěn)定性，提高椎體間融合率，在兩組患者中均聯(lián)合使用了雙側(cè)椎弓根螺釘系統(tǒng)。經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)專門為可擴張通道下的腰椎椎體間融合設(shè)計，可經(jīng)皮植入，符合腰椎微創(chuàng)理念，已經(jīng)成為腰椎微創(chuàng)融合手術(shù)最受歡迎的輔助固定方法。雖然有研究采用關(guān)節(jié)突螺釘或棘突間融合器進行輔助固定，但兩者的適應(yīng)證有限

，另外有部分研究未采用輔助固定，發(fā)現(xiàn)腰椎椎體間融合率較低，融合器發(fā)生移位的風(fēng)險較高

。

全內(nèi)鏡和可擴張通道下腰椎椎體間融合，最常見的并發(fā)癥有神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、融合器下沉、移位和傷口感染等，在本研究中，兩組患者均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。有對照性研究發(fā)現(xiàn)，相比可擴張通道下腰椎椎體間融合術(shù)，F(xiàn)E

LIF 并沒有增加上述并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險

。本研究發(fā)現(xiàn)，與可擴張通道下 MIS

TLIF 相比 FE

LIF 術(shù)中出血量更少，但是，F(xiàn)E

LIF 組術(shù)中總的手術(shù)時間和減壓、固定及融合等關(guān)鍵步驟耗費時間均明顯長于 MIS

TLIF 組，同時放射量較大，這是 FE

LIF 的不足之處。雖然全脊椎內(nèi)鏡系統(tǒng)較初期已獲得了很大的改進，但相對開放或可擴張通達下的神經(jīng)減壓、終板處理和融合過程所使用的器械微型低效，這是造成 FE

LIF 耗時較多的主要原因。另外，全內(nèi)鏡腰椎椎體間融合的學(xué)習(xí)曲線較長，這是造成兩者手術(shù)耗時差異的另一個原因。隨著大通道脊椎內(nèi)鏡的使用，盡管已實現(xiàn)椎間孔成形和神經(jīng)減壓、終板處理的內(nèi)鏡下操作，但還是無法避免術(shù)中使用 X 線透視進行切口定位和檢查融合器與椎弓根螺釘植入的位置。

2)大力推行“項目驅(qū)動、案例教學(xué)、1+2+3課程改革”等教學(xué)模式，實施“1+2+3”校企深度融合課程改革，即在專業(yè)課程中遴選8-10門課程，每一門課程至少兩位教師(在校教師和企業(yè)資深工程師)協(xié)作完成教學(xué)，至少有三種以上的考核方式(項目答辯、小組討論、期中測試、期末測試、實驗考核等)完成課程考核。

本研究屬于前瞻性的非隨機對照研究，通過短期的隨訪研究發(fā)現(xiàn) FE

LIF 可獲得可擴張通道下MIS

TLIF 相似的臨床效果，而且在融合效率上，前者要優(yōu)于后者，但本研究隨訪時間較短，最短時間為1 年，遠期臨床效果需要更長時間的隨訪研究。

FE

LIF 是安全、有效的微創(chuàng)融合技術(shù)，臨床療效等同于 MIS

TLIF，但手術(shù)時間延長、射線暴露量增多。rh

BMP

2 的使用可以明顯提高椎體間融合率、縮短椎體間融合時間。

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